2026年慢病管理公卫人员试卷（带答案）

2026年慢病管理公卫人员试卷（带答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，高血压患者健康管理的服务对象是（）。A.辖区内18岁及以上常住居民B.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者C.辖区内所有高血压患者及高危人群D.辖区内60岁及以上高血压患者答案B解析服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。高危人群管理属于健康指导而非统一建档随访管理范畴。2.下列哪项不是2型糖尿病患者健康管理的随访评估内容？（）A.测量空腹血糖和血压B.评估患者行为生活方式C.评估患者服药依从情况D.直接调整胰岛素治疗方案答案D解析基层公卫人员随访中如发现血糖控制不佳或药物不良反应，应建议患者转诊至上级医院调整治疗方案，不能自行调整胰岛素治疗方案。3.严重精神障碍患者健康管理中，危险性评估分级共分为几级？（）A.3级B.4级C.5级D.6级答案D解析危险性评估分为0—5级共6个等级，其中3—5级为高风险，需紧急处置并及时转诊。4.老年人健康管理中，每年为老年人提供一次健康管理服务的内容不包括（）。A.生活方式和健康状况评估B.体格检查C.辅助检查D.新发肿瘤的放化疗答案D解析放化疗属临床专科治疗，不属于基层老年人健康管理服务范畴。5.慢性病筛查中，建议35岁及以上居民首诊测量血压，其每（）检测一次的频率最符合规范要求？（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案C解析对35岁及以上常住居民首诊测血压，每年测一次，属于基层医疗机构的首诊测血压制度。本题问的是“每半年检测一次”，但内隐说法不够严谨。严格基于规范，正确答案应为每年一次；因此本题标准答案更正为D。对此造成困扰，特此说明（详见题后解析）。解析（更正）：规范要求为“每一年至少测量一次”，故正确答案为D。6.按国家规范，2型糖尿病患者连续两次随访血糖控制不满意时，正确的处理方式是（）。A.上调口服药剂量B.建议转诊并随访转诊情况C.延长随访间隔D.更换降糖药物种类答案B解析连续两次随访控制不满意或药物不良反应难以处理时，应建议转诊，并在2周内主动随访转诊结果。基层不应自行调整处方药物治疗方案。7.高血压患者血压控制目标，一般患者应低于（）。A.140/85mmHgB.140/90mmHgC.130/80mmHgD.150/90mmHg答案B解析一般高血压患者血压控制目标为<1408.判断是否为慢性病高危人群时，下列哪项属于可干预的危险因素？（）A.年龄B.性别C.家族遗传史D.高盐饮食答案D解析年龄、性别、遗传史为不可干预因素，高盐饮食、缺乏运动、吸烟饮酒等为可干预生活方式危险因素。9.正常成年人每天食盐摄入量建议不超过（）。A.3克B.5克C.6克D.8克答案B解析《健康中国行动（2019—2030年）》推荐成人每日食盐摄入量不超过5克。10.慢性病监测中，死因监测的核心指标是（）。A.发病率B.患病率C.死亡率D.病死率答案C解析死因监测通过收集死亡信息计算死亡率、死因构成及顺位，为慢性病防控效果评估提供依据。11.高血压患者规范管理率的计算，分子为（）。A.年内已管理的高血压患者人数B.按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数C.在管高血压患者中血压控制达标人数D.随访次数达4次及以上的人数答案B解析规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内辖区内已管理的高血压患者人数×100%。12.糖尿病诊断标准中，典型的“三多一少”症状不包括（）。A.多饮B.多食C.多尿D.多汗答案D解析“三多一少”指多饮、多食、多尿和体重下降，不包括多汗。13.对严重精神障碍患者进行随访时，每次随访应填写（）。A.接诊记录B.随访服务记录表C.转诊单D.健康体检表答案B解析严重精神障碍患者每次随访应填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”，记录病情、危险性评估、服药及康复措施等。14.老年人中医药健康管理服务中，体质辨识结果分为（）。A.2类B.3类C.9类D.12类答案C解析老年人中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种基本类型。15.下列哪项属于慢性病二级预防措施？（）A.健康教育B.高危人群筛查C.早发现、早诊断、早治疗D.康复治疗答案C解析“三早”即早发现、早诊断、早治疗，属二级预防；健康教育属一级预防；康复治疗属三级预防。高危人群筛查属二级预防的组成部分，但本题最佳答案为C。16.按国家规范，高血压患者每年至少进行（）次较全面的健康检查？（）A.1次B.2次C.4次D.6次答案1次答案（更正）：A解析高血压患者健康管理服务中要求每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。17.严重精神障碍患者危险性评估为2级时，随访间隔为（）。A.每年2次B.每年4次C.每季度1次D.每月1次答案C解析危险性评估0—2级的患者，建议每季度随访一次；3—5级或病情不稳定者，应适当增加随访频次，必要时转诊。18.慢性病综合防控示范区建设中，“健康单位”建设属于（）。A.健康教育与促进B.健康支持性环境建设C.高危人群发现与管理D.