2026年医疗机构病历质量考核评分标准

2026年医疗机构病历质量考核评分标准本标准适用于2026年度全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医疗机构、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构、独立设置的急救中心/站、互联网医院）所有门（急）诊病历、住院病历、互联网诊疗病历、居家医疗服务病历的质量考核，考核结果作为医疗机构等级评审、临床专科评估、医务人员职称晋升、绩效分配、医疗责任判定的核心依据。考核实行百分制评分，设置12项单项否决条款，凡触发任意1项单项否决条款的病历，直接判定为不合格病历，不参与分值折算；未触发单项否决的，按各模块权重累计扣分，扣完对应模块分值为止，不出现负分。病历质量等级划分标准为：累计得分≥90分为甲级病历，75分≤累计得分＜90分为乙级病历，60分≤累计得分＜75分为丙级病历，触发单项否决或累计得分＜60分为不合格病历。12项单项否决条款具体为：一是病历存在伪造、篡改、虚构诊疗记录行为，或关键记录（手术记录、麻醉记录、抢救记录、有创操作记录、知情同意书）存在冒名签字、代签且无合法授权委托的；二是住院患者入院24小时内未完成入院记录书写、首次病程记录未在患者入院8小时内完成、出院记录未在患者出院后24小时内完成，且无正当理由的；三是急危重症患者抢救结束后6小时内未据实补记抢救记录，或抢救记录未明确记录抢救时间节点、核心抢救措施、参与抢救人员职称、患者病情转归的；四是手术、麻醉、有创诊疗操作（含介入诊疗、内镜下治疗、穿刺活检、分娩、血液净化等）记录未在操作结束后24小时内完成，或记录内容与实际操作过程存在本质偏差，直接导致医疗安全隐患的；五是对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动（含手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、临床试验、输血、高危药物使用、遗体或器官捐献等），未签署知情同意书，或知情同意书签署主体不符合法定要求、未明确告知替代医疗方案及核心风险的；六是病历中存在3处及以上关键医疗信息矛盾（含患者身份信息、主要诊断、手术操作名称、重要阳性/阴性体征、核心用药剂量、过敏史记录前后不一致），直接影响诊疗决策或DRG/DIP分组准确性的；七是存在主要诊断选择错误、手术操作编码错漏，导致医保基金结算偏差金额占该病例总费用10%及以上，或被医保部门查实存在虚构诊疗服务、串换诊断/项目套取医保基金的；八是急诊留观患者、收入ICU的急危重症患者，病程记录时间间隔超过24小时，且未对病情变化、诊疗调整措施进行说明的；九是死亡病例未在患者死亡后24小时内完成死亡记录，未在1周内组织死亡病例讨论，或死亡原因记录与实际病情存在明显偏差、刻意隐瞒医疗过错的；十是电子病历未按规定设置操作权限、可靠时间戳留痕，存在非授权人员修改、删除病历记录，或病历修改未保留可追溯的修改痕迹、修改后无法还原原始记录内容的；十一是互联网诊疗病历未留存符合要求的医师接诊音频/视频记录、处方双审核记录，或为不符合互联网诊疗适应症的首诊患者、急危重症患者提供线上诊疗服务且未按规定引导线下就诊的；十二是病历中存在违反医疗质量安全核心制度的其他严重情形，包括但不限于三级医师查房制度未落实导致诊疗方向错误、危急值处置记录缺失造成患者严重损害、输血记录未按规范完成交叉配血核对导致输血不良反应的。一、病历基础规范性（20分）1.患者基本信息记录准确性（6分）。