出院病人随访登记表

出院病人随访登记表基础信息采集栏为必填模块，所有字段填写需与住院病案首页内容完全一致，不得空项、错填、漏填，填写规范如下：1.病案号：填写患者住院期间唯一病案编号，与住院病案首页左上角编号完全一致，长度按医院病案编码规则执行，不得使用门诊号、急诊号替代；若患者为多次住院，需填写本次住院对应病案号，同时在备注栏标注既往住院病案号（如有）。2.居民身份证号：填写患者有效居民身份证号码，共18位，尾号为字母的统一使用大写“X”；无居民身份证的未成年人需填写监护人居民身份证号，并标注“监护人”；港澳台居民及外籍人士填写港澳台居民居住证/护照号码，并标注证件类型。信息系统存储时需自动加密脱敏，随访调用界面仅显示前6位及后4位，严禁私自泄露完整身份证信息。3.姓名：填写患者身份证件上的法定姓名，不得使用昵称、小名、简称；无法确认身份的无名氏患者需填写“无名氏+住院日期”，待身份确认后24小时内补录完整信息。4.性别：按实际情况填写“男/女/其他”，不得简写，性别认知与生理性别不一致的需在备注栏标注。5.年龄：按出院当日计算实足年龄，填写格式为“XX岁”；不满1周岁的填写“XX月XX天”；不满28天的新生儿填写“XX天”；年龄≥80岁的需自动标记为“高龄重点随访人群”。6.出生日期：按公历填写，格式为“YYYY-MM-DD”，与身份证出生日期一致，无身份证的按实际出生日期填写并标注“自报”。7.民族：按实际情况填写全称，如“汉族、壮族、回族”等，不得简写为单字。8.婚姻状况：填写“未婚、已婚、离异、丧偶、其他”，不得空项，未婚未成年患者可填写“未达法定婚龄”。9.现住址：详细填写患者当前居住地址，需精确到省/市/区（县）/街道（乡镇）/社区（村）/小区名称/楼栋号/单元号/门牌号，便于上门随访及对接社区卫生服务机构；若为临时居住，需同时填写户籍地址，并标注“临时居住”及预计居住时长。10.有效联系方式：至少留存2个有效手机号码，第一联系方式优先填写患者本人手机号，第二联系方式填写家属/紧急联系人手机号，需在号码后标注联系人姓名及与患者的关系，如“13XXXXXXXXX张三本人”“13XXXXXXXXX李四儿子”；固定电话需标注区号，如“020-XXXXXXX王五配偶”；联系方式变更时需在24小时内更新至系统，失访风险较高的患者需额外留存1名社区联系人或邻居联系方式。11.医保类型：按实际参保情况填写“职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、商业医疗保险、公费医疗、自费、其他”，同时标注参保地（精确到地级市），如“职工医保广州市”；异地就医患者需标注“异地就医”及备案状态（已备案/未备案）。12.住院核心信息（1）住院科室：填写患者出院时所在科室全称，如“心血管内科一区”，不得简写为“心内一”；跨科室转科的需标注转科前科室。（2）床位号：填写患者出院当日床位号，格式为“XX床”，如“12床”，转床患者需备注初始床位号。（3）入院日期：填写患者办理入院手续的日期，格式为“YYYY-MM-DD”，急诊入院的需标注急诊入院时间（精确到分钟）。（4）出院日期：填写患者办理出院手续的日期，格式为“YYYY-MM-DD”，自动出院或转院的需标注具体离院时间。（5）住院天数：按实际住院日数计算，与病案首页住院天数一致，即“出院日期-入院日期+1天”，日间手术患者住院天数标注为“日间”。（6）入院诊断：填写患者入院时的主要诊断及次要诊断，主要诊断在前，次要诊断按病情严重程度排序，所有诊断需附ICD-10编码，如“主要诊断：高血压3级很高危组（I10.x00x003）；次要诊断：2型糖尿病（E11.900）、高脂血症（E78.500）”。