病案管理考试题目和答案

病案管理考试题目和答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题设4个备选答案，仅1个答案完全符合题目要求，错选、不选均不得分）1.根据我国《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，住院病案的法定保存期限为自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.ICD-10作为全球通用的疾病分类标准，其中文全称为（）A.国际疾病分类第九版临床修订本B.国际疾病分类第十次修订本C.国际手术操作分类第十版D.国际肿瘤学分类第三版3.患者因“转移性右下腹痛3天”入院，诊断为急性化脓性阑尾炎，拟行腹腔镜下阑尾切除术，术前突发急性ST段抬高型心肌梗死，立即转心内科行冠脉支架植入治疗，病情稳定后出院，根据主要诊断选择规范，本次住院的主要诊断应为（）A.急性化脓性阑尾炎B.急性ST段抬高型心肌梗死C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.阑尾切除术后状态4.根据《住院病案首页数据填写质量规范》，患者居民身份证号码所属的病案信息类别为（）A.医疗付费信息B.患者基本身份信息C.临床诊疗信息D.病案管理追踪信息5.根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，医疗机构完成出院患者电子病历归档的时限为患者出院后（）A.3个工作日内B.7个工作日内C.10个工作日内D.15个工作日内6.ICD-9-CM-3作为病案分类体系的核心组成部分，其分类对象是（）A.疾病与健康问题B.肿瘤形态学特征C.手术与操作D.损伤与中毒的外部原因7.根据病案借阅与复印管理规范，下列主体可依规直接查阅、复印法定保存期限内本人住院病案的是（）A.患者投保的商业保险公司理赔人员（未持有患者授权书）B.患者所在工作单位人事部门工作人员C.持有本人有效身份证件的患者本人D.未持有患者授权委托书的患者非直系亲属8.当前我国DRG、DIP医保付费机制的核心数据源为（）A.医保结算收费票据B.住院病案首页数据C.检验检查原始报告D.患者入院评估记录9.下列病案质量控制工作中，属于终末质控范畴的是（）A.入院记录24小时完成率的运行环节监控B.手术记录术后24小时完成率的日常督查C.出院病案归档前的全项目规范性审核D.运行病历中抗菌药物使用指征的现场核查10.根据ICD-10编码规则，患者因“脑梗死后遗症致左侧肢体偏瘫”入院行规范康复治疗，本次住院的主要编码应选择（）A.急性脑梗死B.脑梗死后遗症C.左侧肢体偏瘫D.慢性脑供血不足11.根据《病历书写基本规范》要求，住院体温单中手术患者术后天数的连续记录时长为（）A.7天B.10天C.14天D.30天12.对于保存期限届满的住院病案，下列处置方式符合管理规范的是（）A.直接作为废纸出售给废品回收机构B.由病案室工作人员自行销毁并简单记录C.经医疗机构病案管理委员会审批、报属地卫生健康行政部门备案后，由2名以上工作人员在场监督销毁并全程留存销毁记录D.交由患者家属自行带走处置13.ICD-9-CM-3手术操作分类的核心分类轴心为（）A.手术入路B.解剖部位与术式C.疾病病因D.手术医师职称级别14.根据规定，医疗机构门（急）诊病历档案的法定保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年15.当前三级医院普遍采用的、适配电子病历系统全生命周期管理的病案编号方法为（）A.系列编号法B.单一编号（一号制）法C.系列单一编号法D.分散编号法16.根据《住院病案首页数据填写质量规范》，新生儿出生体重的记录精度要求为（）A.精确到1克B.精确到10克C.精确到50克D.精确到100克17.下列住院病历资料中，患者无权申请复印的是（）A.入院记录B.体温单C.上级医师查房记录D.手术同意书18.患者因右肺腺癌术后复发入院，本次住院仅针对肿瘤开展顺铂+培美曲塞方案化学治疗，治疗顺利出院，根据主要诊断选择规范，本次住院的主要诊断应为（）A.右肺腺癌B.恶性肿瘤化学治疗C.肺恶性肿瘤术后复发D.恶性肿瘤术后状态19.根据病案库房管理规范，纸质病案库房的标准温湿度范围为（）A.