病历书写规范

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两大类别，是医疗质量安全管理的核心载体，兼具医疗行为记录、纠纷处置依据、医保核算凭证、医学教研素材、公共卫生数据来源的多重法定属性，所有在注册医疗机构内从事执业活动的医务人员，均需严格按照统一规范完成病历书写，确保记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写病历需使用规范中文，通用医学术语、无正式中文译名的症状体征与疾病名称可使用公认的外文缩写，如CT、MRI、SpO2等，严禁使用自创缩写、俚语俗称、非规范简称表述疾病或诊疗行为，疾病诊断、手术操作名称需严格对应国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）的标准命名，避免诊断名称歧义。所有记录中的日期与时间需采用公元纪年、阿拉伯数字书写，执行24小时制，精确到分钟，禁止使用12小时制标注“上午/下午/晚上”的模糊表述，禁止使用“5/20/24”等非标准日期格式。纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝黑色油水圆珠笔，严禁使用纯蓝墨水、铅笔、易褪色圆珠笔书写，确保记录字迹清晰、可长期保存，其中门急诊病历由医疗机构保管的需自最后一次就诊日起保存不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。病历签名需由记录人签署本人全名，字迹清晰可辨，不得仅签姓氏或名字缩写，不得冒用他人签名、委托他人代签，电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备身份唯一识别、操作留痕、不可篡改属性，严禁共用账号、转借电子签名密钥。书写人员资质需符合执业管理要求：经注册在本机构的执业医师、执业护士具备独立书写对应类别病历的资质；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名后方可生效，审阅修改需在记录完成后24小时内完成，急危重症患者的记录需即时审阅；进修医务人员需经接收医疗机构医务部门对其从业年限、专业能力进行考核并出具书面资质认定后，方可在认定权限范围内书写病历。纸质病历书写出现错字时，需采用双线横向划过错字，保留原有字迹清晰可辨，在错字旁空白处书写正确内容，注明修改时间并签署修改人全名，严禁采用刮除、粘贴覆盖、涂黑涂改等方式掩盖原有记录；电子病历修改需全程留痕，系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容，不得直接删除、覆盖原始记录，已完成归档的病历原则上不得修改，确因记录错误需更正的，需由记录人提交书面修改申请，说明修改理由、修改内容，经科主任、医务管理部门审批后方可修正，修正内容需与原记录同时留存，严禁私自篡改、销毁归档病历。门（急）诊病历记录需在患者就诊时即时完成，内容涵盖就诊时间（精确到分钟）、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见8个核心部分，其中主诉需提炼患者就诊的最主要原因，包括核心症状/体征与持续时间，表述简洁，长度控制在20字左右，严禁以诊断代替症状表述，除非为确诊慢性病复诊配药患者；现病史需围绕主诉展开，记录起病诱因、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过与近期一般情况，急诊患者需重点突出发病时间点、院前处置措施、生命体征变化，急危重症患者需额外标注到达急诊时间、抢救启动时间；既往史需重点记录与本次发病相关的慢性病史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史，过敏史需在纸质病历中用红笔标注、电子病历中以醒目标识提示，明确记录过敏原与既往过敏反应表现，无明确过敏史的需记录“否认药物、食物过敏史”，不得随意标注“过敏史不详”；体格检查需首先记录体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征，急诊患者需加测血氧饱和度、指尖血糖，重点开展与主诉相关的专科查体，阳性体征需详细记录部位、范围、程度，具备鉴别诊断意义的阴性体征也需如实记录，不得笼统书写“查体无特殊”；辅助检查结果需标注检查机构、检查时间、核心指标数值，不得仅标注“外院检查异常”等模糊表述；初步诊断需按“主要诊断在前、次要诊断在后”的顺序排列，诊断不明确时需标注“XX症状待查”，并列出高度可疑的待排疾病方向；处理意见需明确标注需完善的检查项目、开具药品的通用名、剂量、用法、给药途径与疗程、护理与生活注意事项、复诊时间、紧急就诊指征（即出现哪些症状需立即返诊）。