患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系方式、入院/接诊时间、过敏史（药物、食物、接触物）、既往史核心信息（既往手术史、输血史、慢性基础疾病史、传染病史）每缺1项扣1分；信息记录错误（含性别与实际不符、年龄与身份证号偏差超过2岁、过敏史记录与患者实际提供信息不符导致用药风险）每出现1处扣2分；门（急）诊病历未填写就诊科室、就诊时间未精确到分钟的扣1分；住院病历首页患者基本信息填写错漏项数超过3项的扣3分；存在患者身份标识错误（将不同患者诊疗信息混入当前病历）未达到单项否决标准的扣6分。新生儿病历需记录出生体重、阿氏评分、母亲身份信息，缺项的每1项扣1分；急诊抢救患者未携带有效身份证件的，需在记录中注明身份待核实，待身份明确后24小时内补填信息，未及时补填导致信息错漏的扣1分。2.病历书写时限合规性（8分）。门（急）诊病历需接诊时即时完成书写，延时完成超过30分钟无正当理由的扣1分/份；住院患者首次病程记录未在入院8小时内完成，但在12小时内补记且有补记说明的扣2分，超过12小时未完成但未触发单项否决的扣4分；入院记录未在24小时内完成，在48小时内补记且有科主任签字说明的扣3分，超过48小时未完成但未触发单项否决的扣6分。日常病程记录需符合频次要求：对病危患者未根据病情变化随时书写、未做到每天至少1次记录的，每缺1次记录扣1分；对病重患者未做到至少2天1次记录的，每缺1次扣0.5分；对病情稳定的慢性病患者、康复期患者未做到至少5天1次记录的，每缺1次扣0.5分；手术患者术前1天无术前小结、术者查房记录的扣2分；术后首次病程记录未在术后即时完成（超过术后2小时）的扣3分；术后前3天每天至少1次病程记录，每缺1次扣1分。常规会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场并即刻完成记录，常规会诊超时12小时以内的扣0.5分，急会诊超时未到但未造成严重后果的扣3分；阶段小结需在患者住院满30天时完成，未按时完成阶段小结的扣1分。出院记录未在出院后24小时内完成，超过24小时但在72小时内完成的扣2分，超过72小时未触发单项否决的扣4分；死亡病例讨论记录未在患者死亡1周内完成，超过1周但在2周内完成的扣3分，超过2周未触发单项否决的扣6分；所有记录未注明书写时间、书写医师签字的，每出现1处扣0.5分。3.病历书写格式与文字规范（6分）。电子病历需使用统一规范的医学术语，不得使用非规范缩略语、自创代号、方言表述，首次记录需使用疾病全称，后续可使用规范缩略语，使用“抗炎”代指“抗菌”、自创不规范代号等问题每出现1处扣0.2分；手写病历字迹清晰可辨，无随意涂刮、涂改，需修改时使用规范双线划改，注明修改时间、修改人签字，每出现1处涂刮掩盖原记录、未留修改痕迹的扣1分；病历记录表述客观，不得使用主观臆断、猜测性、情绪性表述（如“患者可能假装疼痛”“考虑家属故意不配合”等非客观记录），每出现1处扣1分；度量衡单位使用国家统一标准，药物剂量、检验检查结果单位记录错误每出现1处扣0.5分；病历页码排序正确，无缺页、错页、倒页，门（急）诊病历手册连续记录、无跳页撕页，出现缺页错页的扣2分/处；打印病历清晰无重叠、无墨迹污染，医师签字为手写或符合电子签名法要求的可靠电子签名，使用个人印章代替签字、电子签名未通过合法CA认证的每出现1处扣0.5分；所有记录的医师签字需清晰可辨，不得使用难以识别的艺术签名，签字无法辨认的每处扣0.2分。二、诊疗记录内涵质量（40分）1.诊断记录准确性（12分）。