病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录的法定完成时限为（）A.入院2小时内B.入院8小时内C.入院12小时内D.入院24小时内3.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，经治医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记并注明（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内4.按照病程记录书写的频次要求，对病危患者的记录规则为（）A.每4小时记录1次B.根据病情变化随时记录，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟C.每2天记录1次D.每3天记录1次5.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.术后即刻B.术后6小时内C.术后12小时内D.术后24小时内6.纸质病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式为（）A.用涂改液覆盖错字后书写正确内容B.用单线划掉错字，在旁边书写正确内容即可C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名D.直接将错字涂黑遮盖7.急诊病历记录中的就诊时间精度要求为（）A.精确到日期B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到秒8.下列关于知情同意书签字规则的表述，错误的是（）A.患者具备完全民事行为能力且意识清晰时，应当优先由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.为抢救患者，法定代理人或授权人无法及时签字的，可由科室主任直接签字后开展抢救D.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字9.出院记录的法定完成时限为（）A.患者出院前完成B.患者出院后8小时内C.患者出院后24小时内D.患者出院后48小时内10.死亡记录的法定完成时限为（）A.患者死亡后即刻B.患者死亡后6小时内C.患者死亡后12小时内D.患者死亡后24小时内11.下列关于医嘱管理的表述，正确的是（）A.长期医嘱指有效时间在12小时以上的医嘱B.临时医嘱指有效时间在24小时以内、需短时间内执行，一般仅执行1次的医嘱C.临时备用医嘱（sos）有效时间为24小时D.停止医嘱无需医师签名即可执行12.主治医师首次查房记录的法定完成时限为患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内13.下列关于电子病历书写修改的要求，错误的是（）A.电子病历系统应当留存历次修改痕迹，可追溯修改人、修改时间B.实习医务人员记录的电子病历，无需上级医师审阅签名即可归档C.电子病历修改不得删除、篡改原始记录内容D.医务人员登录电子病历系统书写、修改病历需完成身份识别14.按照急会诊管理要求，会诊医师接到急会诊通知后应当在多长时间内到达现场（）A.5分钟内B.10分钟内C.15分钟内D.30分钟内15.手术记录的法定第一书写责任人为（）A.第一手术助手B.手术者C.巡回护士D.麻醉医师16.有创诊疗操作记录（如胸腔穿刺、骨髓穿刺、活检等）的完成时限为（）A.操作结束后即刻书写B.操作结束后2小时内C.操作结束后6小时内D.操作结束后24小时内17.病历书写中涉及日期、时间记录的标准格式为（）A.农历日期，12小时制记录时间，中文数字书写B.公历日期，24小时制记录时间，阿拉伯数字书写C.公历日期，12小时制记录时间，罗马数字书写D.根据医师习惯自由选择记录格式18.下列内容中，不属于首次病程记录必须涵盖的核心内容的是（）A.病例特点B.拟诊讨论（含诊断依据、鉴别诊断分析）C.诊疗计划D.患者近3年所有就诊费用明细19.病重（病危）患者护理记录的时间精度要求为（）A.精确到日期即可B.精确到小时C.精确到分钟D.无明确要求20.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历的法定最低保存期限为（）A.不少于10年B.不少于15年C.不少于20年D.不少于30年二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列医疗文书中，属于法定住院病历范畴的有（）A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.检验报告、医学影像检查资料D.医嘱单、护理记录2.下列关于病历书写基本要求的表述，符合规范规定的有（）A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3.下列医疗文书中，需在24小时内完成的有（）A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.首次病程记录4.下列人员中，具备合法病历书写资质的有（）A.经注册在本医疗机构执业的执业医师B.经注册在本医疗机构执业的执业护士C.试用期医务人员在执业医师指导下书写病历，经执业医师审阅签名后可生效D.未取得执业资质的实习医师独立书写的病历无需审阅即可生效5.日常病程记录的内容应当涵盖以下哪些方面（）A.患者病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义分析B.上级医师查房意见、会诊意见、医师对病情的分析讨论意见C.采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的原因和依据D.