病案首页填写培训试卷及答案

病案首页填写培训试卷及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填在括号内）1.住院病案首页填写的直接责任人是（）A.科主任B.经治医师C.病案编码员D.护士长2.入院时间的填写标准为患者（）的时间，精确到分钟A.办理入院登记手续B.进入接诊诊室C.实际进入病房D.缴纳住院押金3.患者因“急性阑尾炎伴穿孔”入院行腹腔镜阑尾切除术，术后第3天突发急性前壁心肌梗死，行急诊PCI术，住院后期主要针对心肌梗死进行治疗，出院时主要诊断应选择（）A.急性阑尾炎伴穿孔B.急性前壁心肌梗死C.腹腔镜阑尾切除术后状态D.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.下列关于患者年龄填写的说法，正确的是（）A.年龄按虚岁计算B.新生儿仅需标注“新生儿”，无需填写具体日龄C.不满1周岁的婴儿按月龄填写，精确到天D.1周岁以上患者填写周岁，精确到月5.患者因急性肺炎住院3天，症状明显好转，因家中急事家属要求提前出院，经医师告知风险后患者签字离院，该患者的离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.转院D.其他6.患者因胃恶性肿瘤行胃癌根治术，术后病理提示“胃低分化腺癌，伴3/12枚淋巴结转移”，则病理诊断栏应填写的核心内容是（）A.胃低分化腺癌B.胃恶性肿瘤C.胃腺癌伴淋巴结转移D.胃低分化腺癌伴淋巴结转移7.疾病诊断编码采用的国家标准分类体系是（）A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.临床疾病诊断名称字典D.国家医保药品目录8.患者因车祸外伤由120急救车送入我院急诊，经急诊处置后收入外科病房，入院途径应填写为（）A.门诊入院B.急诊入院C.其他医疗机构转入D.120急救送入9.甲状腺次全切除术的手术切口等级为（）A.I类（清洁切口）B.II类（清洁-污染切口）C.III类（污染切口）D.IV类（感染切口）10.下列疾病情况中，不需要填写在其他诊断栏的是（）A.既往高血压病史，住院期间需调整降压方案B.入院时确诊的2型糖尿病，住院期间继续用药C.术后发生的切口脂肪液化，予换药处理D.5年前患过的急性病毒性肝炎，已治愈，本次住院未涉及相关诊疗11.下列病案首页项目中，属于非必填项的是（）A.患者职业B.联系电话C.电子邮箱D.身份证件号码12.手术时间的填写标准为（）A.患者进入手术室至离开手术室的时间B.手术切皮开始至手术缝合结束的时间C.麻醉开始至麻醉结束的时间D.手术医师上台至下台的时间13.患者因“头痛待查”入院，完善相关检查后仍未明确病因，予以出院，主要诊断应选择（）A.头痛B.颅内病变待查C.神经系统症状D.观察后出院14.患者肺癌术后半年，本次入院行第4周期辅助化疗，主要诊断应选择（）A.肺恶性肿瘤B.肺癌术后C.恶性肿瘤术后化学治疗D.肺恶性肿瘤术后恢复期15.经治医师应在患者出院后（）小时内完成住院病案首页的填写A.8B.12C.24D.4816.下列关于手术操作填写排序的说法，正确的是（）A.按手术实施的时间先后顺序排列B.主要手术在前，其余手术按风险难度从高到低排序C.按手术切口等级从高到低排序D.按主刀医师职称从高到低排序17.患者同时患有以下疾病，本次住院因突发右侧肢体无力入院，确诊为急性脑梗死，应作为主要诊断的是（）A.高血压3级（很高危）B.急性脑梗死C.2型糖尿病D.高脂血症18.新生儿出生体重的填写单位为（）A.千克（kg）B.斤C.克（g）D.两19.住院不足24小时即死亡的患者，病案首页填写要求为（）A.无需填写病案首页，仅需开具死亡证明B.按正常住院流程填写完整病案首页C.仅填写患者基本信息及死亡信息D.仅填写急诊记录即可20.