入院初步诊断需依据充分，结合患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果提出，初步诊断无客观依据的扣4分；入院48小时内上级医师查房需对初步诊断进行审核确认，诊断不明确时需提出鉴别诊断思路、进一步检查计划，未明确诊断思路的扣3分；鉴别诊断需围绕主要症状、核心异常结果展开，至少涵盖3种及以上易混淆疾病，仅罗列诊断名称、无鉴别分析要点的扣2分，鉴别诊断病种少于2种的扣3分；住院期间诊断调整需有明确的病程记录分析，结合新的检查结果、病情变化说明调整依据，诊断发生重大调整（如良性病变改恶性病变、非手术治疗改手术治疗、保守治疗改抢救）未及时记录分析的扣3分/次；出院主要诊断选择符合《住院病案首页数据填写质量规范》要求，优先选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，主要诊断选择错误但未达到单项否决标准（医保结算偏差占比低于10%）的扣5分；其他诊断漏填与本次诊疗相关的并发症、合并症的，每漏填1项扣1分；手术与操作记录中操作名称记录准确，与实际操作过程一致，手术操作编码映射匹配，错填操作名称、漏填操作步骤涉及的核心操作项目的，每出现1处扣2分。急诊病历需在接诊时根据患者病情作出初步诊断，对于病情复杂暂时无法明确诊断的，需记录疑似诊断方向、紧急处置措施，无诊断记录仅写“待查”无进一步分析的扣2分；病理诊断、影像诊断、检验诊断需与临床诊断相互印证，临床诊断与病理诊断存在重大差异时，需在病程中记录差异原因分析，未分析的扣2分；中医病历（含中西医结合病历）需记录中医病名、证型，辩证依据充分，中医病名、证型记录错误或辩证依据不足的扣2分。2.诊疗措施记录合理性（15分）。所有诊疗措施（含药物治疗、手术操作、检查检验、康复干预、营养支持）的开具需有明确的指征记录，无指征用药（如无细菌感染证据使用高级别抗菌药物、无血栓风险评估使用抗凝药物、无明确适应症使用辅助用药）每出现1类扣3分；药物使用记录需明确药物名称、剂量、给药途径、给药频次、疗程，特殊管理药品（麻醉药品、第一类精神药品、毒性药品、放射性药品）使用记录符合特殊药品管理要求，记录错漏导致用药安全隐患的扣2分/处；抗菌药物使用需有分级管理记录，越级使用抗菌药物未在24小时内补办审批手续、未在病程中记录使用理由的扣2分；围手术期预防性抗菌药物使用符合规范，术前30分钟-1小时给药、术后预防用药时长不超过规定要求，给药时机错误、预防用药超时长且无正当理由的扣2分。手术与有创操作的术前评估记录完善，涵盖患者心肺功能、基础疾病控制情况、手术风险评级、麻醉耐受度，术前评估缺项导致手术风险预判不足的扣3分；诊疗方案调整需有明确的分析记录，说明调整原因、预期疗效、可能的不良反应、上级医师对方案调整的审核意见，调整方案无记录、无审核的扣2分/次；检查检验结果异常值需在24小时内有分析处置记录，尤其是影响诊疗决策的显著异常结果（如心肌酶谱升高、严重电解质紊乱、病理提示恶性病变、影像学提示大出血/占位），未及时分析处置的扣2分/处。输血记录需完整记录输血指征、输血前传染病筛查结果、交叉配血结果、血液成分类型与输血量、输血过程中患者反应、输血后疗效评价，缺项的每处扣1分，发生输血不良反应未详细记录处置过程的扣2分；抗肿瘤药物、特殊管理级抗菌药物、重点监控合理用药药品的使用，需经具备相应处方资质的医师审核签字，病程中记录使用指征、疗效评估周期，无资质医师开具上述药物、无使用评估记录的每处扣1分；营养支持治疗需有营养风险评估记录，根据评估结果选择肠内或肠外营养方案，无营养评估直接给予肠外营养支持的扣1分；康复治疗需有康复功能评估记录，制定个体化康复方案，无评估直接开展康复治疗的扣1分；中医病历需确保理法方药一致，中药饮片处方记录君臣佐使配伍、煎服方法，中医诊疗技术（针灸、推拿、拔罐、刮痧等）操作记录明确操作部位、手法、留针/操作时间、患者反应，理法方药不一致、操作记录缺项的扣2分/处；为患者开具的出院带药符合规定，带药疗程不超过7天（慢性病不超过1个月），出院带药无用药指导记录的扣1分，带药超出适应症、超疗程的扣2分。3.病情观察记录连续性（13分）。