温度10-20℃，相对湿度30%-40%B.温度14-24℃，相对湿度45%-60%C.温度20-30℃，相对湿度60%-70%D.温度25-30℃，相对湿度30%-50%20.下列关于住院病案首页与医保结算清单关系的表述，符合规范要求的是（）A.两者填写内容完全一致，可直接替换使用B.病案首页数据是医保结算清单的核心数据来源，清单填报需符合医保付费规则对诊断、操作的排序与编码要求C.医保结算清单仅需填写收费明细信息，无需填报疾病与手术操作编码D.病案首页的诊断排序规则与医保结算清单完全一致，无需调整二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题设5个备选答案，有2个及以上答案符合题目要求，多选、少选、错选均不得分）1.病案作为医疗机构医疗活动的原始记录，其核心价值包括（）A.临床教学与医学科研的基础资料价值B.医疗纠纷、医疗事故处置中的法定证据价值C.医院运营管理、公立医院绩效考核的数据支撑价值D.DRG/DIP医保付费的核心数据源价值E.公共卫生事件监测、重点疾病防控的溯源价值2.下列资料中，属于住院病案归档范围的有（）A.体温单、长期与临时医嘱单B.入院记录、病程记录、疑难病例讨论记录C.手术记录、麻醉记录、病理检查报告D.实验室检验、影像学检查报告单E.出院记录、住院病案首页、住院证3.下列主要诊断选择行为中，符合规范要求的有（）A.以患者本次住院核心就医原因为基础，优先选择对健康危害最大、医疗资源消耗最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断B.本次住院主要针对手术并发症开展治疗的，将并发症作为主要诊断，原发病作为其他诊断C.本次住院仅针对恶性肿瘤开展姑息性放射治疗的，将放射治疗作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断D.疾病终末期患者住院仅开展对症支持治疗的，选择明确的原发病作为主要诊断，不使用“多器官功能衰竭”“全身衰竭”等笼统诊断E.患者既往已治愈、本次住院未开展任何针对性治疗的既往史疾病，列为主要诊断4.下列病案管理行为中，违反相关管理规定的有（）A.病案室工作人员利用工作便利，私自将熟人的住院病案拍照发送给对方B.临床医师因科研需要，经病案管理部门审批后借阅归档病案，阅毕按期归还C.商业保险公司工作人员以“核实客户投保信息”为由，在未获得患者授权的情况下，要求病案室提供患者全套病案复印件D.患者本人因办理慢病医保申请，持本人有效身份证件到病案室申请复印本人出院记录E.住院医师为补写3年前缺失的病程记录，将归档病案借出后私自拆封修改记录内容，未留存任何修改痕迹5.下列关于ICD-10分类体系的表述，正确的有（）A.ICD-10采用字母+数字的混合编码结构，首字母对应疾病所属章节B.ICD-10共设22个章节，覆盖各类疾病、损伤、中毒及影响健康状态的因素C.恶性肿瘤分类编码需同时包含部位编码与形态学编码，满足肿瘤分类统计需求D.损伤与中毒章节编码需同时标注损伤性质、部位及外部原因编码E.ICD-10编码可直接用于手术操作分类，无需配套其他分类体系6.下列关于电子病历管理的表述，符合规范要求的有（）A.电子病历归档后不得随意修改，确需补正记录内容的需全程留存修改痕迹、修改人信息、修改时间与修改原因B.电子病历系统需设置分级访问权限，不同岗位医务人员仅能访问职责范围内的病历内容C.电子病历数据需建立多副本、异地备份机制，定期开展数据恢复演练，防止数据丢失D.打印生成的纸质版电子病历，无需医务人员手写签字，打印签名即具备法律效力E.符合规范要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力7.下列指标中，属于国家病案管理质量控制中心明确要求纳入日常监测的核心病案质量指标的有（）A.住院病案首页填报完整率B.主要诊断与主要手术操作编码正确率C.出院病案7个工作日归档率D.借阅病案按期归还率E.手术记录术后24小时内完成率8.下列出院病案归档管理要求中，表述正确的有（）A.出院病案需由病区指定专人送至病案室，交接双方逐一核对病案数量、患者信息后签字确认，留存交接登记记录B.收回的出院病案需先完成质量审核，合格后方可开展编码、编目、归档工作C.归档上架的病案需严格按照病案编号顺序存放，做到定位准确、查找方便D.