牙周脓肿病例历书写模板

牙周脓肿病例历书写模板一般项目姓名：________性别：□男□女年龄：____岁籍贯：________省________市民族：________职业：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶联系电话：________________身份证号：________________通讯地址：______________________邮政编码：________入院日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉____侧后牙牙龈肿胀疼痛____天，咬合不适伴____（发热/局部溢脓/张口受限）。现病史患者____天前无明显诱因出现____侧后牙牙龈局限性肿胀，初始为隆起性硬结，疼痛为持续性胀痛，咬合时患牙受力疼痛加重，自行口服“____（阿莫西林/甲硝唑/布洛芬）”后症状无明显缓解，近____天肿胀范围增大，疼痛加剧，为搏动性跳痛，____（有/无）自发痛，____（有/无）冷热刺激痛加重，____（有/无）牙龈自行溢脓，溢脓后疼痛稍有缓解，____（有/无）出现全身发热，最高体温____℃，____（有/无）乏力、全身不适，____（有/无）张口受限，最大张口度____cm，____（有/无）患牙松动伸长感，为求进一步诊治来我院，门诊以“____侧牙周脓肿”收入院/门诊诊疗。患者自发病以来，精神状态____，食欲____，睡眠____，大小便____，体重____（无明显变化/下降____kg）。既往口腔史：患者____（有/无）长期牙龈红肿出血病史，____（有/无）牙周炎病史，____（有/无）定期洗牙史，上次洗牙时间为____年____月，____（有/无）患牙既往充填治疗/根管治疗/调牙合史，____（有/无）正畸治疗史。既往史既往身体状况：□体健□虚弱传染病史：____（有/无）肝炎□甲肝□乙肝□丙肝、____（有/无）结核、____（有/无）疟疾、____（有/无）梅毒、____（有/无）艾滋病等传染病病史，若有具体描述：________________外伤手术史：____（有/无）外伤史，具体：________________；____（有/无）手术史，具体：________________输血史：____（有/无）输血史，若有具体描述：________________过敏史：____（有/无）食物过敏，具体：________________；____（有/无）药物过敏，具体：________________；____（有/无）其他物质过敏，具体：________________预防接种史：____（规律接种/未规律接种），具体接种情况：________________慢性病史：____（有/无）高血压，病史____年，最高血压____mmHg，规律服用________________药物，血压控制情况：□良好□一般□不佳；____（有/无）糖尿病，病史____年，空腹血糖控制在____mmol/L，规律服用________________药物，血糖控制情况：□良好□一般□不佳；____（有/无）心脏病，具体类型：________________，病史____年，控制情况：________________；____（有/无）血液系统疾病，具体：________________；其他慢性病史：________________个人史吸烟史：____（有/无），吸烟年限____年，日均吸烟量____支，____（已戒烟/未戒烟，戒烟____年）；饮酒史：____（有/无），饮酒年限____年，日均饮酒量____（两），种类：________________；职业暴露史：____（有/无）长期放射线、有毒物质接触史，具体：________________；饮食习惯：□高糖饮食□辛辣刺激饮食□清淡饮食□其他：________________；口腔卫生习惯：每日刷牙____次，每次____分钟，□巴氏刷牙法□横刷法□其他，____（有/无）使用牙线、牙缝刷习惯，____（有/无）使用冲牙器习惯；旅居史：近14天____（有/无）境外旅居史，____（有/无）国内中高风险地区旅居史，具体：________________。婚育史已婚患者：结婚年龄____岁，配偶身体状况____，育有____子____女，子女身体状况________；女性患者：月经初潮____岁，周期____天，经期____天，末次月经____年____月____日，____（有/无）痛经，____（有/无）闭经，孕____产____，____（有/无）孕期口腔问题，具体：________________；____（有/无）绝经，绝经年龄____岁。