患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石入院，行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术，主要手术应选择（）A.腹腔镜下胆囊切除术B.胆总管探查取石术C.T管引流术D.以上均可二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，请将正确答案的字母填在括号内，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病案首页患者基本信息必填项目的有（）A.身份证件类型B.身份证件号码C.联系电话D.现住址E.电子邮箱2.主要诊断选择的基本原则包括（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.患者主观诉求最强烈的疾病E.医师最先诊断的疾病3.下列情况中，应填写在其他诊断栏的有（）A.住院期间新发的II期压疮，予换药治疗B.既往冠心病史，本次住院因心绞痛发作调整用药C.先天性室间隔缺损，本次行胆囊手术前需评估心功能，未予特殊处理D.3年前患急性胃肠炎，已治愈，本次住院无相关表现E.入院携带的高血压病，住院期间规律服用降压药4.关于手术操作填写要求，下列说法正确的有（）A.本次住院期间实施的所有与诊疗相关的手术及有创操作均应填写B.主要手术操作应与主要诊断相对应C.诊断性有创操作无需填写D.无创性操作无需填写E.多种手术操作按风险、难度、花费从高到低排序5.住院病案首页中“入院途径”的分类包括（）A.门诊入院B.急诊入院C.其他医疗机构转入D.120急救送入E.其他6.下列属于住院病案首页“出院情况”分类的有（）A.治愈B.好转C.未愈D.非医嘱离院E.死亡7.关于病案首页质量管理责任，下列说法正确的有（）A.临床科室主任是本科室首页质量第一责任人B.经治医师是首页填写的直接责任人C.病案编码员负责疾病诊断与手术操作的编码准确性D.病案质控部门负责首页质量的最终审核E.患者有权自行修改首页个人信息8.恶性肿瘤患者住院的主要诊断选择，下列正确的有（）A.因胃癌行根治性切除术，主要诊断为胃恶性肿瘤B.因肺癌术后行辅助化疗，主要诊断为肺恶性肿瘤术后化学治疗C.因肝癌晚期入院行营养支持治疗，主要诊断为肝恶性肿瘤D.因结肠癌术后复发致肠梗阻入院，主要行肠梗阻解除术，主要诊断为肠梗阻E.因乳腺癌入院行靶向治疗，主要诊断为乳腺恶性肿瘤靶向治疗9.下列手术中，属于II类（清洁-污染）切口的有（）A.胃大部切除术B.甲状腺次全切除术C.胆囊切除术D.阑尾穿孔切除术E.子宫下段剖宫产术10.关于新生儿病案首页填写，下列说法正确的有（）A.新生儿年龄按日龄填写B.出生体重为必填项，精确到克C.入院体重为必填项，精确到克D.母亲姓名为必填项E.无有效身份证件的新生儿可填写监护人身份证件号码或标注“无”三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.住院病案首页可由实习医师单独填写，无需上级医师审核。（）2.患者入院时间是指患者完成住院登记、缴纳押金的时间。（）3.主要诊断只能是明确的疾病诊断，不能是症状、体征或异常检查结果。（）4.手术操作的填写顺序应严格按照手术实施的时间先后排列。（）5.患者及家属主动要求提前出院、经医师告知风险后签字离院的，离院方式应填写“非医嘱离院”。（）6.患者既往史中的所有疾病，均需填写在其他诊断栏。（）7.死亡患者的病案首页无需填写离院方式。（）8.病理诊断栏只需填写病理报告的结论摘要，无需明确病理类型、分化程度及转移情况。（）9.因恶性肿瘤住院行放射治疗的患者，主要诊断应选择恶性肿瘤本身。（）10.手术切口III类（污染切口）是指手术进入急性炎症但未化脓区域、开放性创伤手术、胃肠道内容物有明显溢出污染的手术等。（）11.病案首页中患者年龄按虚岁计算，出生当年算1岁。