（7）出院诊断：填写患者出院时的最终诊断，主要诊断在前，次要诊断按ICD-10编码优先级排序，病理诊断、手术并发症需单独列出，所有诊断均需标注对应ICD-10编码，不得简写或漏填；出院诊断与入院诊断不一致的需在备注栏说明诊断修正依据。（8）病理诊断：如有病理检查结果，需填写病理诊断全称，标注病理号及病理报告日期，如“病理诊断：（胃窦）中分化腺癌（M81400/3），侵及浆膜层，未见淋巴结转移，病理号：BL202405120，报告日期：2024-05-15”；无病理诊断的填写“无”。（9）手术操作信息：如有手术或有创操作，需按时间顺序依次填写手术名称（按ICD-9-CM-3标准名称）、术式、手术日期、第一术者姓名、麻醉方式，如“第一台：手术名称：腹腔镜下胃癌根治术，术式：D2淋巴结清扫+毕Ⅱ式吻合，手术日期：2024-05-10，手术医师：张XX，麻醉方式：全身麻醉；第二台：手术名称：腹腔引流管置入术，手术日期：2024-05-12，手术医师：李XX，麻醉方式：局部浸润麻醉”；无手术操作的填写“无”。（10）出院时病情转归：按实际情况填写“治愈、好转、未愈、转院、自动出院、死亡”；死亡患者需额外标注死亡时间（精确到分钟）、直接死亡原因、根本死亡原因（与病案首页死亡原因一致），死亡患者仍需按要求完成首次随访（向家属随访丧葬相关事宜及家属心理疏导需求）。（11）出院带药：需详细列出所有出院带药的通用名称、规格、单次剂量、给药途径、每日频次、疗程总量，不得使用“遵医嘱”“按说明服用”等模糊表述，如“奥美拉唑肠溶胶囊20mg*14粒每次20mg口服每日2次共7天；门冬胰岛素注射液300IU/支每次12IU皮下注射每日2次（餐前15分钟），共30天用量，2-8℃冷藏保存”；外用药物需标注使用部位，特殊管控药物需标注“麻精药品”及取药登记号。（12）出院核心医嘱：分条列出饮食、运动、复诊、特殊注意事项等核心内容，饮食需明确具体类型及量化要求（如低盐低脂饮食，每日盐摄入量≤5g，脂肪摄入量≤总热量的30%）；运动需明确强度、频次及禁忌（如每日慢走30分钟，每周5次，避免剧烈运动）；复诊需明确时间、科室、需携带的资料（如“出院后1个月返院心血管内科门诊复诊，携带出院记录、近1个月血压监测记录、血脂肝功能化验单”）；特殊注意事项需明确异常情况的识别及应急处理方式（如“出现胸痛持续不超过15分钟可舌下含服硝酸甘油1片，持续超过20分钟伴大汗、憋喘需立即拨打120就诊”）。（13）管床团队信息：填写管床医师（姓名、工号、职称）、管床护士（姓名、工号、职称）、科室主任（姓名、职称）、护士长（姓名、职称），便于随访时对接及问题转介，确保随访意见与管床团队诊疗方案一致。随访执行记录模块为核心内容，按随访时间节点分为首次随访（出院后72小时内）、第二次随访（出院后第7天）、第三次随访（出院后第14天）、第四次随访（出院后第30天）及专科专项随访（按各专科随访周期执行），每一次随访均需完整填写以下内容，不得缺项：1.随访基本信息（1）随访日期：填写实际开展随访的日期，格式为“YYYY-MM-DD”。（2）随访时间：填写随访接通或开展的具体时间，精确到分钟，格式为“HH:MM”。（3）随访方式：按实际方式填写“电话随访、上门随访、门诊随访、视频随访、微信随访、短信随访”，采用线上平台随访的需标注具体平台名称及账号（如“微信随访患者微信号：张XX（备注：高血压张三）”“视频随访腾讯会议号：XXXXXX”）；短信随访需留存短信发送截图及患者回复记录。