创伤急救技术之止血包扎

创伤急救技术之止血包扎创伤是全球45岁以下人群的首位死亡原因，世界卫生组织2024年发布的全球创伤负担报告显示，全球每年因创伤死亡人数超过580万，其中35%的创伤死亡为可预防性死亡，可预防性死亡中80%以上源于伤后急性大出血，尤其在伤后“白金10分钟”“黄金1小时”的救治窗口内，规范的止血、包扎技术是阻断创伤失血性休克进展、降低死亡率和致残率的核心技术，是所有公众急救、临床一线创伤救治人员必须熟练掌握的基础技能。《2023年中国创伤急救指南》数据显示，第一目击者在现场对大出血伤员开展规范止血包扎，可将创伤大出血的院前死亡率降低40%-60%，较未规范处置的伤员预后提升2.7倍。在开展止血包扎操作前，必须首先完成对出血情况的快速精准评估，避免盲目操作造成二次损伤或处置无效。首先要判断出血的血管类型：动脉出血颜色鲜红，呈喷射状涌出，出血节奏与心跳搏动一致，出血速度快、失血量短时间内即可达到休克阈值，是致死性最高的出血类型；静脉出血颜色暗红，呈持续涌流状，其中近心端的粗大静脉（如颈静脉、股静脉）出血速度快，短时间内也可引发休克，且颈部静脉损伤时易因胸腔负压吸入空气导致空气栓塞，引发猝死；毛细血管出血颜色鲜红，呈创面点状渗出，多可自行凝固，致死风险极低。其次要准确评估失血量，成人总循环血容量约为体重的7%-8%，即60kg体重的成年人总血容量为4200-4800ml，失血分级是选择止血方式、判断休克程度的核心依据：Ⅰ级（轻度失血）失血量在750ml以内，占总血容量15%以下，伤员心率多在100次/分以内，收缩压、脉压维持正常，呼吸平稳，意识清楚，仅表现为皮肤轻度苍白、皮温正常；Ⅱ级（中度失血）失血量为750-1500ml，占总血容量15%-30%，伤员心率升至100-120次/分，收缩压可维持正常但脉压缩小至30mmHg以下，呼吸频率达20-30次/分，每小时尿量降至20-30ml，伴随焦虑烦躁、皮肤湿冷、甲床毛细血管充盈时间延长至2秒以上；Ⅲ级（重度失血）失血量为1500-2000ml，占总血容量30%-40%，伤员心率超过120次/分，收缩压降至90mmHg以下，呼吸频率达30-40次/分，每小时尿量不足20ml，出现意识模糊、反应迟钝、皮肤湿冷发花；Ⅳ级（极重度失血）失血量超过2000ml，占总血容量40%以上，伤员心率超过140次/分或脉搏细弱难以触及，收缩压低于70mmHg甚至无法测出，呼吸急促且节律不规则，无尿，意识丧失，随时可能发生心跳骤停。除了外出血评估，还需高度警惕内出血风险：高坠、车祸、钝性撞击伤的伤员若出现面色苍白、心率增快、血压下降、腹痛腹胀、胸痛呼吸困难、意识淡漠，即使体表无明显出血伤口，也应考虑存在胸腔、腹腔、颅内或骨盆骨折导致的内出血，此类出血无法通过体表止血包扎控制，需立即保持伤员平卧位、下肢抬高15-30度、注意保暖，禁止给伤员饮水进食，第一时间联系急救机构转运至具备创伤救治能力的医院手术止血。开展现场止血包扎前，需严格遵循通用施救原则：一是先确认环境安全，在交通事故、坍塌、触电、火灾等现场，需先将伤员转移至安全区域，在来车方向足够距离放置警示标识，切断电源、气源，避免施救者和伤员发生二次损伤；二是做好个人防护，有条件时佩戴一次性医用手套，无专业防护时可使用清洁塑料袋、保鲜膜、厚布料作为隔离层，避免直接接触伤员血液，降低血源性疾病传播风险；三是遵循“先重后轻、先止后包”的顺序，优先处理大动脉、大静脉的喷射性、涌出状出血，再处理小的创面渗血，止血完成后再规范包扎伤口；四是材料选择优先使用无菌纱布、专用止血敷料、绷带、三角巾等急救材料，紧急情况下可使用清洁的棉质衣物、毛巾、床单作为替代，禁止使用电线、铁丝、细麻绳等细硬材料作为止血带，禁止使用带绒毛的织物直接覆盖创面，避免纤维残留引发感染。