2026年患者出院随访指导

2026年患者出院随访指导为规范各级各类医疗机构出院患者随访服务管理，健全延续性医疗服务体系，落实分级诊疗与医防融合要求，结合2026年医疗卫生服务能力建设标准与智慧医疗技术应用水平，现就出院患者随访工作制定如下指导规范。一、随访工作核心目标与适用范围（一）核心目标1.构建“三级医院-二级医院-基层医疗卫生机构”联动的延续性医疗服务网络，实现出院患者随访全流程闭环管理，打通住院医疗与居家健康管理的衔接断点。2.降低出院患者非计划再入院率，2026年三级公立医院出院患者30天非计划再入院率控制在7.5%以内，二级公立医院控制在8.5%以内，基层医疗机构辖区内慢病出院患者年再入院率较上一年下降3%以上。3.提升患者就医体验与健康素养，出院患者随访服务满意度达到95%以上，慢病患者疾病知识知晓率达到85%以上，术后患者功能锻炼依从性达到80%以上。4.整合全周期医疗服务数据，为医疗质量持续改进、临床路径优化、卫生政策制定提供真实世界数据支撑。（二）适用范围本指导适用于全国各级各类公立医院、社会办医疗机构、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）的出院患者随访工作。重点覆盖手术患者、慢性疾病患者、肿瘤患者、妇幼患者、老年失能失智患者、急诊重症出院患者六大类人群。鼓励有条件的医疗机构将所有出院患者纳入随访管理范围，实现出院患者随访全覆盖。二、随访分级分类标准（一）随访风险分级根据患者出院时的病情严重程度、年龄、基础疾病、自理能力、社会支持情况等维度，采用统一的出院随访风险评估量表（含10项评估指标，总分100分）进行分级，分级结果作为制定随访计划的核心依据：1.高风险患者（得分≥60分）：年龄≥80岁或年龄＜1岁；共病≥3种；术后存在并发症或手术分级为四级；存在中重度营养不良、跌倒高风险、压疮高风险；失能或半失能；独居、无固定陪护；肿瘤晚期或放化疗后Ⅲ度以上骨髓抑制；急诊重症出院患者。2.中风险患者（得分30-59分）：年龄65-79岁或1-14岁；共病1-2种；手术分级为二、三级；存在轻度营养不良、跌倒风险；病情不稳定的慢病患者；产后42天内孕产妇。3.低风险患者（得分＜30分）：年龄15-64岁；无基础疾病或基础疾病控制稳定；手术分级为一级或择期微创手术；病情稳定的慢病患者；自理能力完好、社会支持充足。（二）随访层级与责任主体建立四级随访体系，明确各级医疗机构责任边界，实现分级诊疗框架下的随访服务无缝衔接：1.一级随访（出院后72小时内）：首次随访，由患者出院所在医疗机构的专职随访人员或主管医师/责任护士负责，高风险患者需由主管医师亲自完成首次随访。重点评估患者出院后整体状态、用药依从性、伤口/症状变化，复核复查时间与注意事项知晓情况，同步将随访信息推送至患者居住地基层医疗卫生机构。2.二级随访（出院后7-14天）：由出院医疗机构专科团队或医联体内对接的二级医疗机构负责，重点评估疾病恢复情况、治疗方案执行情况，调整康复计划，解答患者疑问，排查早期并发症风险。3.三级随访（出院后1-3个月）：高风险及专科需求较高的患者由出院医疗机构负责，中低风险患者由基层医疗卫生机构负责，重点评估疾病转归、康复效果，安排专项复查，开展针对性健康指导。4.四级随访（出院3个月后，长期管理）：主要针对慢性疾病、肿瘤康复、失能失智等需要长期健康管理的患者，由基层医疗卫生机构负责纳入基本公共卫生服务或家庭医生签约服务管理，出院医疗机构提供专科技术指导与定期巡诊支持。（三）分类随访核心方向1.