向患者及其近亲属告知的重要事项、患者及家属的意愿反馈6.下列关于知情同意书签署规则的表述，符合规范及法律要求的有（）A.实施手术、特殊检查、特殊治疗前，应当向患者充分告知相关风险、获益、替代方案等，由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署知情同意书C.患者因病无法签字时，由其授权的人员签署，无授权人员时可由符合法律规定的近亲属签署D.因抢救生命垂危的患者，无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施7.手术同意书应当包含的核心内容有（）A.术前诊断、拟施行的手术名称、手术相关风险B.手术可能出现的并发症、预后情况C.患者或授权人签署的意见、签名及日期，经治医师/术者签名及日期D.可供选择的其他替代诊疗方案及相关风险8.下列关于病历保管与查阅、复制的表述，符合管理规定的有（）A.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历B.患者本人或者其委托代理人、死亡患者近亲属或者其委托代理人，有权按规定申请复制相应病历资料C.公安、司法机关因办理案件需要，持法定证明文件、履行法定程序后可以查阅、复制病历资料D.患者住院期间的病历由所在病区负责集中、统一保管，患者及家属不得擅自翻阅、涂改、抢夺病历9.电子病历系统应当具备的基础功能包括（）A.对操作人员进行身份识别，设置分级操作权限，对应不同级别的病历书写、修改、查阅权限B.留存每一次操作的时间、人员信息，完整记录修改痕迹，不可篡改原始记录内容C.为患者开放直接修改电子病历内容的端口，方便患者自行调整记录D.满足病历信息存储、查阅、归档、调取的安全要求，严格保护患者隐私10.下列关于交（接）班记录、转科记录的表述，符合规范要求的有（）A.交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行的总结记录B.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成C.转科记录是患者住院期间需转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录D.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.病历书写中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹，保持病历页面整洁。（）2.首次病程记录可以由未取得执业资质的实习医务人员独立书写，无需上级医师审阅签名即可归档。（）3.抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间。（）4.长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间并签名后，医嘱方失效。（）5.手术记录只能由手术者本人书写，第一助手在任何情况下都不允许书写手术记录。（）6.所有门（急）诊病历的就诊时间记录均必须精确到分钟。（）7.住院病历的法定保存期限自患者最后一次出院之日起不少于15年。（）8.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，应当如实记录查房医师对患者病情的分析判断、诊疗指导意见等内容，不得简单套用模板、无实质内容。（）9.为提高书写效率，病历中可以使用“肺Ca”“脑溢血”等自拟缩写、民间俗称替代规范医学术语。（）10.患者具备完全民事行为能力且意识清晰时，知情同意书应当优先由患者本人签署，本人因客观原因无法签署的，可由其书面授权的委托人签署。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.请简述病历书写的六项基本原则及核心要求。2.请简述首次病程记录的法定完成时限及核心书写内容。3.请简述纸质病历错字修改的规范要求，以及电子病历修改的特殊管理要求。4.请简述不同病情等级患者的日常病程记录频次要求。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者李某，因急性ST段抬高型心肌梗死于2024年3月15日14:00急诊收入心内科，入院时患者意识模糊、血压75/40mmHg，心率122次/分，呼吸32次/分，呈心源性休克状态，科室立即启动应急预案开展抢救。经过2小时的持续心肺复苏、溶栓、升压等治疗，患者于16:00恢复自主心律，血压回升至102/65mmHg，生命体征趋于平稳。当日值班医师王某为刚入职的试用期医师，因抢救结束后连续收治3名新入院患者，未及时书写抢救记录，直至3月16日10:00才补写完成抢救记录；补写过程中发现血压数值记录错误，便用涂改液将错处覆盖后填写正确数据；王某独立书写完首次病程记录、入院记录后，未找上级医师审阅签名，直接将文书存入运行病历；此外，王某书写的病程记录中多次使用“心梗”“呼衰”等自拟缩写，未使用规范医学术语。请结合《病历书写基本规范》相关要求，逐一指出该场景中存在的违规行为，并说明正确的规范要求。2.患者张某，因胆囊结石伴慢性胆囊炎于2024年4月10日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术于当日10:00顺利结束，安返病房。管床医师刘某因准备学术会议材料，于4月12日才书写完成手术记录，记录中仅简单标注“手术顺利，切除胆囊，术中出血不多”，未记录手术具体步骤、腹腔探查情况、术中实际出血量、标本肉眼所见及送检情况、引流管放置情况等核心内容，且手术记录未请手术者签名，仅由轮转实习医师签名；4月15日患者达到出院标准办理出院，刘某因工作繁忙于4月18日才书写完成出院记录；患者家属到病案服务窗口提出复印住院病历的申请，刘某以病历未书写完成、患者无权复印病历为由，告知窗口工作人员拒绝为家属提供复印服务。