临床和现场常用的止血技术包括五类，每类技术有明确的适用场景、操作规范和禁忌症，需严格按照指征选择：第一类是指压止血法，是现场无止血材料时的临时应急止血措施，适用于头面部、四肢的动脉出血临时阻断，原理是用手指将出血动脉的近心端压向深部骨骼，阻断血流通路。操作时需准确找到动脉压迫点：头顶部、额部出血时，在伤侧耳屏前上方1cm处摸到颞浅动脉搏动，用拇指压向颞骨，可快速止住同侧额部、头顶出血；颜面部中下部出血时，在伤侧下颌角前方2cm的咬肌前缘摸到面动脉搏动，压向下颌骨，可止住同侧唇部、面颊部出血；头颈部大出血可压迫颈总动脉，操作时在伤侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点交界处摸到颈总动脉搏动，用拇指压向第6颈椎横突，需特别注意严禁同时压迫双侧颈总动脉，否则会导致脑供血中断、颈动脉窦反射引发心跳骤停，压迫时间单次不能超过10分钟；肩部、腋窝、上肢近端出血时，在伤侧锁骨上窝中点摸到锁骨下动脉搏动，用拇指向下向后压向第一肋骨；前臂及手部出血时，在上臂内侧中点的肱二头肌内侧沟摸到肱动脉搏动，用四指压向肱骨，需注意压迫点不能偏到上臂外侧，否则无法阻断动脉血流；手掌出血时，同时压迫手腕部的尺动脉和桡动脉搏动点；手指出血时，用拇指和食指分别压迫伤指指根两侧的指固有动脉，禁止压迫手指正反面，因指动脉走行于手指两侧；大腿及以下部位出血时，在伤侧腹股沟韧带中点下方摸到股动脉搏动，因股动脉压力高，需用双手掌根重叠用力压向耻骨支；小腿出血时，在腘窝中点摸到腘动脉搏动，压向股骨髁部；足部出血时，同时压迫足背中部的足背动脉和内踝后方的胫后动脉。指压止血法的局限性在于仅能短时间阻断血流，无法维持长时间止血效果，单次压迫时间不能超过10-15分钟，且压迫过程中需尽快准备其他止血材料，更换为更持久的止血方式。第二类是加压包扎止血法，是临床和现场最常用、适应症最广的止血方法，适用于全身各部位的静脉出血、毛细血管出血、小动脉出血，据战伤救治统计，90%以上的体表出血可通过规范加压包扎实现有效止血。操作步骤为：首先充分暴露伤口，快速清除伤口周围的泥沙、污物，检查伤口内是否存在异物；对无深部异物、无骨折断端外露的表浅伤口，取厚度3-5层的无菌敷料覆盖创面，敷料覆盖范围需超过伤口边缘3-5cm，若出血较快可适当增加敷料厚度，随后用绷带或三角巾从肢体远端向近端缠绕加压，缠绕压力以伤口停止渗血、远端动脉搏动可触及、无肢体麻木发绀为宜；若伤口内存在表浅异物或外露的骨折断端，禁止直接在异物或断端上加压，需先用敷料卷成与异物高度相当的保护圈，垫在异物或断端周围，使异物、断端位于保护圈中心，再在外层缠绕包扎，避免异物刺入更深或骨折断端损伤血管神经。加压包扎的注意事项包括：缠绕方向必须从肢体远端向近端，借助外力促进静脉回流，若反向缠绕会导致远端肢体血液回流受阻、加重肿胀；当敷料被血液渗透时，禁止移除原有敷料，需直接在原有敷料上方叠加新的敷料继续加压，避免移除敷料时破坏已形成的凝血块引发再次出血；包扎完成后需露出指、趾端，每15-30分钟观察一次远端血运，若出现指趾端发绀、冰凉、麻木、动脉搏动消失，说明包扎压力过大，需适当放松调整。第三类是填塞止血法，适用于深部软组织盲管伤、鼻腔/口腔深部出血、腋窝/腹股沟等交界部位的深层出血、骨盆骨折引发的盆腔深部出血。操作时取无菌凡士林纱布或干纱布，逐块填入伤口深部的空腔内，务必将空腔填实，直接压迫出血的血管断端，伤口外部覆盖敷料后再加压包扎固定。