2026年医保知识考试及答案(医保患者权益保障)医保欺诈案例分析

2026年医保知识考试及答案（医保患者权益保障）医保欺诈案例分析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不属于我国基本医保参保人员的法定权益？A.参保知情权B.医疗费用依法报销权C.免费使用所有医保目录内药品权D.医保服务选择权答案：C解析：医保目录内药品需按政策比例报销，并非全部免费，其余三项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局《参保人员医保权益清单》明确的法定权益。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保欺诈行为的主体不包括以下哪类？A.定点医疗机构B.参保人员C.医保经办机构工作人员D.未参与医保服务的普通医药企业销售人员答案：D解析：医保欺诈的主体是参与医保基金使用管理的相关主体，包括定点医药机构、参保人、医保经办机构及其工作人员，未参与医保服务的普通药企销售人员不构成该类行为主体。3.参保人员认为自身医保合法权益受到侵害时，以下哪种维权渠道不符合规定？A.向定点医疗机构医保科投诉B.拨打12393医保服务热线举报C.到当地医保经办机构窗口申诉D.聚众围堵医保部门办公场所答案：D4.定点医疗机构的下列哪项行为属于医保欺诈？A.为参保人员提供合理必要的医疗服务B.虚构就诊记录为未实际就诊的参保人报销医保费用C.按规定公示医保服务价格D.主动告知参保人医保报销政策答案：B5.参保人员将本人医保凭证转借他人就医使用，该行为属于？A.合法使用医保凭证B.违规使用医保凭证，情节严重的构成医保欺诈C.属于个人自由，不受约束D.仅需道德谴责，无需承担法律责任答案：B6.医保行政部门查处医保欺诈案件时，不能采取的措施是？A.询问有关单位和个人B.查阅、复制医疗服务相关资料C.查封扣押涉事场所的所有私人财物D.对可能被转移的资料予以先行登记保存答案：C7.下列哪种情形下，参保人不能申请医保基金先行支付？A.应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付B.应当由公共卫生负担的医疗费用C.工伤以外的第三人侵权造成的医疗费用，第三人无法确定D.符合基本医保支付范围的急诊抢救费用答案：B解析：根据《社会保险法》及医保先行支付相关规定，应当由公共卫生负担的费用不纳入基本医保支付范围，也不能申请先行支付。8.定点零售药店的下列哪项行为属于医保欺诈？A.凭处方为参保人配售医保目录内药品B.串换药品，将保健品按医保药品结算C.为参保人提供医保费用结算清单D.核验参保人员医保凭证答案：B9.参保人对医保经办机构作出的不予报销决定不服的，可以通过什么途径救济？A.只能自认倒霉B.依法申请行政复议或者提起行政诉讼C.直接打砸经办机构窗口D.要求定点医院承担全部费用答案：B10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B11.下列哪项属于医保患者的知情同意权内容？A.有权了解自身医疗费用的医保报销明细B.有权要求医生开具所有医保目录内药品C.有权拒绝支付任何医疗费用D.有权随意查阅其他患者的医保信息答案：A12.以下哪种行为属于“诱导住院”类医保欺诈？A.对符合住院指征的患者办理住院手续B.以免费体检、赠送礼品为诱饵，诱导不符合住院条件的参保人住院C.主动告知参保人住院报销政策D.为参保人提供住院费用明细查询服务答案：B13.医保基金监管中，“冒名住院”指的是？A.参保人本人持有效医保凭证住院治疗B.使用他人医保凭证住院治疗，骗取医保基金C.参保人因紧急情况先住院后补医保手续D.参保人在多家定点医院同时住院答案：B14.下列哪项不属于医保欺诈行为的法律责任？A.退回骗取的医保基金B.罚款C.暂停医保联网结算D.为涉事机构颁发诚信奖牌答案：D15.参保人发现定点医院存在医保欺诈行为，以下哪种做法是正确的？A.事不关己，置之不理B.收集相关证据，向医保行政部门举报C.伙同医院共同骗取医保基金D.直接在网上散布未经核实的谣言答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据我国现行医保政策，基本医保参保人员享有的权益包括？A.参保登记信息查询权B.医保待遇享受权C.医保服务选择权D.