病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准本标准适用于各级各类医疗机构开展门（急）诊、住院病历质量常态化管控、专项督查、等级评定工作，其中住院病历采用百分制量化评分方式，评分结果与科室绩效考核、医师执业档案记录、医疗机构医疗质量考核评级、医保基金结算审核直接挂钩。门（急）诊病历核心缺陷判定标准与住院病历保持一致。病历质量等级按最终得分划分为三级：得分≥90分为甲级病历，属于质量达标病历；得分75-89分为乙级病历，属于存在明确质量缺陷需限期整改的病历；得分<75分为丙级病历，属于存在严重质量缺陷的不合格病历。病历质量评定实行严重缺陷一票否决制，凡存在以下任意一项情形的，直接判定为丙级病历，不再开展逐项评分：一是核心诊疗文书缺失，包括无入院记录、无出院记录、无手术记录、无麻醉记录、无死亡记录、符合书写要求场景下无抢救记录的；二是核心文书书写时限严重不达标，包括入院记录完成时间超出患者入院后72小时，首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，手术记录未在术后24小时内完成，出院记录未在患者出院后24小时内完成，死亡记录未在患者死亡后24小时内完成，抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记且未注明补记时间的；三是病历真实性存疑，包括采用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹，电子病历未保留修改痕迹、冒用他人账号书写/篡改记录、虚构诊疗经过、伪造患者或家属签名、事后倒填诊疗时间节点导致核心诊疗逻辑存在明显矛盾的；四是核心诊疗信息存在严重错误，包括3次及以上关键信息前后矛盾直接影响诊疗安全判定（如将左侧手术部位记录为右侧、将药物过敏史信息记录错误导致用药不良事件、将阳性病理结果记录为阴性影响后续治疗）的；五是高危诊疗行为知情同意缺失，包括为急危重症患者实施有创操作、特殊检查、特殊治疗、输血等诊疗行为时，无患者或具备合法资质的授权主体签署的知情同意书，且不符合紧急救治免责情形的；六是手术安全管理核心记录缺失，包括手术患者无手术安全核查记录、按分级管理要求需开展术前讨论的病例无术前讨论记录的；七是诊疗记录与实际行为存在严重偏差，包括记录的诊疗措施与实际收费项目严重不符、存在套取医保基金或骗取患者医疗费用明确证据的。病案首页质量评分合计18分。需重点核查4类内容：一是患者基本信息填写准确性，分值5分。评分要求为病案首页需完整、准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、身份证号、医保类型、联系方式、现住址、职业、婚姻状况、入院科别、出院科别等基础信息，其中年龄需填写实足年龄，新生儿需同时记录出生日龄、胎龄，不得使用“成”“儿”等模糊表述；身份证号需通过18位校验规则核对，与医保参保信息一致；联系方式需填写可直接联系到患者或授权家属的有效号码；现住址需精确到县（区）、街道（乡镇）、小区（村）及门牌号，不得仅填写省级、市级行政区名称。扣分标准为每错漏1项信息扣0.5分；年龄填写模糊、身份证号校验错误、联系方式无效、现住址填写不精确的每处扣0.3分，扣完本项分值为止。二是入出院与转归信息填写准确性，分值3分。评分要求为入院时间、出院时间需精确到分钟，与入院记录、体温单、出院记录的时间节点完全一致；实际住院天数按照“入院当日计入、出院当日不计入”的规则核算；离院方式需按照医嘱离院、医嘱转院、非医嘱离院、死亡、其他5类规范填写，医嘱转院需准确填写转入医疗机构全称，死亡患者需准确记录死亡时间并与死亡记录、体温单信息一致。扣分标准为入出院时间记录不一致、实际住院天数核算错误的每处扣1分；离院方式填写错误、转院未记录转入机构名称、死亡时间记录不一致的每处扣0.5分，扣完本项分值为止。三是疾病诊断与手术操作填写规范性，分值7分。评分要求为疾病诊断与手术操作填写需严格遵循《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，主要诊断选择需满足“本次住院危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的核心原则，具体符合以下规则：已明确病因的诊断不得用症状、体征替代主要诊断，急诊手术患者主要诊断需与手术治疗的核心疾病一致，肿瘤患者根据本次住院主要治疗目的选择肿瘤或其并发症为主要诊断，多部位损伤患者选择最严重损伤为主要诊断；其他诊断需完整记录患者住院期间确诊的所有并存疾病、并发症、既往疾病对本次诊疗存在影响的情况；手术操作名称需规范填写具体部位、入路、术式、目的，手术级别、切口等级、愈合等级、麻醉方式填写准确，诊断编码、手术操作编码需与ICD-10、ICD-9-CM-3版本匹配。