填塞止血有三项核心禁忌症和注意事项：一是颅底骨折引发的鼻腔、外耳道出血严禁填塞，此类出血多混有脑脊液，是颅腔与外界相通的表现，填塞会导致脑脊液引流不畅、逆流进入颅内引发化脓性脑膜炎，危及生命，此时仅需清洁擦拭流出的血性液体，让血液和脑脊液自然流出即可；二是填塞时需准确记录填入纱布的数量、填塞时间，将标记放在伤员醒目位置，填塞的纱布需在48-72小时内于具备手术条件的场景下取出，避免长时间留置引发严重感染，甚至诱发破伤风、气性坏疽等特异性感染；三是颈部、胸壁附近的深部伤口填塞时禁止暴力推送，避免损伤气管、胸膜顶引发气胸或窒息。第四类是止血带止血法，是控制四肢大动脉出血的救命技术，但因操作不当可能引发神经损伤、肢体坏死、止血带休克等严重并发症，仅适用于其他止血方法无效的四肢大动脉出血、肢体离断伤，严禁用于小血管出血、非四肢部位出血。止血带的操作规范有严格的标准：一是绑扎位置，上肢出血绑扎在上臂上1/3处，禁止绑扎在上臂中1/3段，因此处桡神经紧贴肱骨桡神经沟走行，绑扎压迫极易造成桡神经损伤，引发永久垂腕畸形；下肢出血绑扎在大腿中上1/3处，此处肌肉丰厚，可有效压迫股动脉阻断血流；若肢体离断部位靠近残端，可在紧邻残端的近心侧绑扎，无需拘泥于固定位置；前臂和小腿因存在两根平行骨骼，骨间动脉走行于骨骼间隙内，止血带无法有效压迫骨间动脉，止血效果差且易造成软组织损伤，因此禁止在前臂、小腿部位绑扎止血带。二是材料选择，优先使用专用旋压式止血带、充气式止血带，紧急情况下可使用宽度5cm以上的布带、三角巾、弹力绷带作为替代，严禁使用铁丝、电线、细麻绳、尼龙绳等细硬材料，此类材料接触面积小、压力集中，极易造成皮肤、神经、血管的压挫坏死。三是操作步骤，绑扎部位先垫一层1-2cm厚的衬垫（毛巾、纱布、衣物均可），避免止血带直接接触皮肤造成压伤；绑扎时松紧度以伤口停止出血、远端动脉搏动刚好消失为度，禁止绑扎过松，若仅阻断静脉回流未阻断动脉血流，反而会加重伤口出血；止血带绑扎完成后，必须在伤员前额或胸口等醒目位置放置标记，精确标注绑扎时间（精确到分钟）。四是时间管理，止血带绑扎总时长越短越好，国内多中心创伤中心数据显示，止血带绑扎时长在1小时以内的伤员，远端肢体坏死率为0；绑扎1-2小时的坏死率为8.3%；2-4小时的坏死率为37.5%；超过4小时的坏死率达91.2%；超过6小时的肢体坏死率接近100%。因此绑扎后需每30-60分钟放松止血带1-2分钟，放松时用指压法临时阻断动脉出血，避免快速放松导致远端淤积的有毒代谢物质大量回流引发止血带休克；若肢体已完全离断，则无需放松止血带，避免引发致命性大出血。战伤救治数据显示，规范使用旋压式止血带可将肢体大出血的死亡率从23.3%降至3.4%，但操作不规范的止血带可导致30%以上的伤员出现神经损伤、肢体坏死等严重并发症。第五类是新型止血材料止血法，适用于腋窝、腹股沟、颈部等无法绑扎止血带的交界部位大出血、深部软组织出血。目前常用的材料包括高岭土涂层止血纱布、壳聚糖止血敷料等，其中高岭土可快速激活内源性凝血通路，壳聚糖可通过正电荷吸附带负电的红细胞，不依赖人体自身凝血因子发挥止血作用，对凝血功能障碍、服用抗凝药物的伤员同样有效。操作时将止血敷料直接覆盖在出血点表面，持续局部加压3-5分钟，待出血停止后再加压包扎固定，注意此类材料禁止用于颅底骨折引发的耳鼻腔出血、胸腹腔内出血，仅适用于体表及深部软组织的外出血。止血操作完成后，需进行规范包扎，包扎的核心目的是保护创面、减少污染、固定敷料和骨折断端、压迫辅助止血、减轻创面疼痛。包扎的通用材料包括卷轴绷带、弹力绷带、标准三角巾（为底边长135cm、两斜边各长85cm的等腰三角形棉质巾）、无菌敷料，紧急情况下可使用清洁棉质织物替代。