家族史____（有/无）家族性遗传病史，具体：________________；____（有/无）糖尿病、高血压家族史，具体：________________；____（有/无）牙周炎、口腔疾病家族史，具体：________________；____（有/无）类似牙龈肿胀疼痛病史家族成员，具体：________________。体格检查全身检查体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____mmHg体重：____kg身高：____cm一般状况：发育____（正常/异常），营养____（良好/中等/差），神志____（清楚/嗜睡/昏迷），精神____（良好/萎靡/烦躁），步入诊室，体位自主，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜____（无黄染/黄染），____（无皮疹/出血点/皮疹、出血点），弹性____（好/差），____（无皮下出血/结节/有皮下出血、结节），淋巴结：全身浅表淋巴结____（无肿大/肿大），若肿大描述部位、大小、质地、活动度：________________头部：头颅____（无畸形/畸形），眼睑____（无水肿/水肿），结膜____（无充血/充血），巩膜____（无黄染/黄染），瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈部：____（软/硬），____（无抵抗/抵抗），颈静脉____（无怒张/怒张），气管居中，甲状腺____（无肿大/肿大）。胸部：胸廓对称，____（无畸形/畸形），双肺呼吸音____（清/粗），____（无啰音/有啰音），心率____次/分，律齐，____（无病理性杂音/有病理性杂音）。腹部：平软，____（无压痛/反跳痛/有压痛、反跳痛），肝脾肋下____（未触及/触及），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱____（无畸形/畸形），活动____（正常/受限），四肢____（无畸形/畸形），关节____（无红肿/红肿），活动度可，双下肢____（无水肿/水肿）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肛门直肠及外生殖器未查。口腔专科检查口腔外部检查：面部：左右对称，____（无畸形/畸形），____（无肿胀/肿胀），肿胀范围：____侧____区域，范围约____cm×____cm，皮肤颜色____（正常/发红/发紫），皮温____（正常/升高），质地____（软/硬），____（无压痛/压痛阳性），____（无波动感/波动感阳性）；颞下颌关节：开口型____（正常/偏斜），开口度____cm，____（无关节弹响/疼痛/有关节弹响、疼痛）；淋巴结：____侧颌下淋巴结/颏下淋巴结____（无肿大/肿大），大小约____cm×____cm，质地____（软/中/硬），活动度____（可/差），____（无压痛/压痛阳性），表面皮肤无破溃。口腔内部检查：口腔卫生情况：口腔卫生____（好/一般/差），菌斑指数（PLI）：____，牙石指数（CI）：____，牙龈指数（GI）：____，可见____（软垢覆盖面积占牙面1/3以下/1/3~2/3/2/3以上），____（龈上龈下牙石，覆盖牙面1/3以下/1/3~1/2/1/2以上）；牙体组织：____象限____位牙（牙位记录：FDI：____）为患牙，____（有无牙体龋坏，龋坏部位：____（窝沟/邻面/颈缘），深度：____（浅/中/深），____（有无穿髓）；____（有无牙体缺损，缺损原因：外伤/磨耗/楔状缺损），____（有无充填体，充填体类型：银汞/复合树脂/玻璃离子，边缘密合性：□密合□不密合），____（有无全冠/嵌体等修复体，边缘：□密合□不密合），患牙____（无隐裂/有隐裂，隐裂部位：____），患牙牙髓活力测试：冷测：□正常□敏感□迟钝□无反应；热测：□正常□敏感□迟钝□无反应；电活力测试：____值，对照牙____值，结果：____（正常/异常）；牙龈组织：患牙唇侧/颊侧/舌侧/腭侧牙龈可见局限性椭圆形隆起，范围约____mm×____mm