（4）随访执行人：填写随访人员姓名、工号、职称及岗位（医师/护士/公卫医师），实习人员开展的随访需标注带教老师姓名，带教老师对随访内容及指导意见负责。（5）随访接通情况：填写“本人接听、家属接听、无人接听、关机、空号、错号、拒绝随访”，家属接听需标注家属姓名、与患者关系，且需确认家属具备知情同意资格（如配偶、成年子女、父母），所有告知内容需由家属转达患者的，需在记录中注明“已告知家属转达患者”；无人接听的需记录至少3次不同时间段的拨打记录（每次间隔≥2小时，包含工作日及非工作日各至少1次），连续3次未接通标记为“疑似失访”，需继续联系3天，仍未接通的标记为“失访”并注明失访原因。2.随访评估内容（1）一般状况评估①饮食情况：填写“正常、食欲下降、进食困难、不能进食”，需量化描述进食量较出院时的变化比例（如“食欲下降，进食量较出院时减少约30%”），同时记录饮食类型是否符合医嘱要求（如“未遵医嘱低盐饮食，每日咸菜摄入约100g”）。②睡眠情况：填写“良好、失眠、多梦、嗜睡”，记录每日平均睡眠时长（如“失眠，每日睡眠约4小时，入睡困难”），需服用助眠药物的需记录药物名称及剂量。③二便情况：填写“正常、便秘、腹泻、小便失禁、尿潴留、便血、黑便”，异常情况需记录频次、性状及持续时间（如“腹泻，每日4-5次，稀水样便，已持续2天”）。④精神状态：填写“良好、萎靡、烦躁、抑郁、认知障碍”，疑似认知障碍的需采用简易精神状态检查表（MMSE）初筛，记录评分结果（满分30分，≤27分提示认知功能下降）及家属反馈。⑤活动能力：填写“正常、体力下降、需借助辅助器具、卧床不起”，采用Barthel指数初筛的需记录评分结果（满分100分，≤60分提示生活不能完全自理），辅助器具需标注类型（如“借助轮椅行走”“借助助行器行走”）。（2）疾病相关症状评估：针对患者出院主要诊断及次要诊断，逐一评估对应症状变化，不得遗漏主要诊断相关症状。例如高血压患者需记录最近3天早中晚血压监测平均值、最高值、最低值，有无头晕、头痛、胸闷、胸痛、下肢水肿等症状；糖尿病患者需记录空腹血糖、餐后2小时血糖平均值，最近1周低血糖发生次数及诱因，有无多饮、多尿、手足麻木、视物模糊等症状；术后患者需记录切口有无红肿、渗液、裂开，疼痛数字评分（NRS，0-10分），术后功能恢复情况等。所有症状需记录发生时间、持续时长、诱发因素、缓解方式，不得仅填写“有/无”。（3）用药依从性评估：填写“完全依从、部分依从、不依从”，部分依从或不依从的需详细记录原因（忘记服药、不良反应、自行减量/停药、药物不足、经济原因、不了解用药目的、其他），需量化漏服比例（如“部分依从，每周漏服2-3次降压药”）。记录药物不良反应发生情况，包括不良反应具体症状、发生时间、严重程度、是否自行处理、处理方式、缓解情况，如“服用硝苯地平后出现脚踝水肿，发生于出院后第3天，轻度，抬高患肢后缓解，未停药”。记录患者剩余药量估算结果，明确是否有续方需求，需续方的需列出具体药品名称、规格、剂量、疗程。（4）康复执行情况：填写“完全执行、部分执行、未执行”，未执行或部分执行的需记录原因（疼痛、体力不支、无人指导、不了解方法、时间不足、其他），康复训练后有无不适（如疼痛加重、心慌、气喘），功能改善情况（如“膝关节屈曲角度从出院时90°恢复至120°”“左手握力从2级恢复至3级”）。涉及专业康复的需记录康复训练频次、每次时长、具体训练内容，如“每日进行上肢作业训练2次，每次30分钟，包括持筷、捡豆子训练”。