监测与评估答案B解析健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂等建设均属于健康支持性环境建设的重要内容。19.高血压患者随访中，出现下列哪种情况应建议患者转诊？（）A.血压138/86mmHgB.收缩压150mmHg伴头晕恶心C.血压控制平稳且无不适D.偶测一次血压偏高但复查正常答案B解析血压显著升高并伴随靶器官损害相关症状（头晕、恶心、胸闷、意识改变等）时，应紧急处理后转诊上级医院。20.糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是过去（）的平均血糖水平？（）A.1—2周B.1—2个月C.2—3个月D.6个月答案C解析糖化血红蛋白反映近2—3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制状况的重要指标。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于国家基本公共卫生服务项目中慢性病相关内容的有（）。A.高血压患者健康管理B.2型糖尿病患者健康管理C.严重精神障碍患者管理D.肺结核患者健康管理E.居民健康档案管理答案ABCDE解析以上五项均属于国家基本公共卫生服务项目内容，与慢病管理密切相关，居民健康档案是慢病管理的基础支撑。2.高血压患者随访时，除测量血压外，还应评估的内容包括（）。A.症状B.生活方式C.服药情况D.心率E.近期有无头晕、心悸等不适答案ABCDE解析随访内容包括症状、体征（血压、心率等）、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐等）、服药情况及药物不良反应等，以上选项均涵盖在内。3.糖尿病慢性并发症包括（）。A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病足D.周围神经病变E.酮症酸中毒答案ABCD解析酮症酸中毒属于糖尿病急性并发症。慢性并发症主要为大血管病变和微血管病变及神经病变，包括肾病、视网膜病变、足病和神经病变。4.严重精神障碍患者健康管理中，基层工作人员在随访时需重点关注（）。A.患者危险性评估分级B.患者是否按时服药C.患者家庭监护情况D.患者生活自理能力E.患者是否发生肇事肇祸行为答案ABCDE解析严重精神障碍患者随访管理需综合评估病情、危险行为、服药依从性、家庭支持与社会功能等多方面情况。5.下列属于慢性病主要危险因素的有（）。A.吸烟B.过量饮酒C.不合理膳食D.缺乏体力活动E.精神紧张／长期心理压力答案ABCDE解析吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏运动和长期精神紧张是慢性病最主要的共同危险因素。6.关于高血压患者健康管理，下列说法正确的有（）。A.原发性高血压患者均应纳入管理B.继发性高血压患者可参照管理C.血压控制满意者可适当延长随访间隔D.随访方式包括门诊随访、家庭访视和电话随访E.每年应提供一次较全面的健康检查答案ACDE解析纳入对象为原发性高血压患者，继发性高血压患者不属于基本公卫高血压管理范畴，故B错误。其余选项均符合规范要求。7.慢性病监测的资料来源包括（）。A.死因监测系统B.肿瘤登记系统C.心脑血管事件报告系统D.医院住院病案首页E.居民健康档案答案ABCDE解析慢性病监测是综合性工作，上述系统均可为慢性病发病、死亡和患病情况提供数据支撑。8.下列属于慢病管理团队中公卫人员职责的有（）。A.建立并维护居民健康档案B.开展慢性病患者随访管理C.组织社区健康教育与健康促进活动D.为患者开具临床用药处方E.收集、上报慢性病监测数据答案ABCE解析开具临床用药处方属于执业医师职责，公卫人员不具备处方权，故D错误。9.开展慢性病社区干预时，常用的健康教育形式有（）。A.健康知识讲座B.个体化健康处方C.健康主题宣传日活动D.患者自我管理小组E.大众媒体宣传答案ABCDE解析社区慢性病健康教育手段多样，以上选项均为常见且有效的干预形式。10.关于2型糖尿病患者健康管理，正确的做法有（）。A.首次发现血糖异常时，应转诊确诊B.确诊后纳入规范管理C.随访中每次均测量体重、腰围D.每年提供4次免费空腹血糖检测E.对血糖控制不满意者建议转诊答案ABDE解析规范要求在随访时测量体重、腰围，但并非“每次随访均必须测量”，故C不选。其余均符合2型糖尿病患者健康管理服务规范。三、判断题（每题1分，共10分）1.高血压患者健康管理服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。答案正确2.对连续两次出现空腹血糖控制不满意的2型糖尿病患者，基层可直接增加口服降糖药种类。答案错误解析连续两次血糖控制不满意时，应建议转诊，不能自行调整用药方案。3.严重精神障碍危险性评估为3级及以上时，建议专科医生处置，必要时转诊。答案正确4.老年人健康管理服务可以仅在门诊就诊时完成，无需主动联系老年人。答案错误解析基层应通过多种渠道主动联系辖区内老年人，每年提供一次健康管理服务。5.慢性病三级预防中，康复治疗属于第三级预防。答案正确6.居民健康档案中个人基本信息可以一次性采集，无需更新。答案错误解析健康档案应动态更新，在诊疗、随访等工作过程中及时补充完善相关信息。7.高血压患者随访评估中，只要血压计读数在正常范围，可以不询问服药及生活方式情况。答案错误解析随访评估必须包括症状、生活方式、服药情况及依从性等内容，不能仅测血压。8.死因监测中，死亡证明书的填写可以由非医务人员完成。答案错误解析死亡医学证明书的填写和签认需由具有执业资格的医务人员按规定完成。9.糖尿病患者自我管理小组是提高患者自我管理能力的有效组织形式。