医保欺诈参与权答案：ABC解析：参保人享有知情权、待遇权、选择权、监督权等合法权益，参与医保欺诈属于违法行为，不属于权益范畴。2.下列属于定点医疗机构医保欺诈行为的有？A.虚构医疗服务项目B.串换药品、医用耗材C.分解住院、挂床住院D.按规定为参保人结算医疗费用答案：ABC3.参保人员的下列哪些行为可能构成医保欺诈？A.将本人医保凭证借给他人使用骗取医保待遇B.伪造医疗费用票据报销医保费用C.重复享受医保待遇骗取基金支出D.持本人医保凭证到定点药店购买常用药品答案：ABC4.医保行政部门对查实的医保欺诈行为，可以采取的处理措施有？A.责令退回骗取的基本医疗保障基金支出B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务D.对涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任答案：ABCD解析：以上均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的法定处理措施，针对不同情节的欺诈行为可单独或合并适用。5.下列关于医保患者权益保障的说法，正确的有？A.参保人有权监督医保基金的使用情况B.参保人有权查询、核对本人的医保缴费和待遇享受记录C.定点医药机构应当主动向参保人提供费用明细清单D.医保经办机构应当公开医保服务事项、办事流程和咨询电话答案：ABCD解析：以上内容均为国家医保局《参保人员医保权益清单》及《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的权益保障要求。6.以下属于定点零售药店常见医保欺诈行为的有？A.串换药品，将日用品、保健品按医保药品结算B.为非定点药品经营单位代刷医保凭证C.盗刷参保人员医保个人账户资金D.凭处方为参保人配售医保目录内处方药答案：ABC7.参保人维护自身医保合法权益时，应当遵守的规定有？A.如实提供本人身份证明和医保凭证B.不得虚构医疗服务项目骗取医保待遇C.通过合法渠道反映诉求，不得扰乱公共秩序D.可以随意要求医院开具超出病情需要的药品答案：ABC8.下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：以上均为《社会保险法》明确的医保基金不予支付情形，若通过虚构事实骗取报销的，构成医保欺诈。9.医保欺诈行为的危害包括？A.侵蚀医保基金安全，损害全体参保人共同利益B.扰乱正常医疗秩序，过度消耗医疗资源C.破坏社会公平正义D.提升医保基金使用效率答案：ABC10.下列关于医保举报奖励的说法，正确的有？A.公民、法人和其他组织均有权举报医保欺诈行为B.举报线索经查证属实的，举报人可以获得相应奖励C.举报奖励资金由同级财政预算安排D.举报人故意捏造事实诬告陷害他人的，要承担相应法律责任答案：ABCD解析：以上内容均符合《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的相关规定。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以将本人的医保电子凭证借给亲戚使用，只要是用于看病就不违法。答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，转借他人使用骗取医保待遇的属于医保欺诈行为。2.定点医疗机构为了提高科室业绩，可以适当虚构就诊记录为参保人报销医保费用。答案：错误3.参保人有权要求定点医院提供本人医疗费用的明细清单和医保报销情况说明。答案：正确4.医保行政部门工作人员泄露参保人员个人信息的，属于违法行为，要承担相应责任。答案：正确5.只要是医保目录内的药品，医生都必须给参保患者开具。答案：错误解析：医生应当根据患者病情需要合理用药，不得开具与病情无关的药品，更不能为套取医保基金超量开药。6.定点药店可以用医保个人账户资金为参保人结算保健品、化妆品等非药品商品。答案：错误7.参保人伪造出院记录、医疗费用发票等材料骗取医保报销的，构成医保欺诈，情节严重的可能涉嫌诈骗罪。答案：正确8.医保经办机构应当按时足额支付医保待遇，不得无故拖欠。答案：正确9.挂床住院是指患者实际未在院接受治疗，仅办理住院手续骗取医保基金的行为，属于医保欺诈。答案：正确10.参保人对医保待遇有疑问的，只能向所在单位咨询，不能直接联系医保部门。