对于存在内容缺失的出院病案，可先行归档上架，后续再通知病区补全缺失资料E.纸质病案完成数字化扫描加工后，原始纸质病案仍需按保存期限要求妥善保管，不得随意丢弃9.下列疾病与手术操作编码行为中，属于典型编码错误的有（）A.将“脑梗死后遗症”作为主要编码，未对本次住院重点治疗的偏瘫、失语等后遗症状进行编码B.将子宫下段剖宫产术编码为“子宫切开术”，未匹配剖宫产术的专属操作编码C.针对本次住院为恶性肿瘤行化学治疗的患者，仅编码恶性肿瘤本身，未编码化学治疗相关诊断D.未核对病理报告结果，将病理证实的“结肠管状腺瘤”编码为“结肠恶性肿瘤”E.将住院期间新发的医院获得性肺炎编码为社区获得性肺炎10.下列关于DRG/DIP付费模式下病案管理工作的表述，正确的有（）A.编码人员需熟练掌握诊断与操作编码规则，持续提升编码准确率，保障分组准确性B.病案首页填报内容需与病程记录、手术记录、收费明细保持一致，严禁高靠编码、套组编码等违规套取医保基金的行为C.病案质控工作需从传统终末质控向环节质控延伸，在病历运行阶段及时督促临床医师完善诊疗记录D.病案管理工作仅由编码人员负责即可，临床医师无需掌握病案填报规范E.病案数据质量直接影响医保资金拨付准确性，与医院运营效益、合规风险直接相关三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请判断题目表述是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”）1.住院病案保存期限届满30年后，医疗机构可直接将其作为废品处置，无需履行任何审批程序。（）2.患者出院后，住院医师可因病历书写错误直接拆封已归档的病案进行修改，无需留存修改记录。（）3.ICD-10的星剑号分类系统中，剑号代表疾病病因，星号代表疾病临床表现，剑号编码为主要编码，星号编码为附加编码。（）4.电子病历系统的医务人员登录账号为专人专用，严禁互相转借账号登录系统查阅、编辑病历。（）5.患者住院期间发生医疗事故相关并发症的，为避免引发医疗纠纷，可不在病案诊断中记录该并发症，仅填写入院时的原发病诊断。（）6.病案作为医疗活动的原始客观记录，是处理医疗事故、医疗纠纷的法定证据材料。（）7.对于由患者自行保管的门急诊纸质病历，医疗机构无需留存任何相关诊疗记录。（）8.手术操作编码仅需编码主要手术操作，住院期间开展的其他有创操作、诊断性操作均无需编码。（）9.纸质病案库房需严格落实防火、防潮、防虫、防光、防尘、防盗的“六防”要求，保障纸质病案存储安全。（）10.临床医师是住院病案首页填写的第一责任人，对首页填报内容的真实性、完整性、规范性承担首要责任。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述住院病案首页主要诊断的核心选择原则。2.简述病案复印的法定范围及服务流程要求。3.简述电子病历归档管理的核心规范要求。4.简述DRG/DIP付费模式下病案编码质量管理的重要意义。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.某三级甲等医院病案室在月度终末病案质控中抽查发现3份存在典型质量问题的病案：（1）普外科患者李某，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院行腹腔镜下胆囊切除术，术后第2天出现手术切口脂肪液化，经门诊级换药10天后愈合出院，住院医师在病案首页主要诊断栏填写“手术后切口脂肪液化”，其他诊断栏填写“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，手术操作栏仅编码“腹腔镜下胆囊切除术”，未编码术后切口换药操作。（2）心内科患者王某，因“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”入院行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），住院期间常规检查发现患者合并2型糖尿病、高脂血症，住院医师在病案首页主要诊断栏填写“2型糖尿病”，将“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”列为其他诊断，手术操作栏未填写PCI术相关编码。