产前保健课件

2024-10-171

產前保健

2024-10-172幾個相關概念♛

產前保健包括對孕婦的定期產前檢查和對胎兒宮內情況的監護，以及胎盤及胎兒成熟度的監測，是貫徹預防為主、及早發現高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康，安全分娩的必要措施♛

高危妊娠在妊娠期有某種併發症、合併症或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或導致難產者

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圍生醫學perinatology又稱圍產醫學，是研究在圍生期內加強對圍生兒及孕產婦衛生保健的一門科學，對降低圍生兒死亡率和病殘兒發生率、保障母兒健康具有重要意義♛

圍生期是指產前、產時和產後的一段時期。國際上對圍生期的規定有4種，我國採用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產後1周。

這段時期，孕產婦要經歷妊娠、分娩和產褥期3個階段，胎兒要經歷受精、細胞分裂、繁殖、發育，從不成熟到成熟和出生後開始獨立生活的複雜變化過程。

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第一節孕婦監護與管理2024-10-174即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產前檢查9次高危孕婦酌情增加產前檢查次數

產前檢查的時間Antenatalcare

孕婦監護主要通過定期產前檢查實現從確診早孕時開始妊娠20周起進行產前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每週檢查一次2024-10-175病史年齡職業推算預產期月經史、既往孕產史既往史及手術史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產科檢查

腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪製妊娠圖

輔助檢查血常規血型尿常規肝功HBVHIVTORCH

B超遺產學檢查等首次產前檢查2024-10-176腹部檢查

（視、觸、聽）

視：①

腹形及大小，腹部過大、宮底過高者，應想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能;②

腹部過小、宮底過低者，應想到胎兒生長受限、孕周推算錯誤等;③

腹部兩側向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大;④

腹部向前突出或腹部向下懸垂，應考慮可能伴有骨盆狹窄。

觸：用手測宮底高度，用軟尺測子宮長度及腹圍值

四步觸診法fourmaneuversofLeopold

檢查子宮大小、胎產式、胎先露（是否銜接）、胎方位聽：胎心2024-10-177四步觸診法2024-10-178不同胎方位胎心音聽診部位2024-10-179骨盆測量

骨盆外測量髂棘間徑髂脊間徑骶恥外徑坐骨結節間徑或稱出口橫徑出口後矢狀徑恥骨弓角度骨盆內測量對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度2024-10-1710孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)2024-10-1711

孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂脊外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

髂脊間徑

Intercristaldiameter(IC)2024-10-1712

第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm,是骨盆測量中最重要的徑線。骶恥外徑

Externalconjugate(EC)2024-10-1713

兩坐骨結節內側緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

此徑<8cm時，應加測出口後矢狀徑

坐骨結節間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet2024-10-1714坐骨結節間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

出口後矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet2024-10-1715正常值為90度，小於80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch2024-10-1716

為恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm為骨盆入口前後徑長度，又稱真結合徑(正常值約為llcm)

。

對角徑

Diagonalconjugate2024-10-1717

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter2024-10-1718

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內的食指置於韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄

代表中骨盆後矢狀徑

坐骨切跡寬度Incisuraischiadica2024-10-1719陰道檢查妊娠24～36周進行，應測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。肛門指診可以瞭解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關節活動度，並能結合肛診測得出口後矢狀徑。繪製妊娠圖將每次產前檢查時所得的各項數值，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、B型超聲測得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮腫等項分別記錄於妊娠圖上，繪製成曲線，觀察其動態變化，可以及早發現孕婦和胎兒的異常情況。

陰道檢查肛門指診妊娠圖

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輔助檢查

除常規檢查RBC計數、Hb值、WBC計數及分類、血小板數、血型及尿常規，還應根據具體情況作下列檢查:1.出現妊娠期合併症，按需要進行肝功能、血液化學電解質測定以及胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.對胎位不清、聽不清胎心者，應行B型超聲檢查。4.對有死胎死產史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細胞培養行染色體核型分析等。

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復診產前檢查

復診產前檢查是為了瞭解前次產前檢查後有何不適，以便及早發現高危妊娠。內容應包括:

1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動出現特殊變化等，經檢查後給予相應治療。

2.測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復查有無尿蛋白。復查胎位，聽胎心率，並注意胎兒大小，軟尺測恥上子宮長度及腹圍，判斷是否與妊娠周數相符。必要時應行B超檢查。

3.進行孕期衛生宣教，並預約下次復診日期

2024-10-1722第二節

評估胎兒健康的技術2024-10-1723(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生体重<2500g;（3）小於孕齡兒或大於孕齡兒;（4）生後1分鐘內Apgar評分≤3分;（5）產時感染;（6）高危妊娠產婦的新生兒;（7）手術產兒;（8）新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。2024-10-1724（二）胎兒宮內情況的監護妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：1.宮高、腹圍、胎動、胎心、

B超

2.羊膜鏡檢查

3.胎兒心電圖2024-10-17254.胎兒電子監測

1）胎心率的監測:①胎心率基線無胎動、無宮縮或宮縮間歇期記錄的10分鐘以上FHR的平均值心搏次數：心動過速(FHR>160bpm，持速10分鐘以上)

心動過緩（FHR<120bpm，持速10分鐘以上)FHR變異：指FHR有小的週期性波動。基線擺動：即FHR基線細變異，包括擺動幅度和擺動頻率擺動幅度：心率有一定的波動，範圍正常為10-25bpm