答案：错误四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例背景：2025年10月，某市医保局接到举报，称辖区内某乡镇卫生院以“免费体检、赠送米面油”为诱饵，诱导多名无住院指征的老年参保人办理住院手续，患者每日仅到卫生院签到后即可回家，无需住院治疗。卫生院为这些患者伪造了血常规、心电图等检查记录和输液治疗记录，累计骗取医保基金12万余元。部分参与的老年人表示，自己以为是免费体检，不知道办理的是住院手续，也不清楚医保报销的具体情况。请结合上述案例，回答以下问题：（1）该卫生院的行为是否构成医保欺诈？请说明依据。（4分）（2）该卫生院的行为侵害了参保人员的哪些合法权益？（3分）（3）医保行政部门应当对该卫生院作出哪些处理？（3分）答案：（1）该卫生院的行为构成医保欺诈（1分）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，属于医保欺诈行为。本案中卫生院以免费礼品诱导无住院指征的参保人挂床住院，伪造医疗服务记录骗取医保基金，符合医保欺诈的构成要件（3分）。（2）侵害的参保人权益包括：①知情权：未如实告知参保人办理的是住院手续及医保报销情况，侵犯了参保人的医保服务知情权（1分）；②选择权：以免费礼品诱导参保人接受不必要的住院服务，侵犯了参保人的医保服务选择权（1分）；③个人信息权益：违规使用参保人医保信息虚构医疗记录，损害参保人个人信息安全（1分）。（3）处理措施：①责令退回骗取的医保基金12万余元（1分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（1分）；③责令该卫生院暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究相应责任（1分）。解析：本题核心考点为定点医疗机构医保欺诈的认定、参保人法定权益类型及机构欺诈的法定处理措施，需结合《医疗保障基金使用监督管理条例》具体条款作答，注意区分机构责任与个人责任的不同适用情形。2.案例背景：2026年2月，某区医保局在日常巡查中发现，辖区内某连锁定点药店存在以下行为：一是将货架上的保健品、化妆品、粮油等非医保商品摆放至医保结算区，串换为医保目录内药品为参保人刷个人账户结算；二是多次为周边无医保定点资质的小型便利店代刷医保电子凭证，套现个人账户资金，药店从中收取15%的手续费。经查，该药店累计串换结算、套取医保个人账户资金共计8万余元，涉及参保人员200余人次。请结合上述案例，回答以下问题：（1）该药店的哪些行为属于医保欺诈？请分别说明。（4分）（2）该药店的行为对参保人员的医保权益造成哪些损害？（3分）（3）参保人发现定点药店存在此类行为时，应当如何维护自身权益及公共利益？（3分）答案：（1）两项行为均属于医保欺诈（1分）：①串换服务项目行为：将非医保商品（保健品、化妆品、粮油等）串换为医保目录内药品结算，骗取医保个人账户基金支出，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的欺诈情形（2分）；②代刷套现行为：为非定点机构代刷医保凭证、套取个人账户资金，属于协助他人骗取医保基金支出的欺诈行为（1分）。（2）造成的权益损害：①直接损害参保人个人账户资金安全，导致参保人个人医保账户资金被不当消耗（1分）；②扰乱医保定点服务秩序，降低医保基金使用效率，间接损害全体参保人的共同权益（1分）；③违反医保服务协议约定，侵害参保人公平获得规范医保服务的权利（1分）。（3）维权途径：①妥善保管个人医保凭证（含电子凭证），不随意将医保凭证交由药店工作人员操作，交易时核对结算明细（1分）；②发现串换、套现等违规行为的，可拨打12393医保服务热线或向当地医保行政部门举报，经查证属实的可获得举报奖励（1分）；③若自身个人账户资金被违规刷取的，可要求药店返还，也可向医保部门申请协助追偿（1分）。解析：本题考点为定点零售药店医保欺诈的常见类型、权益损害及维权路径，需注意医保个人账户基金属于基本医疗保险基金的组成部分，套取个人账户资金同样属于医保欺诈行为，需承担相应法律责任。3.案例背景：参保人李某2025年11月因交通事故在外地住院治疗，该事故由肇事方王某承担全部责任，王某已全额支付李某医疗费用共计18万元。李某为骗取医保报销，伪造了医疗费用发票原件、出院记录等材料，隐瞒了事故由第三人负担的事实，向参保地医保经办机构申请基本医保报销，骗取医保基金9.2万元。2026年3月，医保