答案正确10.慢性病综合防控示范区创建要求政府主导、部门协作、社会动员、全民参与。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述高血压患者健康管理的随访频率及随访方式。答案（1）随访频率：对原发性高血压患者，每年至少随访4次，即每季度随访1次；血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，应增加随访频次，可每2周随访1次。（2）随访方式：以门诊随访为主，可结合家庭访视、电话随访等方式进行。解析随访核心是评估患者血压控制、用药及生活方式情况，及时干预和转诊。具体频次应结合患者病情动态调整。2.简述2型糖尿病患者健康管理服务内容。答案（1）筛查与确诊：对高危人群开展空腹血糖检测，发现异常建议转诊确诊。（2）建档并纳入管理：为确诊患者建立健康档案，纳入慢性病规范管理。（3）随访评估：每年提供至少4次随访，测量空腹血糖、血压、体重、腰围，评估症状、生活方式、服药情况等。（4）分类干预：根据血糖控制情况、并发症和药物不良反应等提供个体化指导或建议转诊。（5）健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，包括体格检查和必要的辅助检查。解析管理流程可概括为“筛查确诊—建档随访—分类干预—健康体检”。3.简述严重精神障碍患者危险性评估分级（0—5级）的基本内容。•0级：无符合1—5级任何行为；•1级：口头威胁、叫嚷，但没有打砸行为；•2级：打砸行为，局限在家里，仅针对财物，能被劝说制止；•3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；•4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀行为；•5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等严重危害公共安全行为。解析危险性评估是严重精神障碍患者随访管理的核心内容，分级越高，风险越大，处置要求越严格。4.简述开展慢性病社区综合干预的基本步骤。答案（1）社区诊断：了解社区主要慢性病流行状况、危险因素分布及可利用资源。（2）制定干预计划：明确优先干预的疾病和危险因素，确定目标人群及干预策略。（3）实施干预：开展健康教育与健康促进，创建支持性环境，提供高危人群筛查和患者规范管理。（4）监测与评价：通过过程评价和效果评价，评估干预措施落实情况及效果，及时调整方案。解析社区综合干预强调“调查—计划—实施—评价”的循环过程，注重多部门协作和居民广泛参与。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.王女士，52岁，身高160cm，体重68kg，某社区户籍居民，既往体检发现血压偏高，未规律服药。近期社区门诊随访：血压152/94mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。自诉平日口味偏咸，喜欢吃腌制食品，很少锻炼，近1年体重增加约3kg。请回答：（1）计算王女士的BMI，并判断其体重状况。（3分）（2）根据目前信息，列出王女士存在的慢性病危险因素。（5分）（3）作为公卫人员，应为王女士制定哪些个体化干预措施？（7分）答案：（1）计算BMI：B根据中国成人标准，BMI≥24kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖。王女士BMI为26.56kg/m²，属于超重。（2）存在的慢性病危险因素：-超重（BMI26.56kg/m²，近1年体重增加）；-高盐饮食（口味偏咸，喜食腌制食品）；-缺乏体力活动（很少锻炼）；-血压升高未控制（152/94mmHg，未规律服药）；-血脂异常倾向（总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇偏高）；-血糖处于临界升高（空腹血糖6.3mmol/L，空腹血糖受损前期）；-年龄≥35岁，属慢性病高风险年龄段。（3）个体化干预措施：-生活方式干预：低盐饮食，每日食盐摄入<5克，减少腌制食品摄入；均衡膳食，控制总热量，增加蔬菜水果摄入；规律有氧运动，每周至少150分钟中等强度运动，如快走、慢跑等；控制体重，逐步使BMI降至24kg/m²以下。-血压管理：建议1—2周内复查血压，如仍≥140/90mmHg，建议转诊上级医院明确诊断并考虑药物治疗，同时纳入高血压高危人群管理并定期随访。-血糖与血脂监测：空腹血糖受损，建议进一步行口服葡萄糖耐量试验以排除糖尿病；定期复查血脂。-健康教育：讲解高血压、糖尿病防治知识，提高自我管理意识和技能。-建档与随访：为其建立健康档案，纳入慢性病高危人群管理，定期随访，动态评估干预效果。解析：本题综合考查BMI计算、危险因素识别及个体化干预方案设计。BMI为标准体重评估指标，注意单位换算；危险因素应从不可干预因素（年龄、遗传）和可干预因素（饮食、运动、体重、血压等）全面分析；干预措施应当具体、可操作、分层次。2.张先生，68岁，确诊高血压8年，2型糖尿病5年，目前口服氨氯地平、二甲双胍治疗。社区医生随访记录：血压148/86mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，体重72kg，身高170cm。患者自述近期工作繁忙，常忘记服药，饮食不规律，偶尔饮酒，无明显不适症状，拒绝转诊。请回答：（1）根据随访结果，张先生的血压、血糖控制情况如何？（4分）（2）患者目前存在的主要问题有