现病史记录需完整涵盖患者本次起病时间、诱因、主要症状特点、病情发展与演变过程、入院前诊疗经过、目前伴随症状，现病史缺核心要素导致诊断依据不足的扣3分；体格检查按照系统循序进行，涵盖生命体征、一般情况、各系统阳性体征及与鉴别诊断相关的阴性体征，体格检查遗漏与主要疾病相关的阳性体征、刻意杜撰阴性体征的扣2分/处；住院期间病情变化需实时记录，包括患者症状改变、体征变化、新出现的不适、管路护理情况、引流液性状与量，病情发生突变时（如突发呼吸困难、意识障碍、大出血、过敏反应）未在10分钟内记录病情变化与处置措施的扣3分/次；抢救记录需按照时间顺序精准记录病情变化节点、抢救措施实施时间、急救药物剂量、生命体征监测数据，不得笼统记录“积极抢救”“对症处理”等无实质内容的表述，记录内容空泛的扣2分/处。引流管、胃管、尿管、中心静脉导管等各类管路留置期间，需每日记录管路固定情况、引流液性状与引流量、有无管路相关并发症，管路记录缺项的扣0.5分/处；术后患者需重点记录伤口情况、引流情况、术后并发症排查情况、功能恢复情况，出现术后并发症（如感染、出血、吻合口瘘、深静脉血栓）未及时记录、未分析原因并调整处置措施的扣3分/次；转科患者需有转科记录与转入记录，转科记录明确说明转科原因、当前病情、转科注意事项，转入记录24小时内完成并制定转入后诊疗计划，记录缺项的扣2分；会诊意见需明确、可落地，病程中记录对会诊意见的采纳情况与落实措施，未记录会诊意见落实情况的扣1分/次；患者住院期间出现药物不良反应，需详细记录不良反应发生时间、表现、处置措施、后续药物调整方案，未记录的扣1分/次；出院记录需完整涵盖入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求，缺核心随访内容（如恶性肿瘤患者化疗复诊时间、慢性病患者监测指标、管路维护要求）的扣2分；出院随访记录需明确随访时间、随访方式、随访内容、患者出院后恢复情况，对恶性肿瘤、严重慢性病、术后患者需按规范要求定期随访，无随访记录的扣1分。三、核心制度落实记录（20分）1.三级医师查房记录（7分）。住院医师查房每日至少1次，重点巡查所管患者病情变化、诊疗措施落实情况，查房记录缺漏、内容泛化无实质内容的扣1分/次；主治医师查房每日至少1次，对新入院患者、危重患者、诊断不明确患者、治疗效果不佳患者重点查房，审核住院医师的诊断、治疗方案，提出具体指导意见，新入院患者48小时内无主治医师查房记录的扣2分，查房意见无实质指导内容（如仅写“同意目前诊断治疗”无具体分析）的扣1分/次；副主任医师及以上职称医师（含科主任）每周至少查房2次，重点解决疑难病例、审核重大手术/特殊治疗方案、核查核心制度落实情况，对新入院的危重患者，科主任或副主任医师及以上职称人员需在24小时内完成首次查房，危重患者入院72小时内、术前1天、术后出现严重并发症时无副主任医师及以上查房记录的扣3分，查房记录未对疑难问题提出明确决策意见的扣2分/次。查房记录需明确标注查房医师职称、查房时间，需体现对患者病情的个体化分析，不得直接复制粘贴前次查房内容、未根据病情变化调整意见，复制粘贴导致记录内容与当前病情不符的每处扣1分；不得出现住院医师代替上级医师编写查房意见、未实际查房就虚构记录的情况，发现虚构查房记录的扣7分；教学查房记录需体现教学内容要点，不得将教学查房等同于普通医疗查房无实质教学内涵，教学查房记录缺教学要点的扣0.5分/次。2.知情同意制度落实记录（6分）。所有知情同意书需明确告知患者病情、拟开展医疗措施的目的、风险、获益、替代方案、可能的费用，告知内容泛化、无针对性（如所有手术统一模板、未结合患者个体情况告知特殊风险）的扣2分/份；知情同意书需采用患者能够理解的表述，避免使用过多专业术语导致患者无法理解告知内容，整份知情同意书无患者或家属手写“知晓病情、同意治疗”等确认表述的扣1分/份；知情同意书签署时间精确到分钟，在医疗操作开展前完成签署，操作开始后补签、未注明签署时间的扣1分/份；签署主体符合《民法典》医疗知情同意相关要求，患者本人具备完全民事行为能力的优先由本人签署，本人无法签署的由其授权委托的近亲属签署，授权委托书随病历留存，无授权委托书由非近亲属签署、签署人身份信息记录不全的扣2分/份。