（）12.住院时间不足24小时的患者无需填写住院病案首页。（）13.病案编码人员发现诊断填写不规范时，可直接修改医师填写的诊断名称后编码。（）14.出院情况中的“其他”类别包括正常分娩、未治、转院等情况。（）15.主要手术操作必须与主要诊断存在对应关系，针对主要疾病开展的核心治疗操作。（）四、填空题（共10空，每空1分，共10分。请将答案填写在横线处）1.住院病案首页质量的第一责任人是__________，首页填写的直接责任人是__________。2.我国住院病案首页疾病诊断采用__________分类标准，手术操作采用__________分类标准。3.主要诊断原则上应选择本次住院__________、__________、住院时间最长的疾病。4.手术时间是指从__________开始至__________结束的时间，精确到分钟。5.住院病案首页中离院方式包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转基层医疗机构、__________、死亡、其他。6.新生儿出生体重的填写单位为__________。五、案例分析题（共3题，第1题10分，第2题12分，第3题13分，共35分）1.患者男性，68岁，因“反复右上腹痛2年，加重伴黄疸1周”入院，入院诊断：胆囊结石伴胆总管结石、梗阻性黄疸、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。入院后完善检查，行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术，术后第2天患者出现胸痛、呼吸困难，查心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，急诊行冠脉造影+支架植入术（PCI），术后予抗血小板、调脂、强心、利尿等治疗，同时继续控制血糖、血压，住院14天后病情稳定出院。请回答：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明依据。（6分）（2）该患者的主要手术操作是什么？请说明依据。（4分）2.患者女性，49岁，因“确诊右肺腺癌1月，拟行第2周期靶向联合化疗”入院，入院诊断：右肺腺癌术后（pT1cN2M0，IIIA期）、化疗后白细胞减少（II度）、化疗相关性恶心呕吐、甲状腺功能减退症。入院后完善血常规、肝肾功能等检查，予培美曲塞+卡铂方案化疗联合奥希替尼靶向治疗，同时予止吐、升白、补充甲状腺素等对症支持治疗，化疗后复查血常规恢复尚可，予以出院。请回答：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明依据。（5分）（2）该患者的其他诊断有哪些？请逐一说明填写理由。（7分）3.某三级医院病案质控科在月度首页质量抽查中，发现一份内科出院病案首页存在以下问题：（1）患者职业填写为“退休”，未填写具体退休前职业；（2）入院途径填写为“120送来”；（3）主要诊断填写为“脑梗塞”，未注明发病时间、部位及分型；（4）其他诊断漏填“心房颤动”（患者住院期间因房颤长期服用华法林抗凝）；（5）手术操作栏仅填写“脑动脉支架植入术”，漏填同期进行的全脑血管造影术；（6）手术时间填写为“约1.5小时”，未明确具体时间点；（7）出院情况栏填写“医嘱离院”。请逐一指出上述7项问题的错误之处，并说明正确填写方法。（13分）参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：根据《住院病案首页数据填写质量规范（2016年版）》，经治医师是住院病案首页填写的直接责任人，临床科室主任是本科室首页质量第一责任人。2.C解析：入院时间指患者实际进入病房的时间，精确到分钟，与办理手续、缴费时间无关。