（3）骨科患者张某，因“右股骨颈骨折”入院行右侧人工全髋关节置换术，患者出院后第12天该病案才完成归档送至病案室，编码员在编码时未查阅手术记录，直接根据出院诊断将“人工全髋关节置换术”错编为“股骨颈骨折闭合复位内固定术”。请结合病案管理相关规范，逐一指出上述3份病案存在的具体问题，并提出对应的整改措施。2.患者赵某，男，58岁，因“咳嗽、痰中带血1个月”至某市人民医院呼吸与危重症医学科住院，经胸部增强CT、支气管镜活检病理确诊为右肺上叶腺癌（T2N0M0），完善术前评估后行胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术后恢复顺利出院。出院后3个月，赵某因投保商业重大疾病保险理赔需要，委托其配偶刘某到医院病案室申请复印全套住院病案，刘某仅携带本人居民身份证，未携带赵某的有效身份证件及书面授权委托书，向工作人员提出“都是家属，不用走流程麻烦”，要求直接提供全套病案复印件；同期，当地某自媒体工作人员得知赵某为本地知名公众人物，持自媒体采访证到病案室，要求查阅赵某的全部住院病案用于撰写人物报道；此外，医院肿瘤科医师李某为开展肺癌诊疗相关科研课题，未提交任何病案借阅申请，直接到病案室要求查阅并复印近3年所有接受肺癌手术患者的病案资料用于科研数据统计。请结合病案管理相关法律法规与规范要求，回答下列问题：（1）病案室是否应当为刘某提供病案复印服务？请说明理由。（2）病案室是否应当为自媒体工作人员提供赵某的病案查阅服务？请说明理由。（3）病案室是否应当直接为李某提供批量病案查阅、复印服务？请说明理由。（4）病案管理工作中应当从哪些方面强化患者信息安全保障？参考答案一、单项选择题1.D解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确，住院病案保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，门（急）诊病案保存期限自最后一次就诊之日起不少于15年。2.B解析：ICD-10即国际疾病分类第十次修订本，是目前全球通用的疾病分类标准；ICD-9-CM-3为国际疾病分类第九版临床修订本第三卷，用于手术操作分类。3.B解析：根据主要诊断“三最”原则，需选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，患者术前突发急性心肌梗死属于危及生命的急危重症，是本次住院后续治疗的核心，故应作为主要诊断。4.B解析：患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等均属于患者基本身份信息，是患者身份识别的核心依据。5.B解析：《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历归档时限与纸质病历保持一致，需在患者出院后7个工作日内完成审核、归档。6.C解析：ICD-9-CM-3是当前通用的手术与操作分类体系，ICD-10用于疾病与健康问题分类。7.C解析：患者本人持有效身份证件可依规申请复印本人病案；商业保险公司、患者单位、未持授权的亲属均不符合直接查阅、复印病案的资质要求。8.B解析：住院病案首页涵盖患者基本信息、诊疗信息、费用信息，是DRG/DIP分组的核心数据源，直接决定医保付费结果。9.C解析：终末质控是指患者出院、病历归档前开展的质量审核，其余选项均为病历运行过程中开展的环节质控。10.C解析：根据ICD-10后遗症编码规则，当患者因后遗症的临床表现入院治疗时，优先将临床表现作为主要编码，后遗症病因编码作为附加编码。11.C解析：《病历书写基本规范》要求，体温单中手术后天数自手术次日开始计数，连续记录14天，14天内再次手术的以分数形式记录二次手术天数。12.C解析：保存期满的病案需经医疗机构病案管理委员会审批、报卫生健康行政部门备案后，由2人以上监督销毁并全程留痕，严禁私自出售、销毁病案。13.B解析：ICD-9-CM-3的核心分类轴心为解剖部位和术式，手术入路、疾病病因等为辅助分类轴心。14.B解析：门（急）诊病案法定保存期限不少于15年。15.B解析：单一编号（一号制）指患者在医疗机构内终身使用唯一病案号，适配电子病历系统全生命周期健康管理需求，是当前三级医院普遍采用的编号方法。