（5）复诊依从性：填写“已复诊、未复诊、延后复诊”，已复诊的需记录复诊日期、复诊医院、复诊科室、复诊医师、复诊诊断、调整后的治疗方案，附复诊病历截图或编号；未复诊的需记录原因（症状好转无需复诊、行动不便、无人陪同、经济原因、预约困难、忘记复诊、其他），并再次告知复诊重要性及预约方式。（6）患者及家属诉求：详细记录患者或家属提出的各类诉求，包括健康咨询需求、上门护理需求、转诊需求、用药续方需求、心理疏导需求、社会支持需求等，不得遗漏或简化诉求内容。3.随访指导内容：针对患者评估结果给出对应指导，所有指导需符合诊疗规范，护士随访不得擅自调整药物剂量或治疗方案，仅可给予基础健康指导，如需调整用药或治疗方案需转介管床医师，待医师确认后再告知患者。指导内容需具体、可操作，不得使用“注意休息”“加强营养”等模糊表述，例如饮食指导需明确“每日主食量控制在250g，优先选择粗粮，多吃绿叶蔬菜，每日蔬菜摄入量≥500g”，运动指导需明确“每日餐后1小时慢走20分钟，以微微出汗为宜，避免空腹运动”。所有指导内容需逐条记录，标注指导人员资质，用药调整指导需标注“经管床医师张XX确认”。4.随访结果分级：按患者病情严重程度分为A、B、C、D四类，A类为稳定：症状缓解或消失，用药依从性好，康复顺利，无异常情况；B类为轻度异常：有轻微不适，不影响日常生活，可自行处理或调整用药后缓解，无需门诊就诊；C类为中度异常：症状加重，需门诊就诊调整治疗方案；D类为重度异常：病情危急，需立即住院或急诊就诊，需启动应急转诊流程。分级需在随访结束后10分钟内完成，C、D类患者需立即上报管床医师及科室主任，D类患者需安排专人追踪转诊情况。专科随访补充登记栏为各专科专属内容，根据患者出院科室对应填写，不得跨科填写无关内容：1.心血管内科补充：记录最近7天早中晚血压监测平均值（收缩压/舒张压）、心率平均值、心律是否齐整，有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿，华法林/达比加群等抗凝药物的INR监测值及监测日期，冠脉支架术后患者双联抗血小板药物服用时长，心衰患者每日体重监测值及较出院时的增减量，起搏器植入患者有无起搏器相关不适。2.呼吸与危重症医学科补充：记录静息及活动后血氧饱和度，咳嗽咳痰情况（痰量、痰色、性状），有无咯血、胸闷气喘，采用mMRC呼吸困难分级评分（0-4级），肺功能锻炼执行情况（缩唇呼吸、腹式呼吸每日频次），吸入制剂使用方法是否正确（错误的需记录错误点及纠正情况），家庭氧疗流量及每日使用时长，慢阻肺患者CAT评分结果。3.消化内科补充：记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况，有无呕血、黑便，大便性状及潜血试验结果，肝功能复查结果（转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间），腹腔积液患者腹围变化及体重变化，内镜复查预约情况，肠内营养制剂使用剂量、频次及耐受情况，肝硬化患者有无肝性脑病相关症状。4.内分泌科补充：记录最近1周空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖平均值，糖化血红蛋白最近一次结果及检测日期，低血糖发生次数、诱因及处理方式，体重变化（较出院时增减公斤数），甲状腺疾病患者甲功复查结果及优甲乐服用剂量，糖尿病并发症筛查情况（眼底、肾功能、周围神经病变筛查结果），胰岛素注射方法是否正确、注射部位轮换情况。5.神经内科补充：记录肢体肌力变化（近端/远端，左侧/右侧，0-5级）、言语功能（流利、运动性失语、感觉性失语、构音障碍）、吞咽功能（正常、偶发呛咳、频繁呛咳、需鼻饲），认知功能MMSE或MoCA评分，癫痫发作次数、类型及持续时间，抗癫痫药物血药浓度复查结果，康复训练（肢体、言语、吞咽）执行情况，卒中患者NIHSS评分变化。