手术类患者：以术后并发症防控、伤口护理、功能锻炼、康复指导为核心，覆盖术前合并症管理、术后用药指导、复查提醒、心理疏导等内容，针对骨科、普外科、心胸外科、神经外科等手术量大的专科制定专项随访路径。2.慢性疾病患者：以疾病控制、用药依从性提升、生活方式干预、并发症筛查为核心，对接国家基本公共卫生服务慢病管理要求，2026年基层医疗卫生机构辖区内出院慢病患者规范管理率达到72%以上。3.肿瘤患者：以治疗方案落实、不良反应管理、营养支持、心理疏导、复发监测为核心，放化疗患者每周随访1次，术后康复患者每2周随访1次，晚期姑息治疗患者每周随访不少于1次，建立全周期肿瘤随访档案。4.妇幼患者：产后随访以产妇康复、母乳喂养指导、产后抑郁筛查、新生儿生长发育评估为核心；妇科/儿科术后随访以伤口护理、生长发育监测、并发症防控、生长发育干预为核心。5.老年失能失智患者：以共病管理、用药安全、照护指导、康复训练、风险防范为核心，对接长期护理保险服务内容，提供上门随访与居家医疗支持，降低老年患者跌倒、压疮等不良事件发生率。6.急诊重症出院患者：以原发病监测、器官功能评估、康复指导、基础疾病管控为核心，出院后1个月内每周随访1次，病情稳定后转为常规随访，预防重症复发。三、随访实施路径与技术规范（一）出院前随访准备1.预建档与风险评估：患者出院前24小时，由主管医师与责任护士共同完成出院随访风险评估，制定个性化随访计划，明确随访层级、责任主体、随访方式、随访内容与时间节点。所有随访信息同步录入区域全民健康信息平台，自动生成随访电子档案，对接住院电子病历、门诊病历、公共卫生服务档案，实现数据互联互通。2026年三级公立医院电子病历应用水平五级以上占比达到60%，区域全民健康信息平台互联互通四级甲等以上地市占比达到80%，确保随访数据跨机构、跨区域实时共享。2.知情告知：出院前由责任护士向患者及家属告知随访目的、内容、方式、频率、费用标准（如有）与隐私保护措施，签署《出院随访知情同意书》（电子或纸质），确认患者联系方式、紧急联系人、居住地址、对接的基层医疗机构信息，了解患者随访偏好（如电话、视频、上门、小程序自助填报等）。患者明确拒绝随访的，需记录在案并由患者或家属签字确认，书面告知其如有不适及时就诊的注意事项。3.出院指导：出院前1天完成个性化出院指导，包括用药方案、饮食指导、运动指导、伤口护理、症状识别、应急处理方式、复查时间与地点等内容，发放纸质或电子出院指导手册，采用口头讲解+操作演示+考核反馈的模式，确保患者及家属掌握核心要点，考核合格率达到90%以上方可办理出院。（二）随访方式与操作规范1.AI智能随访：适用于低风险患者的常规随访、健康提醒、满意度调查等场景，采用医疗领域垂直大模型驱动，支持普通话与20种以上主要方言识别，语音识别准确率达到95%以上，语义理解准确率达到92%以上。AI随访需预设标准化随访话术与异常识别阈值，随访过程中自动识别患者异常表述，触发预警后10分钟内推送至人工随访人员处置。AI随访完成后需自动生成随访记录，由人工按不低于10%的比例复核，复核合格率需达到95%以上，不合格记录需重新开展人工随访。严禁用AI随访替代高风险患者的人工随访。2.电话/视频随访：适用于中高风险患者的常规随访、异常情况初步评估等场景，由经过专项培训的专科护士、医师或公卫人员完成。电话随访每次时长不少于8分钟，视频随访每次时长不少于12分钟，需按随访清单逐项完成评估，不得遗漏核心内容。视频随访可用于远程查体指导，如指导患者或家属测量血压、血糖、观察伤口情况、展示患肢活动度等，采集的影像资料需同步存入随访电子档案。随访过程中需注意保护患者隐私，视频随访前需确认患者所处环境适宜。3.