16.B解析：《住院病案首页数据填写质量规范》明确，新生儿出生体重、入院体重均以克为单位，精确到10克。17.C解析：患者仅可申请复印客观病历资料，上级医师查房记录、病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录属于主观病历，不在法定复印范围内。18.B解析：根据主要诊断选择规则，患者本次住院目的为恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、靶向治疗等专科抗肿瘤治疗时，优先选择对应的治疗相关诊断作为主要诊断，肿瘤本身作为其他诊断。19.B解析：纸质病案库房的标准温湿度为温度14-24℃，相对湿度45%-60%，避免温湿度异常导致病案霉变、脆化。20.B解析：医保结算清单以病案首页数据为核心，但需符合医保付费规则的诊断排序、编码要求，与病案首页填写规范存在一定差异，不能直接替换。二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD解析：E选项错误，既往已治愈、本次住院未开展针对性治疗的疾病不应作为主要诊断，仅可根据情况列入其他诊断。4.ACE解析：B、D选项均为符合病案管理规范的行为；A选项属于私自泄露患者隐私，C选项属于未核验资质违规提供病案，E选项属于私自修改归档病案，均违反管理规定。5.ABCD解析：E选项错误，ICD-10仅覆盖疾病与健康问题分类，手术操作分类需配套使用ICD-9-CM-3体系。6.ABCE解析：D选项错误，打印生成的纸质电子病历需经医务人员手写签字确认后，方具备与纸质病历同等的法律效力。7.ABCDE8.ABCE解析：D选项错误，存在内容缺失的出院病案不得归档上架，需督促责任科室补全所有资料后，再开展质控、编码与归档工作。9.ABCDE10.ABCE解析：D选项错误，临床医师是住院病案首页填写的第一责任人，必须熟练掌握病案填报相关规范，从源头保障病案数据质量。三、判断题1.×解析：保存期满的病案需经医疗机构病案管理委员会审批、属地卫生健康行政部门备案后，按规范流程监督销毁，不得直接作为废品处置。2.×解析：已归档病案严禁私自拆封修改，确需补正记录内容的，需履行正式审批程序，全程留存修改痕迹与修改记录。3.√4.√5.×解析：病案记录需严格遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，所有诊疗过程中发生的并发症均需如实记录，不得刻意隐瞒。6.√7.×解析：即使门急诊纸质病历由患者自行保管，医疗机构仍需按法定期限留存门急诊电子诊疗记录，确保诊疗信息可追溯。8.×解析：所有消耗医疗资源、影响DRG/DIP分组结果的手术及操作均需逐一、准确编码，不得遗漏次要操作、诊断性操作。9.√10.√四、简答题1.参考答案：（1）核心原则为“三最”原则，即优先选择患者本次住院过程中对健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病或健康问题作为主要诊断，主要诊断是医疗质量统计、公立医院绩效考核、医保分组付费的核心依据（2分）。（2）若本次住院针对疾病病因开展确定性治疗，优先选择明确的病因诊断作为主要诊断，避免以未明确原因的症状、体征替代病因诊断（1分）。（3）若本次住院重点治疗住院期间发生的并发症，且并发症的健康危害程度、医疗资源消耗超过入院原发病时，将并发症作为主要诊断，原发病作为其他诊断填写（1分）。（4）若本次住院仅针对恶性肿瘤开展化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等专科抗肿瘤治疗，优先选择对应治疗相关诊断作为主要诊断，恶性肿瘤本身作为其他诊断填写（1分）。2.参考答案：（1）法定复印范围为客观病历资料，具体包括门急诊病历、住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告单、特殊检查/治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录；病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料，不在法定复印范围内（2分）。