3.B解析：主要诊断选择原则规定，疾病在住院期间发生更严重的并发症，且住院主要针对并发症治疗的，选择并发症为主要诊断。本例急性心肌梗死对健康危害更大、消耗资源更多、住院时间更长，为主要治疗对象，因此作为主要诊断。4.C解析：年龄按实足年龄计算，不满1周岁按月龄填写，精确到天（以分数形式表示）；1周岁以上填整数周岁；新生儿按日龄填写，需明确具体天数。5.B解析：离院方式中，非医嘱离院指患者病情未达到出院标准，或虽达到但未遵医嘱，由患者或家属主动要求出院的情况，符合本例描述。6.D解析：病理诊断需填写完整信息，包括病变部位、性质、病理类型、分化程度、转移情况等，确保诊断特异性，便于编码和统计。7.B解析：我国住院病案首页疾病诊断采用《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》，手术操作采用《国际疾病分类第九次修订本临床修订本手术与操作卷（ICD-9-CM-3）》。8.B解析：入院途径分为门诊入院、急诊入院、其他医疗机构转入、其他四类，经急诊收入院的患者，无论是否由120送入，均填写“急诊入院”。9.A解析：I类（清洁切口）指手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，甲状腺手术符合该标准。10.D解析：其他诊断仅填写与本次住院诊疗相关的合并症、并发症，已治愈且本次未涉及诊疗的既往疾病无需填写。11.C解析：电子邮箱属于可选填写项目，职业、联系电话、身份证件号码均为必填项。12.B解析：手术时间指手术切皮开始至手术缝合结束的时间，精确到分钟，不包括麻醉、术前准备及术后苏醒时间。13.A解析：因症状、体征或异常检查结果入院，出院时仍未明确诊断的，以该症状、体征或异常检查结果作为主要诊断。14.C解析：因恶性肿瘤住院行化疗、放疗、靶向治疗的，主要诊断选择恶性肿瘤的放/化疗/靶向治疗，而非肿瘤本身。15.C解析：根据《医疗机构病历管理规定》及病案首页填写要求，经治医师应在患者出院后24小时内完成病案首页填写。16.B解析：手术操作填写遵循“主要手术在前，其余按风险、难度、花费从高到低排序”的原则，而非按时间顺序。17.B解析：本次住院的主要原因是急性脑梗死，属于新发急性疾病，对健康危害最大、消耗资源最多，因此作为主要诊断，其余慢性病为合并症。18.C解析：新生儿出生体重、入院体重均以克（g）为单位，精确到1克。19.B解析：凡办理住院手续的患者，无论住院时间长短，均需填写完整的住院病案首页。20.B解析：主要手术选择需同时满足与主要诊断对应、风险最高、难度最大、花费最多的原则。胆总管探查取石术难度高于胆囊切除术，且针对胆总管结石这一导致黄疸的主要病变，因此为主要手术。二、多项选择题1.ABCD解析：电子邮箱为可选填写项目，其余均为患者基本信息必填项。2.ABC解析：主要诊断选择三大核心原则为对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，与患者主观感受、诊断顺序无关。3.ABCE解析：其他诊断包括住院期间新发的并发症、与本次诊疗相关的既往合并症，已治愈且未涉及本次诊疗的既往疾病无需填写。4.ABDE解析：住院期间所有与诊疗相关的有创操作（包括诊断性、治疗性）均需填写，无创操作无需填写；排序遵循风险、难度、花费从高到低的原则。5.ABCE解析：入院途径分为门诊入院、急诊入院、其他医疗机构转入、其他四类，120送入不属于独立分类，需根据收入院的渠道归为急诊或门诊入院。6.ABCE解析：出院情况包括治愈、好转、未愈、死亡、其他五类，非医嘱离院属于离院方式的分类。7.ABCD解析：病案首页信息由医疗机构相关人员负责填写与质控，患者无权自行修改，仅可对个人基本信息提出核实申请。8.ABCDE解析：符合恶性肿瘤主要诊断选择原则：手术治疗选肿瘤本身，放/化疗/靶向治疗选对应治疗项，支持治疗选肿瘤本身，并发症住院选并发症。