急诊留观患者需建立留观记录，每4小时至少记录1次生命体征与病情变化，病情波动时随时记录，留观结束时需明确记录留观期间病情转归、后续去向（离院、住院、转院），转院患者需记录转院指征、途中风险告知情况、与接收机构的对接结果。急诊抢救患者需即时记录抢救过程，若因抢救紧张无法即时书写，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确记录抢救启动与终止时间、参与抢救人员的姓名与职称、每一项抢救措施的实施时间（如气管插管时间、给药时间、电除颤能量与时间）、患者生命体征动态变化、最终转归，患者宣告死亡的需明确记录死亡时间、死亡诊断，同步书面告知家属尸检相关规定，记录家属意见并签字确认。住院病历需按诊疗时序完整形成，包含病案首页、入院记录、病程记录、知情同意文书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录、出院/死亡记录9个核心模块。入院记录需在患者入院后24小时内由经治执业医师完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史与婚育史、家族史、体格检查、专科查体、辅助检查、初步诊断10个部分。其中一般情况需明确记录病史陈述者及病史可靠程度，患者本人无法陈述（如昏迷、认知障碍、未成年）的，需注明陈述者与患者的关系、对病史的知晓程度，病史存疑时需标注“可靠程度：欠可靠”；现病史为入院记录核心，需详实记录起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、发病以来一般情况5个维度，不得照搬门急诊记录，需全面梳理疾病发生发展过程，避免遗漏关键诊疗细节，如胸痛患者需明确记录疼痛部位、性质、持续时间、放射范围、缓解加重因素，为诊断提供充分依据；既往史需明确记录慢性疾病的确诊时间、治疗方案、控制水平，如高血压患者需记录病程年限、最高血压值、长期用药方案、近期血压控制范围，不得笼统书写“既往有高血压病史”；个人史需记录疫区疫水接触史、职业暴露史、烟酒嗜好（需量化，如吸烟20年、每日20支，未戒烟；饮酒15年、每日饮52度白酒约2两）、冶游史与毒品接触史；女性患者需按规范格式记录月经史，即初潮年龄经期持续天数/月经周期天数末次月经时间，同步记录孕产史、计划生育措施；家族史需记录直系亲属的健康状况、同类疾病史、遗传性疾病史，已故亲属需记录死亡原因与去世年龄；体格检查需按系统顺序开展，从生命体征、一般情况、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部、胸部（胸廓、肺、心脏）、周围血管、腹部、脊柱四肢、神经系统逐步检查记录，避免漏项，神经系统查体需明确记录生理反射、病理反射、脑膜刺激征结果，腹部查体需记录压痛、反跳痛、肌紧张、肝脾触诊、移动性浊音、肠鸣音等核心指标；专科查体需突出专科疾病特点，避免与全身体格检查简单重复；初步诊断需严格遵循主要诊断选择原则，将本次住院期间对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病列为第一诊断，并发症、合并症按严重程度依次排列，诊断名称规范统一。因同一种疾病再次入院的患者，需在24小时内完成再次入院记录，重点记录前次住院诊疗经过、本次发病与前次疾病的关联，无变化的既往史、个人史、家族史可注明“同前次住院记录（前次住院号XXX）”，不得省略病史询问环节。病程记录是住院期间病情变化与诊疗行为的动态连续记录，其中首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，内容包含病例特点提炼、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划3个核心部分，病例特点需高度概括病史、查体、辅助检查的核心信息，不得照搬入院记录内容；诊断依据需逐条对应支持诊断的病史、体征、检查结果；鉴别诊断需列出至少2-3种需要鉴别的疾病，分别说明支持点、不支持点与排除方法，不得笼统书写“XX疾病待排除”；诊疗计划需具体可执行，明确标注拟完善的检查项目、初始治疗方案、护理等级、饮食要求、病情观察重点，不得使用“完善相关检查、对症支持治疗”等模糊表述。日常病程记录需按规定频次书写：病危患者随时记录，每日至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者每2天至少记录1次；病情稳定的慢性病、恢复期患者每3天至少记录1次；择期手术患者术前1日、术后连续3日需每日记录病程。日常病程记录需如实反映患者症状变化、体征改变、辅助检查结果的临床分析、诊疗措施调整的原因与依据、上级医师意见执行情况、医患沟通内容、患者及家属的诉求，不得记流水账，不得每日重复书写“患者一般情况可，继续目前治疗”等无实质内容的表述，对检查结果的异常值需明确分析原因、制定处置方案、动态追踪转归。