请结合病历书写及管理相关规范，逐一指出该场景中存在的违规行为，并说明正确的规范要求。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.B5.D6.C7.C8.C9.C10.D11.B12.B13.B14.B15.B16.A17.B18.D19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.√四、简答题1.答：病历书写的六项基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，核心要求如下：（1）客观：所有记录内容应当基于临床实际观察、体格检查、辅助检查获得的客观事实，不得加入脱离实际的主观臆断；（2）真实：记录内容必须与患者实际病情、医务人员实施的诊疗行为完全一致，不得虚构内容、篡改诊疗经过；（3）准确：记录中的时间、数据、诊断名称、治疗措施等内容应当准确无误，表述清晰无歧义，使用法定计量单位；（4）及时：各类病历文书应当在规定的法定时限内完成，不得无故拖延，除抢救记录可按规定补记外，其他文书需在诊疗行为发生后及时记录；（5）完整：病历内容应当覆盖诊疗活动全流程，不得遗漏重要的病情变化、诊疗决策、知情告知、处置效果等核心信息，各项签字齐全；（6）规范：病历的书写格式、术语使用、修改流程、签字要求等应当符合国家统一规范，使用规范的中文医学术语，不得使用自拟缩写、民间俗称。2.答：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，法定完成时限为患者入院后8小时内。核心书写内容包括三部分：（1）病例特点：围绕患者主诉、现病史、既往史、体格检查、入院前辅助检查结果，提炼与诊断相关的核心特征，包含阳性症状、体征及有鉴别意义的阴性结果、关键辅助检查异常值等；（2）拟诊讨论：结合病例特点提出初步诊断，逐一列明诊断依据，同时对需要鉴别的其他疾病进行分析，说明鉴别要点；对诊断不明确的病例，应当明确待查方向及需要排查的疾病谱；（3）诊疗计划：根据初步诊断或待查方向，提出具体的检查、治疗、护理、病情监测方案，明确诊疗优先级及注意事项。3.答：（1）纸质病历错字修改规范：书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保证原有错字的字迹清晰可辨，不得遮盖原始记录；在错字邻近位置书写正确内容，注明修改时间，并由修改人亲笔签名；严禁使用刮擦、粘贴、涂改液覆盖、涂黑等方式掩盖或去除原有字迹，导致原始内容无法辨认。（2）电子病历修改特殊要求：一是电子病历系统应当设置分级操作权限，仅授予相应资质医务人员在规定时限内的书写、修改权限，所有操作需经过严格身份识别；二是系统应当全程留痕，完整保存每一次修改的操作人员信息、修改时间、修改前后的内容，不可通过后台手段篡改、删除原始记录；三是实习、试用期医务人员书写的电子病历，必须经本机构注册的执业医师审阅、修改并完成电子签名后方可生效；四是电子病历归档后原则上不得修改，确因记录错误需要补正的，应当履行医疗机构规定的审批流程，以附加修改说明的形式标注内容，不得直接更改已归档的原始记录。4.答：根据患者病情等级不同，日常病程记录的频次要求如下：（1）病危患者：应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟；（2）病重患者：至少每2天记录1次病程记录；（3）病情稳定的普通住院患者：至少每3天记录1次病程记录；（4）病情稳定的慢性病患者：至少每5天记录1次病程记录；（5）患者出现病情突然变化、实施有创诊疗操作、调整重要诊疗方案、发生药物不良反应或医疗安全事件、出现医疗纠纷苗头以及其他需要记录的特殊情况时，应当随时记录相关情况及处置过程，不受固定频次限制。五、案例分析题1.答：该场景中存在5项违规行为，具体如下：（1）抢救记录补记时限违规。规范要求抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，本次抢救于16:00结束，法定最晚补记时间为当日22:00，但王某直至次日10:00（抢救结束后18小时）才完成补记，超出法定时限。正确要求：抢救结束后医务人员应当在6小时内据实补记抢救记录，详细记录抢救开始及结束时间、患者病情变化、采取的抢救措施、用药剂量及时间、患者生命体征变化、参与抢救的人员信息等内容，注明“补记”标识及补记时间。（2）病历修改方式违规。王某使用涂改液覆盖错字的做法不符合规范，会导致原始记录无法辨认，存在篡改病历的风险。正确要求：纸质病历出现错字时，需以双线划过错字，保留原字清晰可辨，在旁侧书写正确内容，注明修改时间并签名。（3）试用期医师独立书写核心医疗文书且未经上级医师审阅签名违规。王某作为试用期医师，不具备独立书写入院记录、首次病程记录等核心文书的资质，其书写的内容未经上级医师审核签名不具备法定效力。正确要求：试用期医务人员应当在执业医师指导下书写病历，所有书写内容需经本机构注册的执业医师审阅、修改、签名确认后方可归档，其中首次病程记录、入院记录等核心文书，需由经治执业医师把关审核。（4）医学术语使用不规范。王某自拟“心梗”“呼衰”等缩写，容易引发歧义，不符合规范要求。正确要求：病历书写应当使用规范的中文医学术语，通用外文缩写需在首次出现时标注中文全称，不得自行编造缩写或使用俗称，规范表述应为“急性心肌梗死”“呼吸衰竭”。（5）文书时限潜在违规。患者14:00入院，首次病程记录需在当日22:00前完成，入院记录需在次日14:00前完成，王某未按时限要求完成、未经审核归档，不符合时限管理要求。2.答：该场景中存在5项违规行为，具体如