上门随访：适用于失能失智、行动不便、高龄独居、新生儿等无法到院或线上随访的高风险患者，由基层医疗卫生机构家庭医生团队（全科医师、护士、公卫人员）负责，必要时由医联体上级医院专科医师陪同。上门随访需携带便携诊疗设备（含血氧仪、血压计、血糖仪、十二导联便携心电图机、伤口护理包等），现场完成生命体征测量、查体、伤口护理、用药调整等服务，随访数据实时上传至区域健康信息平台。上门随访前需提前24小时与患者及家属预约，确认时间与需求，随访过程中严格遵守医疗操作规范与感控要求。4.互联网医院在线随访：适用于所有患者的咨询、复诊、续药、检查检验预约等场景，由各医疗机构互联网医院平台提供服务。随访医师需具备相应执业资质，在线接诊响应时间不超过30分钟，可根据患者病情开具线上处方、检查检验申请单，处方经药师审核后流转至定点药店或医疗机构药房，支持药品配送到家、检查检验结果在线查询与解读。2026年二级以上公立医院互联网医院建设覆盖率达到100%，线上随访服务量占总随访服务量的比例不低于40%。（三）随访内容规范不同类型患者随访内容需符合以下核心要求，鼓励医疗机构根据专科特点细化个性化随访清单：1.手术患者随访内容：（1）一级随访（72小时内）：伤口有无渗液、红肿、疼痛（NRS疼痛评分）、发热，患肢肿胀情况（如有），用药依从性（尤其是抗凝药、抗生素、镇痛药物），有无恶心、呕吐、头晕等药物不良反应，饮食、睡眠、大小便情况，出院指导掌握情况，复查时间知晓率。（2）二级随访（7-14天）：伤口愈合情况，疼痛评分变化，功能锻炼执行情况，饮食与营养状况（NRS2002营养筛查评分），用药调整情况，并发症相关症状排查（如骨科术后深静脉血栓、普外科术后肠粘连、神经外科术后脑脊液漏等），解答患者疑问，调整康复计划。（3）三级随访（1-3个月）：疾病恢复情况，功能恢复评估（如关节活动度、肌力、肺功能等），影像学/实验室检查结果解读，后续治疗方案调整，回归社会与工作指导，远期并发症预防。2.慢性疾病患者随访内容：（1）一级随访（72小时内）：用药依从性，有无药物不良反应，近期血压、血糖、血氧等指标监测情况，饮食、运动、吸烟饮酒等生活方式情况，有无新发症状，随访工具使用指导（如血糖仪、血压计、家用制氧机使用）。（2）常规随访：疾病控制情况（如血压、血糖、血脂、肺功能等达标率），用药方案调整，生活方式干预指导，并发症筛查（如糖尿病足、眼底病变、高血压肾损害、慢阻肺急性加重等），心理状态评估，健康知识宣教。3.肿瘤患者随访内容：（1）放化疗后随访：骨髓抑制情况（血常规监测），恶心、呕吐、脱发、手足综合征等不良反应评估，营养状况（PG-SGA营养评估评分），疼痛评分，用药依从性，心理状态，下一次治疗时间提醒，不良反应应对指导。（2）术后康复随访：伤口愈合情况，功能恢复情况，辅助治疗落实情况，肿瘤标志物监测结果，复发相关症状排查，营养与心理支持，复查计划落实。（3）姑息治疗随访：疼痛控制情况，营养支持情况，常见症状（如呼吸困难、压疮、便秘、癌性发热）护理指导，心理疏导，家属照护指导，安宁疗护服务对接。（四）随访记录管理1.所有随访服务需在完成后24小时内完成电子记录录入，记录内容需客观、真实、准确、完整，包括随访时间、随访方式、随访人员、患者一般情况、症状评估、指标监测结果、指导内容、异常情况处置、下次随访时间等核心要素，不得补记、伪造、篡改随访记录。2.随访电子档案实行“一人一档”，与患者住院病历、门诊病历、公共卫生服务档案统一存储于区域全民健康信息平台，授权医疗机构与医务人员按权限查询使用，所有访问操作留痕可追溯。3.随访记录保存期限符合《医疗机构病历管理规定》要求，门诊随访记录保存期限不少于15年，住院相关随访记录保存期限不少于30年，涉及未成年人的随访记录保存至未成年人年满18周岁后不少于10年。