上级医师查房记录需体现分级诊疗要求，主治医师首次查房需在患者入院24小时内完成，内容包括病史核实、体格检查补充、诊断依据梳理、诊疗计划确认；副主任医师/主任医师首次查房需在患者入院48小时内完成，内容需包含病情评估、诊断修正意见、鉴别诊断补充、治疗方案的专业指导，尤其是疑难危重患者的查房需结合循证医学证据提出明确诊疗方向。所有查房记录需明确标注查房医师的姓名、专业技术职称，如实记录查房医师的病情分析与具体意见，不得笼统书写“上级医师同意目前诊断治疗”。对诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重、涉及多专科诊疗的病例，需及时组织疑难病例讨论，由科主任或副主任医师以上职称人员主持，相关专科医务人员参加，讨论记录需在讨论结束后24小时内完成，详实记录每位参会人员的发言要点、主持人总结意见，不得仅记录最终结论。抢救记录需在抢救过程中同步记录，抢救结束后6小时内完成补记的需标注“补记”字样，内容涵盖病情恶化时间、危重表现、抢救启动时间、参与抢救人员信息、每一项抢救措施的实施时间与效果、患者生命体征动态变化、抢救结局，做到时间线清晰、措施可追溯，重点记录给药剂量与途径、有创操作时机、生命体征参数变化、家属告知情况，避免遗漏关键环节。所有有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、深静脉置管、内镜下治疗、胸腔闭式引流等）需在操作完成后即时书写操作记录，内容包括操作时间、地点、体位、适应证与禁忌证评估、知情同意签署情况、麻醉方式与麻醉药物、操作过程（定位标记、消毒范围、进针路径、抽取标本量）、标本送检情况、术中术后患者反应、有无并发症及处理措施，操作医师与助手签名确认。会诊记录需严格执行时效要求：普通会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场，会诊医师需即时书写会诊意见，明确提出专业诊疗建议，申请科室需在病程中记录会诊意见的执行情况，对未采纳的建议需说明原因。患者因病情需要转科的，转出科室需在转科前完成转科记录，内容包括入院后诊疗经过、当前病情、转科原因、转科注意事项（如管路维护、特殊用药注意点）；接收科室需在患者转入后24小时内完成转入记录，明确转入后评估结果与诊疗计划。患者住院时间满30天需书写阶段小结，总结前期诊疗效果、梳理存在问题、明确下一阶段诊疗方向，转科记录、交接班记录可替代阶段小结。手术患者需按要求完成术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、术后首次病程记录。术前小结需在术前1日完成，记录术前诊断、手术指征、拟行术式与麻醉方式、术前准备情况（备血、皮试、肠道准备、基础疾病控制情况）、术中风险预判与防范措施；疑难手术、大型手术、新开展手术需在术前组织术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护理人员共同参加，讨论确认手术方案、风险应急预案。手术同意书需由术者或第一助手在术前向患者或其授权委托人充分告知，明确说明手术目的、术中术后可能出现的出血、感染、周围脏器损伤、麻醉意外、心脑血管事件等风险、可替代的治疗方案，待患方充分理解后双方签字确认，注明签署时间精确到分钟。手术记录需由术者在术后24小时内完成，第一助手书写的需经术者审阅签名，内容包括手术时间、术前与术中诊断、手术方式、术者与助手信息、麻醉方式、手术详细过程（体位、消毒范围、切口位置、逐层探查情况、核心手术步骤、标本处理、引流管放置、逐层缝合情况）、术中出血量、输血量、输液量、术后患者生命体征。术后首次病程记录需在患者返回病房后即时完成，由参与手术的医师书写，记录手术简要过程、术后生命体征、术后监护与治疗方案、重点观察事项。出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院时间、出院时间、住院天数、入院时病情与诊断、住院期间诊疗经过、出院时病情评估、出院诊断、出院医嘱，出院医嘱需明确带药方案（药名、剂量、用法、疗程）、复查时间与项目、饮食活动指导、紧急就诊指征，出院记录一式两份，一份归入病案，一份交患者作为复诊随访依据。患者经抢救无效死亡的，需在死亡后24小时内完成死亡记录，载明入院后诊疗经过、抢救过程、死亡原因、死亡诊断、尸检告知情况；死亡病例讨论需在患者死亡后1周内由科主任主持召开，复盘诊疗与抢救过程，总结经验教训，讨论记录及时归入病案。医嘱单内容需准确清晰，分为长期医嘱与临时医嘱，注明开具时间并由医师签名，需取消的医嘱需用红笔标注“取消”字样并签名，严禁涂改医嘱；口头医嘱仅可在抢救急危重症患者时使用，执行护士需复诵确认，抢救结束后医师需即刻补记医嘱，非抢救场景严禁使用口头医嘱。辅助检查报告单需在收到后24小时内按检查时间顺序粘贴归入病历，异常结果需在病程记录中分析原因并记录处理措施，重要阳性结果需第一时间告知患方并记录沟通情况。各