，牙龈颜色____（暗红/鲜红/正常淡粉色），表面光亮，肿胀区质地____（软/硬），触痛____（阳性/阴性），____（有/无）波动感，脓肿中心位置位于____（龈缘区/根分叉区/接近根尖区的牙周袋壁），挤压脓肿可见____（无脓液/灰白色脓性渗出液从牙周袋内溢出/从牙龈表面破溃溢出），脓液量约____ml，气味____（腐臭/无明显异味），周围牙龈可见____（普遍红肿/质韧），____（有/无）牙龈退缩，患牙牙龈退缩量：近中____mm，远中____mm，颊侧____mm，舌侧____mm；牙周检查：全口牙周探诊深度（PD），患牙PD：近中颊____mm，颊侧中央____mm，远中颊____mm，近中舌____mm，舌侧中央____mm，远中舌____mm；其余牙位点PD：____（大多<3mm/3~4mm/4~6mm/>6mm）；患牙____（有/无）牙周袋，牙周袋深度____mm，____（有/无）根分叉病变，根分叉病变程度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□Ⅳ度；探诊出血（BOP）：患牙BOP□阳性□阴性，全口BOP阳性率____%；附着丧失（AL）：患牙AL：近中颊____mm，颊侧中央____mm，远中颊____mm，近中舌____mm，舌侧中央____mm，远中舌____mm；其余牙平均AL____mm；咬颌检查：患牙咬合关系____（正常/早接触/牙合干扰），叩诊：____（阴性/±/+/++/+++），叩痛性质：____（根尖区痛/牙周痛），扪诊：患牙____（无松动/松动），松动度：□Ⅰ度（松动幅度<1mm）□Ⅱ度（松动幅度1~2mm）□Ⅲ度（松动幅度>2mm），患牙有____（无/明显）伸长浮起感；口腔黏膜：口腔黏膜____（无病损/有病损，具体描述：________________），舌体____（正常/异常），腮腺导管口、下颌下腺导管口____（无红肿溢脓/红肿溢脓）；影像学检查（外院带入）：____年____月____日____医院____线片/锥形束CT（CBCT）：患牙____，牙周膜间隙____（无增宽/增宽____mm），牙槽骨吸收程度：□轻度（吸收<1/3根长）□中度（吸收1/3~2/3根长）□重度（吸收>2/3根长），吸收类型：□水平型吸收□垂直型吸收□混合吸收，根尖区____（无低密度影/可见低密度影，大小约____mm×____mm），____（无/有）根分叉区牙槽骨吸收，____（无/有）牙体充填体/修复体，根尖孔____（闭合/未闭合），____（无/有）根管充填物，根管充填质量____（恰填/欠填/超填）。辅助检查检查日期：____年____月____日项目：口腔全景X线片检查号：____检查结果：____象限____牙，牙槽骨____吸收，近远中牙槽骨嵴顶____（平整/吸收破坏），牙周膜间隙增宽，脓肿区可见低密度透射影，根尖区____未见明显异常低密度影/可见____cm×____cm低密度透射影，____根分叉区可见牙槽骨吸收阴影，牙体____未见明显龋坏累及髓腔/可见龋坏累及髓腔，____根管内可见充填影，充填____恰填/欠填。其他检查：血常规：白细胞计数____×10^9/L，中性粒细胞比例____%，淋巴细胞比例____%；C反应蛋白____mg/L；空腹血糖____mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间____s，国际标准化比值（INR）____，结果____（正常/异常，具体异常描述：________________）。初步诊断1.____侧（____象限____牙）牙周脓肿2.慢性牙周炎（□轻度□中度□重度）3.____象限____牙____（龋病/牙体缺损/不良修复体/牙髓坏死/根分叉病变）4.全身伴随疾病：____（高血压2级中危/2型糖尿病等）诊断依据1.病史：患者有长期牙龈红肿出血牙周病史，急性起病，出现患牙持续性胀痛，继而搏动性跳痛，咬合疼痛加重，伴牙龈肿胀，部分伴发热、乏力、张口受限等全身症状。2.体格检查：患牙牙龈局限性椭圆形隆起，红肿光亮，触痛，脓肿形成后可及波动感，挤压可见脓液自牙周袋溢出，探诊可见深牙周袋，存在不同程度附着丧失与牙槽骨吸收，患牙叩痛阳性，存在不同程度松动，可伴有颌下淋巴结肿大压痛。3.辅助检查：血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，X线片可见患牙存在牙周牙槽骨吸收，脓肿区低密度影，根尖区若无牙髓病变一般无明显骨质破坏，可与根尖周脓肿鉴别。