扣分标准为主要诊断选择错误直接扣4分；其他诊断每漏填1个扣0.5分，最多扣2分；诊断名称不规范、编码错误每处扣0.3分；主要手术选择与主要诊断不匹配、手术名称填写模糊（如仅写“探查术”“切除术”未明确具体信息）、手术级别/切口等级/愈合等级/麻醉方式填写错误的每处扣0.5分，扣完本项分值为止。四是其他核心信息填写合规性，分值3分。评分要求为需准确填写患者药物过敏史、病理号、住院费用分项金额、各级医师签名信息，其中药物过敏史需与入院记录、护理评估记录一致；病理号需与病理检查报告一一对应；住院费用分项金额需与收费系统数据完全一致，总金额误差为0；各级医师需签署全名，电子签名需符合合规要求。扣分标准为药物过敏史填写错误扣1分；病理号漏填、错填扣0.5分；费用分项金额错漏、总金额不一致扣1分；医师签名漏签、字迹潦草无法辨认、非合规电子签名的每处扣0.3分，扣完本项分值为止。入院记录质量评分合计22分。需重点核查6类内容：一是一般项目与书写时限，分值3分。评分要求为入院记录需在患者入院后24小时内完成，一般项目需完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度，病史陈述者非患者本人的需注明陈述者与患者的关系，可靠程度需结合陈述者认知能力、疾病状态如实评估（如昏迷患者由家属代述病史的，可靠程度标注为“较可靠”或“供参考”），不得一律标注为“可靠”。扣分标准为入院记录书写超时但未达72小时丙级判定标准的扣2分；一般项目每错漏1项扣0.2分；病史陈述者未注明关系、可靠程度标注不符合实际的每处扣0.3分，扣完本项分值为止。二是主诉书写质量，分值3分。评分要求为主诉需简明扼要，突出患者本次住院的核心就诊原因，以“核心症状/体征+持续时间”为基本结构，原则上字数不超过20字，特殊复杂病例不超过30字，不得直接使用疾病诊断名称替代症状描述（如不得直接写“糖尿病3年”为主诉，除非患者本次住院无新发症状、仅为糖尿病慢性并发症调整治疗）。扣分标准为主诉未明确症状持续时间的扣1分；直接以诊断名称替代症状描述且无合理依据的扣1分；主诉指向与第一诊断无关联的扣2分；主诉内容冗余、超过30字未突出核心问题的扣0.5分，扣完本项分值为止。三是现病史书写质量，分值9分。评分要求为现病史需严格围绕主诉展开，完整记录7个核心维度内容：第一是起病情况与患病具体时间；第二是主要症状特点，涵盖症状发生部位、性质、程度、持续时长、加重或缓解因素；第三是发病的明确病因或诱因；第四是病情发展与演变过程，包括症状加重、减轻或出现新症状的情况；第五是伴随症状，记录有鉴别诊断意义的阳性、阴性症状；第六是入院前的诊治经过，详细记录外院或本院门诊的检查结果、用药方案（尤其是抗凝药、降糖药、糖皮质激素、精神类药物等影响本次诊疗的药物，需记录用法用量、使用时长）、治疗效果；第七是发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、二便、体重变化、精神状态。扣分标准为现病史内容零散、未围绕主诉梳理疾病发展脉络的扣2分；主要症状特点漏记任意核心维度的扣1分；遗漏发病以来一般情况记录的扣2分；外院诊治经过记录模糊（如仅写“外院治疗效果不佳”未记录具体诊疗信息）的扣1.5分；有鉴别诊断意义的阴性症状未记录的每处扣0.3分，最多扣1.5分；对影响本次诊疗的药物未记录具体用法用量的每类扣0.5分；现病史内容存在前后矛盾的每处扣0.5分，扣完本项分值为止。四是既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史书写质量，分值4分。评分要求为既往史需完整记录既往健康状况、慢性疾病史（含疾病名称、确诊时间、治疗转归）、手术外伤史、输血史、食物/药物过敏史、预防接种史；个人史需记录出生地、长期居留地、烟酒嗜好（明确吸烟/饮酒年限、每日摄入量，不得仅写“有吸烟史”）、职业毒物/粉尘/放射性物质暴露史；婚育史记录婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、孕产史（含孕次、产次、流产/早产/死胎史、子女健康状况）；14岁以上女性患者需记录月经史，涵盖初潮年龄、月经周期、经期时长、末次月经时间、经量、痛经情况；家族史需记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）健康状况，重点记录遗传性疾病、传染性疾病、与患者所患疾病有明确遗传关联的病史（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、遗传性心肌病等）。