擺動頻率：1分鐘內波動的次數，正常≥6次。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

（二）胎兒宮內情況的監護2024-10-17262024-10-1727②胎心率一過性變化

受胎動、宮縮、觸診及聲響刺激，胎心率發生暫時性加快或減慢，持續十餘秒或數十秒後又恢復到基線水準，稱胎心率一過性變化。是判斷胎兒安危的重要指標

加速:是指在上述情況刺激後胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續>15秒，這是胎兒良好的表現

減速:是指在上述情況刺激後出現的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速變異減速晚期減速（二）胎兒宮內情況的監護2024-10-1728早期減速早期減速earlydeceleration,ED:特點是它的發生與子宮收縮同時開始，子宮收縮後迅即恢復正常，下降幅度<5Obpm，時間短，恢復快。早期減速一般認為宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現，不受孕婦體位或吸氧而改變。2024-10-1729變異減速

變異減速(variabledeceleration,VD):特點是宮縮開始後胎心率不一定減慢。減速與宮縮無恒定關係。但一當出現，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持續時間長短不一，恢復也迅速。變異減速一般認為系因數宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經所致。

2024-10-1730晚期減速晚期減速(latedeceleration,LD):特點是子宮收縮開始後一段時間(多在高峰後)出現胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度<5Obpm，持續時間長，恢復亦緩慢。晚期減速一般認為是胎兒缺氧的表現，它的出現提示應對胎兒的安危予以高度注意。

2024-10-17312）預測胎兒宮內儲備能力①

無應激試驗（Non-stresstest，NST):指無宮縮、无外界負荷刺激情況下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。又稱胎兒加速試驗(fetalaccelerationtest,FAT)。結果判斷：連續記錄20分鐘

反應型：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續時間>15秒;

無反應型：胎動數與胎心率加速數少於前述情況或胎動時無胎心率加速2024-10-1732②宮縮應激試驗(contractionstresstest,CST):在有宮縮的情況下用胎兒監護儀記錄胎心率的變化。宮縮可為自然的，也可為人工誘發的。

縮宮素激惹試驗（oxytocinchallengetest,OCT）：縮宮素誘導宮縮並用胎兒監護儀記錄胎心率的變化。結果判斷：連續記錄20分鐘

OCT陽性：反復多次宮縮後出現晚期減速，胎心基線變異<5bpm，胎动后无FHR增快。提示胎盘功能减退

OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動後FHR加快，無晚期減速。

提示胎盤功能良好，1周內無胎兒死亡的危險2）預測胎兒宮內儲備能力2024-10-17333)胎兒生物物理監測（Manning平分法）專案

2分（正常）0分（異常）無應激試驗（20分鐘）

≥2次胎動伴胎心加速

<2次胎動;胎心加速

≥15bpm,持續≥15秒

<15bpm,持續<15秒胎兒呼吸運動（30分鐘）≥1次，持續≥30秒

無；或持續<30秒胎動(30分鐘)≥3次軀幹和肢體活動

≤2次軀幹和肢體活動;

(連續出現計1次)

無活動;肢體完全伸展肌張力

≥1次軀幹和肢體伸展無活動;肢體完全伸展;

複屈,手指攤開合攏

伸展緩慢,部分複屈羊水量

羊水暗區垂直直徑≥2cm無;或最大暗區垂直直徑<2cm

10分提示胎兒無急慢性缺氧依據；4分有急性或慢性缺氧；

8分可能有急性或慢性缺氧；2分有急性伴慢性缺氧；

6分可疑有急慢性缺氧；0分有急慢性缺氧。2024-10-1734(三)胎盤功能檢查1.胎動12小時＞10次為正常2.測定孕婦尿中雌三醇值（或隨意尿雌激素/肌酐E/C）3.測定孕婦血清游離雌三醇值4.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)5.縮宮素激惹試驗（OCT）:陽性胎盤功能低下6.陰道脫落細胞檢查7.B型超聲行胎兒生物物理監測

2024-10-1735(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值：>8.5cm，提示胎兒成熟4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若該值>2,提示胎兒肺成熟5.檢測羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg%)，提示胎兒腎成熟6.檢測羊水中膽紅素類物質值：△OD450測值<0.02，提示胎兒肝成熟7.檢測羊水中澱粉酶值：≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟8.檢測羊水中含脂肪細胞出現率：該值達20%，提示胎兒皮膚成熟2024-10-1736（五)胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內診斷1.妊娠早期取絨毛、中期（16～20周）抽取羊水行染色體核型分析，瞭解染色體數目及結構變化。2.B型超聲檢查無腦兒、脊柱裂及腦積水等畸形兒。3.羊水中甲胎蛋白(AFP)測定，診斷開放性神經管缺陷畸形。4.抽出羊水測定酶診斷胎兒代謝缺陷病。5.抽取孕婦外周血提取胎兒細胞行遺傳學檢查。2024-10-17371.用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥2.應在醫生指導下用藥，不要擅自使用藥品3.在妊娠早期若病情允許，儘量推遲到妊娠中、晚期用藥4.病情危重者，雖然有些藥物對胎兒有影響，應充分權衡利弊後使用，根據病情隨時調整用量，及時停藥，必要時進行血藥濃度監測孕