特殊场景知情同意（如输血、临床试验、器官切除、大额医疗费用支出、临终关怀抢救措施选择、新技术新项目应用）需使用专项知情同意书，额外告知患者项目性质、潜在未知风险、自愿参与及随时退出的权利，使用通用模板代替专项同意书、未专项告知的扣2分/份；知情同意过程需有经治医师签字，无医师签字、医师签字为实习医师/未取得执业资质的规培医师单独签字的扣1分/份；患者或家属拒绝接受推荐诊疗措施的，需签署拒绝医疗知情同意书，明确记录拒绝的措施、可能产生的风险、医护人员已履行告知义务的说明，未留存拒绝医疗记录的扣3分/次；对于意识不清、无民事行为能力的患者，在无法联系到家属的紧急情况下，需按照规定记录医疗机构负责人或授权负责人的审批意见，落实紧急救治责任，无审批记录的扣3分。3.其他核心制度衔接记录（7分）。危急值管理方面，接到危急值报告后需在30分钟内记录报告时间、报告人、危急值内容、处置措施、处置后复查情况，危急值报告遵循“谁接收、谁记录、谁处置”的原则，不得由非医务人员代接危急值报告，每缺1次危急值处置记录扣2分，代接导致处置延误、未及时处置造成风险的扣4分。术前讨论制度方面，三级及以上手术、高龄高危患者手术、新开展手术需开展术前讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，手术医师、麻醉医师、护理人员共同参与，讨论内容需涵盖手术指征、手术方案、术中风险预案、术后注意事项，未开展术前讨论、讨论记录无实质内容的扣3分/次，参与人员不全、无风险预案内容的扣1分/次。疑难病例讨论制度方面，入院1周未明确诊断、治疗效果不佳、出现严重并发症的病例需组织疑难病例讨论，由科主任主持，相关专业科室人员参与，针对患者诊断与治疗难点提出具体可行的方案，未按要求开展讨论、讨论记录未明确后续诊疗方向的扣2分/次。交接班制度方面，危重患者、术后患者、新入院患者需有书面交接班记录，明确交接时患者病情、注意事项，交接班记录缺漏的扣0.5分/次。查对制度方面，输血、给药、手术、有创操作前的查对记录完整，记录核对的患者信息、药品/血液信息、操作部位，手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点分别开展，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对，核查记录缺节点、缺签字的扣1分/处。临床路径管理方面，符合进入临床路径条件的患者需按路径要求开展诊疗，偏离路径需有记录说明原因，无原因偏离路径、未记录变异情况的扣1分/次。四、专项管理要求落实（15分）1.医保与DRG/DIP付费管理相关记录（5分）。住院病案首页诊疗信息与病历内涵记录一致，诊断与手术操作编码匹配，因编码错误导致医保结算偏差但未达到单项否决标准（偏差金额占比低于10%）的扣2分；病案首页费用分类与实际收费明细一致，药品费、检查费、治疗费、耗材费记录准确，分类错误每处扣0.5分；病历中记录的药品、耗材、检查检验项目与实际收费项目一致，无套收、多收、串换项目的记录偏差，出现记录与收费不符的扣1分/项；患者住院期间费用超DRG/DIP病组付费标准10%以上的，需有超支原因分析记录，未记录分析的扣2分；对于DRG/DIP入组异常病例（如歧义病例、高倍率病例、低倍率病例），需有临床医师与编码员的沟通记录，说明入组异常原因，无沟通记录随意调整编码的扣2分；医保限制性用药、高值耗材使用需有明确的适应症记录，符合医保支付政策要求，无适应症使用限制性药品、耗材的扣1分/项；医保部门飞行检查、日常稽核发现的病历记录问题，需建立整改台账，逐项落实整改，未及时整改的扣2分。