扣分标准为药物/食物过敏史记录与其他文书不一致的扣1.5分；烟酒嗜好、职业暴露史记录模糊的每处扣0.3分；适龄女性患者未记录月经史的扣1分；遗传相关疾病未记录直系亲属患病情况的扣0.5分；遗漏手术、外伤、输血史任意一项的扣0.5分；儿童患者未记录预防接种史的扣0.3分，扣完本项分值为止。五是体格检查书写质量，分值2分。评分要求为体格检查需按照系统循序书写，内容全面准确，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）需与入院时首次护理评估记录一致，重点记录专科阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，肛门直肠、外生殖器等隐私部位检查根据病情需要开展，未开展的需注明原因。扣分标准为生命体征记录与护理记录不一致的扣1分；遗漏心肺、腹部、神经系统核心查体项目的每处扣0.3分；专科阳性体征记录与患者病情明显不符的扣1分；复制粘贴导致查体内容矛盾（如记录“四肢无畸形”同时记录“左下肢缺如”）的每处扣0.5分，扣完本项分值为止。六是初步诊断书写质量，分值1分。评分要求为初步诊断需主次分明，诊断名称采用规范医学术语，诊断排序按照疾病严重程度由高到低排列，诊断待查病例需列出可能性较大的2个以上疑似诊断。扣分标准为诊断名称使用不规范俗称、自创缩写的每处扣0.2分；诊断排序错误、初步诊断与病史查体结果明显不符的扣0.5分；待查病例未列疑似诊断的扣0.3分，扣完本项分值为止。病程记录质量评分合计27分。需重点核查3类内容：一是首次病程记录质量，分值8分。评分要求为首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，内容涵盖病例特点、拟诊讨论、诊疗计划3个核心部分，其中病例特点需提炼患者核心病史、体征、辅助检查结果，不得直接照搬现病史内容；拟诊讨论需明确初步诊断依据，至少开展2项以上相似疾病的鉴别诊断，逐一分析支持点、不支持点及鉴别方法；诊疗计划需具体可落地，明确拟完善的核心检查项目、主要治疗措施、护理级别、饮食要求，不得仅写“完善检查、对症治疗”等空泛内容。扣分标准为首次病程记录书写超时但未达丙级判定标准的扣3分；病例特点直接照搬现病史未提炼核心信息的扣2分；诊断依据不充分、未结合患者个体情况照搬教科书内容的扣1.5分；鉴别诊断数量不足、仅列病名未开展分析的扣1.5分；诊疗计划空泛无具体内容的扣2分；无执业医师签名的扣1分，扣完本项分值为止。二是日常病程记录质量，分值14分。评分要求为日常病程记录需按照规定频次书写：病危患者随时记录，至少每日1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2日1次；病情稳定的慢性病、恢复期患者至少每3日1次；患者出现病情变化、特殊检查/检验结果回报（尤其是危急值）、调整治疗方案、药物不良反应、院内感染、不良事件时需随时记录；手术患者术后前3日需每日记录病程，内容涵盖术后生命体征、伤口情况、引流情况、并发症观察、治疗调整情况；需按要求定期完成患者血栓风险、坠床跌倒风险、压疮风险、营养状态、疼痛程度评估并记录。扣分标准为未按规定频次书写病程，每缺1次扣1.5分；病情变化（如高热、血压下降、意识障碍等）超过6小时未记录的每次扣1.5分；接到危急值报告未记录接报时间、处置措施、复查结果的每次扣3分；调整核心治疗方案（如更换抗生素、加用抗凝/抗血小板药物、调整糖皮质激素剂量、停用主要治疗药物）未记录调整依据的每次扣1分；术后前3日缺每日病程记录的每次扣1.5分，术后病程未记录伤口、引流、生命体征情况的每次扣0.5分；出现药物不良反应、院内感染、压疮等不良事件未记录发生时间、处置措施、转归的每次扣1.5分；定期风险评估未按要求开展的每缺1次扣0.3分；大段复制粘贴导致内容矛盾、与患者实际病情不符的每处扣1分，扣完本项分值为止。三是关键诊疗环节记录质量，分值5分。评分要求为开展胸穿、腰穿、腹穿、深静脉穿刺、组织活检等有创操作后，需即刻记录操作指征、操作过程、患者耐受情况、标本送检情况、术后注意事项；入院7天未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重的病例需开展疑难病例讨论，由科主任或副主任医师以上职称人员主持，记录参加人员职称、核心发言、总结诊疗意见；患者转科、更换管床医师时需在24小时内完成转科记录、交接班记录，明确当前病情、诊疗重点、注意事项；常规会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达并完成记录，会诊后3日内需记录会诊意见执行情况；患者出院前1日需记录病程，评估患者出院指征、出院后注意事项。