9.ACE解析：II类（清洁-污染）切口指手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道或生殖道，但无明显污染。胃大部切除术（消化道）、胆囊切除术（胆道属消化道）、剖宫产（生殖道）均符合；甲状腺手术为I类切口，阑尾穿孔手术为III类切口。10.BCDE解析：新生儿年龄不足1月龄的按日龄填写，满1月龄的按月龄填写，A选项表述不全面；其余选项均符合新生儿首页填写要求。三、判断题1.×解析：住院病案首页需由经治医师填写，实习医师填写的内容需经上级医师审核签字确认，不得单独填写。2.×解析：入院时间以患者实际进入病房的时间为准，与办理登记、缴费时间无关。3.×解析：因症状、体征或异常检查结果入院，出院时仍未明确诊断的，可将该症状、体征或异常检查结果作为主要诊断。4.×解析：手术操作按“主要手术在前，其余按风险难度从高到低”排序，而非按时间先后。5.√解析：非医嘱离院即指患者或家属主动要求、未遵医嘱出院的情况。6.×解析：仅与本次住院诊疗相关的合并症、并发症需填写在其他诊断栏，与本次诊疗无关的既往疾病无需填写。7.×解析：离院方式包括“死亡”类别，死亡患者需填写离院方式为“死亡”。8.×解析：病理诊断需填写完整信息，包括部位、性质、病理类型、分化程度、转移情况等，确保诊断的特异性和准确性。9.×解析：因恶性肿瘤行放疗、化疗、靶向治疗的，主要诊断选择恶性肿瘤的放疗/化疗/靶向治疗，而非肿瘤本身。10.√解析：符合III类（污染切口）的定义。11.×解析：病案首页年龄按实足年龄（周岁）计算，出生后满12个月为1周岁。12.×解析：凡办理住院手续的患者，无论住院时间长短，均需填写完整病案首页。13.×解析：编码员仅负责编码，不得自行修改医师填写的诊断内容，发现填写不规范或存疑的，需反馈临床医师确认后修改。14.√解析：出院情况中“其他”包括正常分娩、未治、转院、自动出院等不属于前四类的情况。15.√解析：主要手术操作需针对主要诊断开展，是本次住院的核心治疗操作。四、填空题1.临床科室主任；经治医师2.国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）；国际疾病分类第九次修订本临床修订本手术与操作卷（ICD-9-CM-3）3.对健康危害最大；消耗医疗资源最多4.手术切皮；手术缝合5.非医嘱离院6.克（g）五、案例分析题1.（1）主要诊断：急性广泛前壁心肌梗死（2分）。依据：根据《住院病案首页数据填写质量规范（2016年版）》主要诊断选择原则，疾病在住院期间发生更严重的并发症，且本次住院主要针对并发症进行治疗的，选择并发症作为主要诊断（2分）。本例患者虽因胆囊结石伴胆总管结石入院，但住院期间发生急性广泛前壁心肌梗死，该病对患者健康危害更大、消耗医疗资源更多、延长了住院时间，且住院后期核心治疗围绕心肌梗死开展，因此选择急性广泛前壁心肌梗死作为主要诊断（2分）。（2）主要手术操作：冠脉造影+支架植入术（PCI）（2分）。依据：主要手术操作需与主要诊断相对应，且在所有手术中风险最高、难度最大、消耗资源最多（1分）。本例主要诊断为急性广泛前壁心肌梗死，PCI术为针对该诊断的核心治疗操作，且手术风险、难度及医疗花费均高于胆道相关手术，因此作为主要手术操作（1分）。2.（1）主要诊断：右肺腺癌术后化学治疗联合靶向治疗（2分）。依据：根据主要诊断选择原则，因恶性肿瘤住院行化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗的，以抗肿瘤治疗作为主要诊断（2分）。本例患者本次住院的核心目的是接受第2周期化疗联合靶向治疗，因此将恶性肿瘤的联合治疗作为主要诊断（1分）。（2）其他诊断及理由：①右肺腺癌术后（1分）：为患者的基础疾病，是本次抗肿瘤治疗的病因，与本次诊疗密切相关，需填写（1分）。②化疗后白细胞减少（II度）（1分）：为化疗相关并发症，本次住院予升白治疗，属于住院期间