四、随访异常情况处置与转诊流程（一）异常情况分级判定根据患者随访中发现的病情严重程度，将异常情况分为三级，明确对应处置权限与响应时效：1.一般异常：患者存在轻微不适，不影响日常生活，无病情加重风险，如轻微头痛、偶尔漏服药物、轻度恶心、伤口轻微红肿无渗液、血糖偶尔轻度升高但无伴随症状等。2.较重异常：患者存在明显症状或指标异常，存在病情加重风险，需及时干预，如伤口红肿渗液伴发热、空腹血糖持续＞10mmol/L、血压＞160/100mmHg伴头痛、肿瘤患者疼痛评分≥4分、产后恶露量增多伴异味、慢阻肺患者咳嗽咳痰加重伴轻度呼吸困难等。3.紧急异常：患者存在危及生命的紧急情况，需立即处置，如胸痛伴大汗、呼吸困难、意识障碍、大咯血、大呕血、大出血、急性脑卒中表现、过敏性休克、哮喘持续状态等。（二）异常情况处置流程1.一般异常处置：由随访人员当场给予健康指导与干预建议，告知注意事项，24小时内完成复访，确认异常情况缓解。如复访后异常未缓解或加重，立即升级为较重异常处置。2.较重异常处置：随访人员需立即将异常情况推送至相应专科医师评估，专科医师需在2小时内反馈处置意见，需门诊就诊的为患者预约优先门诊号源，需上门处置的安排家庭医生团队上门随访，需转诊的对接相应医疗机构。处置完成后48小时内完成复访，确认处置效果。3.紧急异常处置：随访人员需立即指导患者或家属拨打120急救电话，同步将患者病情、住院史、过敏史、用药史等核心信息推送至属地急救中心与定点收治医院急诊科室，协助开通绿色转诊通道，同时联系患者紧急联系人跟进情况。紧急异常处置后72小时内完成复访，跟踪患者转归情况。（三）跨机构转诊衔接1.医联体内转诊：建立医联体内部随访转诊绿色通道，上级医院对基层转诊的随访异常患者优先安排门诊、检查、住院，实行“先诊疗后付费”，检查检验结果互认率达到90%以上，转诊信息实时同步至区域健康信息平台，实现转诊患者信息无缝衔接，减少重复检查。2.跨区域转诊：对于需要跨区域转诊的患者，由转出医疗机构负责对接转入医疗机构，通过区域全民健康信息平台传输患者电子病历与随访档案，确保转入医疗机构及时掌握患者病情，转诊完成后24小时内更新随访档案信息。3.闭环管理：所有异常情况处置与转诊均需纳入随访闭环管理，处置结果、转诊去向、患者转归等信息需及时录入随访电子档案，确保每一例异常情况均有追踪、有反馈、有记录。五、特殊人群随访管理细则（一）老年共病患者1.针对65岁以上、共病≥2种的老年出院患者，实行“双签约”服务，即同时签约家庭医生与专科医师，制定个性化随访方案，明确主诊责任人，避免多重用药与过度医疗。2.随访内容增加多重用药审核、跌倒风险评估（Morse跌倒评估量表）、压疮风险评估（Braden压疮评估量表）、营养评估、认知功能筛查（MMSE简易精神状态检查量表）、社会支持评估等内容，每季度开展1次综合评估，根据评估结果调整随访计划。3.对于不会使用智能设备的老年患者，优先采用人工电话随访或上门随访，不得仅采用AI随访或小程序随访，同时加强与家属、社区志愿者的协作，确保随访措施落实到位。2026年二级以上医院老年医学科设置率达到70%以上，为老年患者随访提供专科支撑。（二）肿瘤姑息治疗患者1.组建由肿瘤专科医师、专科护士、营养师、心理师、社工组成的姑息治疗随访团队，为晚期肿瘤患者提供舒缓疗护随访服务，团队成员需经过安宁疗护专项培训。2.随访频率为每周至少1次，重点内容包括疼痛评估与控制、营养支持、常见症状护理、心理疏导、家属照护指导等，根据患者需求提供上门护理服务（如压疮护理、鼻饲护理、尿管护理、镇痛泵维护等）。3.