扣分标准为有创操作后未及时记录或记录内容不全的每次扣1分；符合疑难病例讨论要求未开展讨论或无讨论记录的扣2分，讨论记录缺参会人员意见、总结结论的扣0.5分；转科、交接班记录未按时完成的每次扣1分；会诊未按时限完成、会诊后未记录意见落实情况的每次扣1分；出院前无病情评估记录的扣1.5分，扣完本项分值为止。手术与麻醉相关文书质量评分合计15分。需重点核查3类内容：一是术前管理相关记录，分值5分。评分要求为术前需按要求完成术前小结，内容涵盖简要病情、术前诊断、手术指征、拟施术式、麻醉方式、手术风险预案；三级及以上手术、75岁以上高龄患者手术、合并严重心/肺/肝/肾功能不全或凝血功能障碍患者手术、非计划再次手术、新开展手术需完成术前讨论，由科主任主持制定手术方案与风险应对措施；手术知情同意书需由术者或第一助手在术前向患者或授权家属告知手术指征、术式、风险、替代方案，签署时间早于手术开始时间；严格落实三方手术安全核查，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核查患者身份、手术部位、术式、麻醉方式、过敏史、抗菌药物皮试结果、植入物信息、术中用药等内容；涉及双侧器官、多平面、多段结构的手术需在术前由术者标记手术部位。扣分标准为术前小结未按时完成、缺手术指征或风险预案的扣1分；符合术前讨论要求未开展讨论或记录不全的扣1.5分；手术知情同意书由未参与手术的人员告知、未告知替代方案的扣1分，签署时间晚于手术开始时间的扣1.5分；无手术安全核查记录、缺三方签名、缺任一核查环节的扣1分；要求标记手术部位未标记的扣0.5分，扣完本项分值为止。二是手术记录质量，分值4分。评分要求为手术记录需在术后24小时内由术者书写，第一助手书写的需术者审阅签名，内容涵盖手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术团队成员、麻醉方式、手术体位、消毒铺巾范围、切口位置与长度、逐层探查结果、核心手术步骤、术中出血量（以毫升为单位，不得使用模糊表述）、输液输血量、尿量、引流管放置位置与类型、植入物信息（名称、规格、生产厂家、植入位置）、离体标本情况（大小、形态、送检去向、家属过目情况）、术中意外情况及处置、器械敷料清点结果、术中患者生命体征情况。扣分标准为手术记录超时完成、非术者书写且无术者签名的扣2分；手术经过描述模糊，未记录核心步骤、出血量、标本去向的每缺1项扣0.5分；术中出现邻近器官损伤、大出血等意外情况未记录处置过程、更改术式未说明原因的扣1.5分；手术名称与实际操作不符的扣1分，扣完本项分值为止。三是麻醉相关记录质量，分值6分。评分要求为麻醉前需完成麻醉访视记录，评估患者ASA分级、麻醉风险、拟施麻醉方式与注意事项；麻醉过程中需准确记录患者生命体征变化、麻醉用药、操作过程、输液输血量、出血量、尿量、麻醉期间意外情况与处置措施；术后24小时内完成麻醉访视，记录患者苏醒情况、有无麻醉相关并发症；麻醉知情同意书需由麻醉医师在术前告知麻醉方式、风险、替代方案，签署时间早于麻醉实施时间。扣分标准为麻醉术前访视未按时完成、ASA分级评估错误、未明确麻醉风险的扣1.5分；麻醉记录缺项、生命体征或用药记录与实际不符的扣2分；麻醉术后访视未按时完成的扣1分；麻醉知情同意书签署时间晚于麻醉开始时间、未告知麻醉风险的扣1.5分，扣完本项分值为止。知情同意文书质量评分合计7分。评分要求为实施以下诊疗行为需签署对应知情同意书，签署主体符合法律规定：患者为完全民事行为能力人的优先由本人签署，本人无法签署的需持有书面授权委托书的被授权人签署；患者无完全民事行为能力的由法定代理人签署；紧急抢救无法取得患者或家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施，同时在病程中详细记录；需签署知情同意的场景包括输血及血液制品输注、有创特殊检查（造影、内镜下活检、穿刺活检等）、特殊治疗（化疗、放疗、介入治疗、血液净化、激素冲击等）、病危/病重告知、单次费用1000元以上的自费药品/耗材使用、患者或家属拒绝诊疗/自动出院。扣分标准为知情同意书签署主体无合法资质、无授权委托书的每份扣1.5分；签署时间晚于诊疗操作实施时间且不符合紧急救治情形的每份扣1.5分；病危/病重告知未在病情达到分级标准后2小时内完成的扣1分；输血无知情同意书的扣2分；自费项目未签署知情同意的每份扣0.5分；患者拒绝诊疗、自动出院未签署知情书、未明