包扎需遵循四项通用原则：一是包扎前先清洁伤口周围皮肤，创面表面的表浅异物可轻柔去除，深部异物、外露骨折断端禁止随意拔除或回纳；二是包扎方向从远心端向近心端缠绕，必须露出指、趾端，便于观察远端血运；三是包扎力度均匀，以敷料不松动、不影响远端血运为宜，打结位置需避开伤口、骨隆突处、肢体受压部位，避免伤员翻身或活动时局部受压疼痛；四是包扎时动作轻柔，禁止拖拽敷料摩擦创面，减少创面二次损伤。常用的绷带包扎法适用于小范围创面的固定，根据包扎部位不同分为五种：一是环形包扎法，适用于手腕、额头、脚踝等粗细均匀的部位，操作时先将绷带起始端斜放于包扎部位，第一圈缠绕后将斜出的边角折入圈内，随后连续环形缠绕4-5圈，每圈完全覆盖上一圈绷带，最后将绷带末端撕开打结或用胶布固定；二是螺旋形包扎法，适用于上臂、大腿、躯干等柱状均匀部位，操作时先环形缠绕2圈固定起始端，随后从远心端向近心端螺旋向上缠绕，每圈压住上一圈绷带的1/2-2/3，最后环形缠绕2圈固定；三是螺旋反折包扎法，适用于前臂、小腿等粗细不均的部位，操作时先环形固定起始端，螺旋向上缠绕过程中每绕一圈用拇指按住绷带正中位置，将绷带向下反折，反折点需避开伤口和骨隆突处，所有反折点排列成一条直线，每圈压住上一圈的1/2-2/3，最后环形固定；四是“8”字包扎法，适用于肘、膝、踝、肩、髋等关节部位，操作时先在关节中部环形固定2圈，随后绷带交替绕至关节近侧和远侧，交叉呈“8”字形缠绕，每圈压住上一圈的1/2，逐步覆盖关节部位，最后在关节近侧环形固定，此种包扎方法可保留关节一定活动度，不易因关节屈伸松脱；五是回返包扎法，适用于头顶部、肢体残端等顶端部位，操作时先在起始部位环形固定2圈，随后将绷带反复来回返折覆盖整个顶端区域，每次返折均经过顶端中点，待全部创面覆盖后，再环形缠绕数圈将所有返折端压住固定。三角巾包扎法因操作灵活、适用范围广，是现场急救最常用的包扎方式，可覆盖全身各部位创面：头面部风帽式包扎时，将三角巾底边折成2指宽的边，顶角置于前额正中，底边拉向后枕部，两侧交叉后拉紧顶角，再绕回前额打结，后枕部的顶角折平塞入交叉缝内，注意露出双侧耳朵避免受压；胸部包扎时，单胸损伤将三角巾顶角对准伤侧肩部，底边置于胸廓下方，两端绕至后背打结，顶角系带越过肩部与底边角打结固定，双胸损伤则将三角巾折成燕尾状，燕尾夹角置于胸骨正中，两燕尾角分别覆盖双侧胸部，绕至后背打结；腹部包扎时，将三角巾顶角置于脐上，底边绕至腰后打结，顶角系带经会阴部拉至后方与底边结固定，若存在腹腔脏器脱出，严禁将脱出的肠管等脏器塞回腹腔，需先用无菌敷料覆盖脱出脏器，再用清洁的碗或敷料卷成高于脏器的保护圈围住脱出脏器，最后用三角巾轻轻包扎固定，避免压迫脏器；上肢悬吊时，将三角巾一角置于健侧肩部，顶角对准伤侧肘部，伤侧前臂屈曲90度置于三角巾中央，另一角向上跨过伤侧肩部，在颈后打结，肘部顶角折回固定，注意悬吊时前臂需略高于心脏水平以减轻肿胀，颈后打结处需垫衬垫避免皮肤受压；肢体包扎时可将三角巾折成适当宽度的带状，采用螺旋或“8”字缠绕法固定创面。针对特殊类型损伤，包扎时需采用对应处置方式：一是开放性气胸损伤，伤员胸壁存在伤口，呼吸时可闻及伤口处的“嘶嘶”进气声，需立即使用不透气的塑料布、保鲜膜、凡士林纱布覆盖伤口，覆盖范围超过伤口边缘5cm以上，四边用敷料加压密封，将开放性气胸转为闭合性气胸，避免纵隔摆动引发循环衰竭；二是异物插入体内的损伤，如刀、钢筋等异物刺入胸、腹、肢体时，严禁现场拔出异物，需在异物两侧用敷料卷垫高固定，避免异物晃动损伤深部血管神经，再用三角巾或绷带轻轻包扎固定，快速转运至医院手术处置；三是烧伤创面，包扎前禁止在创面涂抹牙膏、酱油、油性药膏等物质，