对接安宁疗护机构与社区卫生服务中心，为符合条件的患者提供居家安宁疗护服务，同时为家属提供哀伤辅导支持，患者去世后随访团队为家属提供不少于3个月的哀伤关怀。（三）新生儿与儿童患者1.新生儿出院后72小时内完成首次上门访视，由基层医疗卫生机构妇幼人员负责，内容包括黄疸监测、体重测量、脐带护理、母乳喂养指导、听力筛查复筛提醒、先天性疾病筛查结果告知等，发现异常及时转诊。2.儿童术后患者随访需兼顾疾病恢复与生长发育评估，随访内容包括伤口愈合情况、功能恢复情况、生长发育指标（身高、体重、头围等）、喂养指导、疫苗接种提醒等，采用适合儿童的沟通方式，提高患儿依从性。3.对于先天性疾病、血液系统疾病、神经发育异常等特殊儿童患者，建立“医院-家庭-学校”联动随访机制，定期开展上门随访与健康指导，保障患儿生长发育与生活质量。（四）产后孕产妇1.产后出院患者实行“产妇+新生儿”双随访模式，出院后3天内完成首次上门访视，出院后7天、14天、28天开展电话或视频随访，产后42天安排到院复查。2.随访内容包括产妇子宫复旧情况、恶露情况、伤口愈合情况、母乳喂养情况、产后抑郁筛查（PHQ-9抑郁筛查量表）、营养指导、避孕指导等，同时评估新生儿生长发育情况、喂养情况、黄疸情况等。3.对于产后抑郁筛查阳性的患者，及时转介至精神心理专科，轻度抑郁患者由随访团队开展每周1次的心理疏导，中重度患者由专科医师制定治疗方案，每2周随访跟踪1次，必要时联系家属共同干预。六、随访质量控制与考核评价（一）质控体系建设1.二级以上医疗机构需设立专职随访管理部门或岗位，三级医院配备不少于5名专职随访管理人员，二级医院配备不少于2名专职随访管理人员，负责全院随访工作的统筹、培训、质控与考核。基层医疗卫生机构配备至少1名专职随访专员，负责辖区内出院患者随访工作的对接与落实。随访专职人员与年出院患者数的比例不低于1:200。2.各级卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构随访工作的监督管理，每季度开展一次专项质控检查，将随访工作纳入公立医院绩效考核、等级医院评审、医联体建设考核的核心指标，考核结果与财政补助、评优评先挂钩。（二）核心考核指标1.随访覆盖率：三级医院出院患者随访覆盖率达到100%，二级医院≥98%，基层医疗卫生机构辖区内出院患者随访承接率≥95%。2.随访及时率：72小时首次随访及时率≥99%，各级随访按计划时间完成率≥97%，上门随访预约成功率≥95%。3.随访有效率：完成规定随访内容的有效随访率≥95%，AI随访人工复核合格率≥95%，随访记录完整率≥98%。4.异常处置率：随访发现的异常情况处置率达到100%，紧急异常响应时间≤10分钟，较重异常响应时间≤2小时，一般异常响应时间≤24小时，异常处置闭环率达到100%。5.效果指标：三级公立医院30天非计划再入院率≤7.5%，二级公立医院≤8.5%，慢病患者规范管理率≥72%，随访服务患者满意度≥95%。（三）质控方式与持续改进1.医疗机构每月开展一次随访自查，采用系统数据自动抓取、电话回访核实、病历抽查等方式，抽查比例不低于当月出院患者数的5%，其中高风险患者抽查比例不低于20%，对抽查发现的问题建立台账，限期整改。2.每季度开展一次随访质量分析会，梳理随访工作中存在的问题，分析30天再入院率、异常发生率、满意度等指标变化原因，制定针对性改进措施，持续优化随访流程与内容。3.鼓励医疗机构开展随访相关循证研究，利用真实世界数据优化不同病种的随访路径与方案，提升随访服务的科学性与有效性，研究成果可作为临床路径调整的依据。七、随访工作保障措施（一）信息系统保障1.依托区域全民健康信息平台建设统一的随访管理系统，对接电子病历系统、互联网医院系