2.医疗安全与院感防控记录（4分）。医院感染相关记录完整，出现医院感染病例（含手术部位感染、导管相关血流感染、泌尿系感染、肺部感染）需在24小时内上报院感部门，病程中记录感染原因、防控措施、治疗方案，重点院感病例需记录危险因素排查情况、接触隔离措施落实情况，漏报院感病例的扣2分/例，未记录隔离、防控措施的扣1分/例；多重耐药菌感染患者需有接触隔离标识记录、防控措施落实记录，未记录的扣1分/例；有创操作（含手术、穿刺、插管、换药）记录中体现无菌操作原则，未严格落实无菌操作导致感染风险的扣1分/处；抗菌药物使用前病原学检测送检率符合要求，治疗性使用抗菌药物未在使用前留取标本送检的扣1分/次；医疗不良事件发生后需按“逢疑必报”原则上报，病程中记录事件发生经过、处置措施、原因分析、整改措施，漏报II级及以上不良事件、刻意隐瞒不良事件未触发单项否决的扣3分/例。3.特殊人群与特殊场景病历管理（4分）。母婴安全相关病历（孕产妇、新生儿）需完整记录妊娠风险评估分级、每次产检结果、分娩预案、分娩记录、新生儿阿氏评分、产后观察记录，高危孕产妇专案管理记录完整，缺妊娠风险评估、专案管理记录的扣2分；0-6岁儿童健康管理病历需记录生长发育监测、疫苗接种、营养指导内容，儿童患者病历需记录体重、生长发育相关指标，儿童用药剂量按体重计算准确，记录缺项、剂量错误的扣1分/处；65岁及以上老年患者需开展老年综合评估，涵盖跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、认知功能评估、营养状态评估、多重用药评估，未开展评估的扣0.5分/项；严重精神障碍患者病历需记录风险等级动态评估、监护人联系方式、居家管理指导内容、服药依从性指导，缺项的扣1分/处；互联网诊疗病历需完整留存医患沟通记录、处方审核药师签字、药品配送信息、随访记录，对于线上接诊时发现患者病情加重、不符合线上诊疗条件的，需有引导线下就诊的明确记录，处方需经药师审核通过后方可发药，记录缺项、无药师审核记录、超适应症开具处方但未触发单项否决的扣2分/处；居家医疗服务病历需由提供服务的医务人员当场书写，记录服务时间、地点、提供的服务内容、患者居家生命体征情况、家属配合情况、应急处置预案、服务过程中意外情况处置措施，记录不全、事后无正当理由补记的扣1分/处。4.病历信息安全管理（2分）。电子病历系统需对所有操作全程留痕，包括查看、修改、打印、导出等操作，严格落实权限管理，医师仅能查看、书写本人执业范围内主管患者的病历，无操作日志记录、越权查看非主管患者病历未造成信息泄露的扣1分/次；病历复印需按照《医疗机构病历管理规定》核验申请人身份，留存申请人身份证明材料与申请记录，未按规定流程提供病历复印服务、未核验身份即提供病历复印服务的扣1分/次；病历信息使用严格遵守个人信息保护相关要求，未经患者同意不得向第三方泄露患者病历信息，患者病历信息不得用于商业用途，病历数据上传区域全民健康信息平台时需做脱敏处理，未经患者授权向保险、医药企业等第三方提供患者病历信息、未按要求脱敏导致患者隐私泄露未触发单项否决的扣2分。五、病历归档与利用（5分）1.病历归档时限与质量（3分）。住院病历需在患者出院后7个工作日内完成归档，归档病历内容完整、排序正确，按照住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后记录、知情同意书、辅助检查报告单、医嘱单、护理记录、出院记录的顺序整理，超过7个工作日归档的扣1分/天，排序混乱、缺检查报告单的每处扣0.5分，扣完3分为止；归档病历无缺项、漏项，所有医师签字、首页信息填写完整，归档后的病历原则上不得修改，确因记录错漏需补充的，需提交病历修改申请，说明修改原因、修改内容，经科主任签字确认、病案管理部门审批后方可进行修改，修改记录需标注修改时间与修改人，擅