鉴别诊断1.根尖周脓肿：鉴别要点：根尖周脓肿多来源于牙髓感染，一般无长期牙周病史，无深牙周袋，牙髓活力多无反应，脓肿位置多靠近根尖区，X线可见根尖区骨质破坏透射影，牙周脓肿多有长期牙周病史，存在深牙周袋，牙髓活力多正常，脓肿位置靠近龈缘，X线可见牙槽骨嵴破坏，可资鉴别。本病例患者____（有深牙周袋，牙髓活力正常，X线根尖无明显异常，可排除/符合根尖周脓肿表现）。2.牙龈脓肿：鉴别要点：牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，多为异物刺激等因素导致，无牙周病史，无深牙周袋及附着丧失，无牙槽骨吸收，本病例患者____（存在深牙周袋、附着丧失及牙槽骨吸收，病变累及深部牙周组织，可排除）。3.智齿冠周炎：鉴别要点：智齿冠周炎多发生于下颌第三磨牙区，肿胀疼痛围绕阻生智齿，可见智齿萌出不全，盲袋形成溢脓，本病例患者肿胀部位为____牙，为已完全萌出后牙，____（可排除/符合）。4.牙周-牙髓联合病变：鉴别要点：牙周-牙髓联合病变同时存在牙髓病变与牙周病变，牙髓活力无反应，同时存在深牙周袋，本病例患者____（牙髓活力正常，仅存在牙周来源脓肿，可排除/同时存在牙髓坏死及深牙周袋，可诊断）。5.牙龈恶性肿瘤：鉴别要点：牙龈恶性肿瘤多为长期不愈的溃疡或菜花样肿物，疼痛持续，可伴骨质吸收，病理检查可明确，本病例患者为急性局限性脓肿，起病急，病程短，____（可排除，必要时病理活检明确）。治疗计划一、急性炎症期治疗1.镇痛处理：疼痛剧烈者给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid镇痛治疗。2.控制感染：根据患者全身情况，无药物过敏者给予阿莫西林胶囊0.5gpotid+甲硝唑片0.4gpotid抗感染治疗，疗程____天；若有青霉素过敏者更换为阿奇霉素0.5gpoqd；全身症状严重伴发热者，可给予静脉输注抗生素治疗，头孢呋辛钠1.5givgttbid+奥硝唑氯化钠注射液0.5givgttqd。3.脓肿引流：脓肿形成触及波动感后，行脓肿切开引流，引流口放置____（橡皮引流条/碘仿纱条），每日换药直至引流停止。4.局部处理：使用3%过氧化氢溶液+0.9%氯化钠溶液反复冲洗牙周袋及脓腔，去除龈下牙石、菌斑及脓液，牙周袋内置入盐酸米诺环素缓释软膏，局部上药抗炎，嘱患者餐后使用氯己定含漱液10ml含漱tid，保持口腔卫生。5.调牙合：患牙存在早接触、牙合干扰者，行调牙合处理，降低咬合，减轻咬合痛，避免患牙折裂。二、炎症消退后牙周基础治疗1.口腔卫生指导：教会患者巴氏刷牙法，指导正确使用牙线、牙缝刷、冲牙器，控制菌斑。2.全口龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术，去除全口菌斑、牙石等局部刺激因素，平整根面，促进牙周组织愈合。3.患牙牙周袋反复冲洗上药，定期复查评估牙周恢复情况。三、手术治疗评估基础治疗后6~8周复查，若仍存在牙周袋>5mm，探诊出血，牙槽骨骨缺损，可评估后行牙周手术治疗，手术方式可选择：1.牙龈切除术+牙周翻瓣术，清除肉芽组织，修整骨外形，促进牙周附着愈合。2.引导性组织再生术（GTR）：若存在Ⅱ度根分叉病变或垂直型骨缺损，可选择GTR手术促进新附着形成。四、患牙拔除指征评估若患牙为Ⅲ度松动，牙槽骨吸收超过2/3根长，炎症控制后仍无保留价值，可控制炎症后拔除患牙，择期行种植/桥体修复治疗。五、全身疾病管理合并高血压、糖尿病等全身疾病者，联合内科医师调控血压血糖，维持全身指标稳定，促进炎症愈合。六、维护期治疗牙周治疗后每3个月进行一次牙周复查及维护治疗，评估牙周袋深度、附着丧失情况，及时清除菌斑牙石，预防脓肿复发。处理记录（门诊）____年____月____日处理：1.患者血常规、凝血功能结果回报正常，排除麻醉及切开引流禁忌，告知治疗方案、风险及并发症，患者知情同意。2.行____侧下牙槽神经阻滞麻醉/局部浸润麻醉，麻醉成功后，脓肿波动感明显，从脓肿最低位牙龈表面切开，切口长约____mm，分离脓腔，排出脓液约____ml，使用3%过氧化氢溶液、0.9%生理盐水反复冲洗脓腔及牙周袋，清除大块龈下牙石，放置橡皮引流条，引流良好，脓腔涂布碘甘油，牙周袋内置入米诺环素软膏。3.调磨患牙早接触点，降低咬合。4.医嘱：①口服阿莫西林0.5gtid+甲硝唑0.4gtid，共3天；②复方氯己定含漱液10ml含漱ti