（2）流程要求：一是严格核验申请人资质，申请人为患者本人的需核验有效身份证件；为委托代理人的需核验患者及代理人有效身份证件、患者签署的书面授权委托书；为公检法等依法履职机关的，需核验单位介绍信、工作人员工作证件，资质不全的一律不予受理（2分）；二是复印完成后加盖医疗机构病案证明专用章，做好复印登记，留存申请人资质材料备查，复印过程需在病案室工作人员全程在场监督下开展，严禁申请人私自翻阅、涂改、带走原始病案（1分）。3.参考答案：（1）时限要求：电子病历归档时限与纸质病历保持一致，需在患者出院后7个工作日内完成病历书写审核、质量控制、签字确认后归档，不得延迟归档（1分）。（2）修改权限要求：电子病历归档前，书写医务人员可按照病历书写规范修改内容；归档后原则上不得修改，确因记录错误、遗漏需补正的，需提交修改申请，经科室主任、病案管理部门审批后，以“新增补记”的形式录入修正内容，系统需全程留存原始记录内容、修改人信息、修改时间、修改原因，严禁直接覆盖、删除原始记录（2分）。（3）安全管理要求：电子病历系统需建立分级访问权限机制，根据医务人员岗位职责设置不同的访问、编辑权限，严禁越权访问、账号转借；电子病历数据需建立多副本、异机、异地备份机制，定期开展数据恢复演练，防范数据丢失、篡改风险；采用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，确保归档电子病历与纸质病历具有同等法律效力（2分）。4.参考答案：（1）编码准确性直接决定DRG/DIP分组结果，错编、漏编、高靠编码都会导致分组偏差，轻则造成医保资金拨付不足影响医院运营收益，重则引发套取医保基金的行政处罚风险（2分）。（2）病案编码数据是公立医院绩效考核、国家医疗质量安全监测的核心数据来源，编码质量不高会导致医疗数据失真，无法客观反映医院的诊疗能力与技术水平（1分）。（3）高质量的编码数据能够为医院精准核算病种成本、优化病种结构、提升运营效率提供数据支撑，帮助医院适应医保付费改革要求（1分）。（4）准确的病案编码与原始记录一致，是医疗纠纷处置、医保稽核中的核心法定证据，能够有效降低医院的法律风险与合规风险（1分）。五、案例分析题1.参考答案：（1）存在的具体问题：①普外科病案存在两项核心问题：一是主要诊断选择错误（2分），患者本次住院的核心就医目的为治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎，核心治疗措施为腹腔镜下胆囊切除术，术后切口脂肪液化为常见术后并发症，并未取代原发病成为本次住院的核心治疗内容，根据主要诊断选择规范，应将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，“手术后切口脂肪液化”作为其他诊断；二是手术操作编码遗漏（1分），针对术后切口脂肪液化开展的多次换药操作属于消耗医疗资源的诊疗行为，应据实编码，不得遗漏。②心内科病案存在两项核心问题：一是主要诊断选择错误（2分），患者本次住院的直接原因是急性前壁ST段抬高型心肌梗死，该病属于危及生命的急危重症，是急诊PCI治疗的核心指征，住院期间消耗医疗资源最多、对健康危害最大，应作为主要诊断；2型糖尿病、高脂血症为患者既往合并的基础疾病，本次住院未针对其开展专项治疗，应作为其他诊断填写；二是核心手术操作编码遗漏（1分），急诊PCI是本次住院的核心介入操作，直接决定DRG/DIP分组结果，漏填会造成严重的分组偏差，影响医保结算准确性。③骨科病案存在两项核心问题：一是病案归档超时（1分），该病案在患者出院后12天才完成归档送至病案室，超过“出院后7个工作日内归档”的规范要求；二是核心手术操作编码错误（2分），编码员未核对手术记录，仅凭出院诊断编码，将人工全髋关节置换术错编为股骨颈骨折闭合复位内固定术，属于严重编码错误，会导致病组分类错误，极易引发医保稽核风险。（2）整改措施：一是定期组织临床医师开展住院病案首页填写规范、主要诊断选择规则的专项培训，建立科室病案质控初审机制，由科室专职质控医师对出院病案的诊断、操作填写情况进行前置审核，确认错填漏填问题整改完成后，再将病案送至病案室（2分）；二是强化编码员专业能力建设，严格落实“编码必须核对临床原始记录”的工作规范，建立编码员互审、专职编码质控岗复核的编码质量管控机制，定期通报典型编码错误案例，将编码准确率与个人绩效考核挂钩，持续提升编码质量（2分）；三是健全出院病案归档催交机制，对超过7个工作日未归档的科室和个人进行定期通报，与