6.骨科补充：记录切口愈合等级（甲级/乙级/丙级）、疼痛NRS评分、关节活动度（屈曲/伸直角度，如膝关节屈曲110°、伸直0°）、肌力等级、负重情况（完全负重、部分负重、不负重）、支具/石膏佩戴时长及松紧度、影像学复查结果（X线/CT/MRI，有无骨痂生长、内固定移位）、功能锻炼执行情况、有无下肢深静脉血栓相关症状（下肢肿胀、疼痛、皮温升高）。7.普通外科补充：记录切口有无红肿、渗液、切口疝，引流管留置情况（引流液量、颜色、性状，拔管时间），胃肠功能恢复情况（排气排便时间、进食后有无腹胀呕吐），胆道术后患者T管护理情况（引流液量、颜色，夹管时间），乳腺术后患者患肢功能锻炼情况、有无上肢水肿，甲状腺术后患者甲功复查结果、有无声音嘶哑、手足抽搐，肿瘤患者肿瘤标志物复查结果。8.妇产科补充：妇科术后患者记录阴道流血流液量、颜色、气味，有无下腹疼痛，术后首次月经时间、经量变化；产后患者记录子宫复旧情况（宫底高度）、恶露情况（量、色、味）、会阴/腹部切口愈合情况、母乳喂养情况（纯母乳/混合喂养/人工喂养，每日哺乳次数，有无堵奶、乳腺炎）、新生儿喂养及排便情况、产后抑郁EPDS评分（满分30分，≥13分提示产后抑郁风险）、产后42天复查预约情况。9.儿科补充：记录喂养情况（奶量、辅食添加种类及量）、生长发育指标（体重、身高/身长、头围，需标注同年龄同性别儿童百分位）、疫苗接种情况（最近一次接种疫苗名称及日期，有无漏种）、有无发热、咳嗽、腹泻等常见症状、用药依从性（喂药是否困难，有无漏服）、家长护理知识掌握情况、儿童保健随访预约情况，早产儿需额外记录矫正月龄、眼底筛查及听力筛查结果。10.肿瘤科补充：记录最近一次肿瘤标志物结果及日期、影像学复查结果（CT/MRI/PET-CT，有无复发转移灶）、放化疗不良反应情况（骨髓抑制：白细胞、血小板、血红蛋白值；胃肠道反应：恶心呕吐分级、腹泻次数；神经毒性分级；手足综合征分级）、疼痛NRS评分、镇痛药物使用情况及滴定效果、营养状况PG-SGA评分（0-1分：营养良好；2-8分：中度营养不良；≥9分：重度营养不良）、心理状态PHQ-9/GAD-7评分（分别评估抑郁、焦虑程度）、下一步治疗方案（化疗/放疗/靶向/免疫/姑息治疗）、安宁疗护需求（如有，需记录具体需求）。11.康复医学科补充：记录功能障碍改善情况（运动、认知、言语、吞咽、作业能力）、康复训练频次及每日总时长、辅助器具使用适配情况（有无压疮、不适）、家庭康复环境改造需求、Barthel指数评分变化、SF-36生活质量评分变化、回归家庭/社会情况（是否可独立买菜、做饭、上下楼，是否重返工作岗位）。随访问题处置与追踪记录模块用于登记随访中发现的异常问题及处置跟踪情况，每一个问题单独编号，记录全流程信息：1.问题编号：按“随访日期+序号”编制，前8位为日期，后3位为当日问题序号，如“20240520001”，确保唯一可追溯。2.问题类型：按类别填写“症状加重类、用药问题类、康复问题类、复诊问题类、诉求类、其他”。3.问题描述：详细记录患者异常情况或诉求的具体表现、发生时间、持续时长、已自行采取的措施、严重程度，不得简化描述。4.处置方式：根据问题类型及严重程度选择对应处置方式，包括：①即时指导：由具备资质的随访人员给予规范指导，记录指导具体内容；②转介管床医师：记录转介时间、管床医师姓名、医师回复意见及回复时间；③预约门诊：记录预约科室、日期、医师、是否成功预约；④急诊/住院转诊：记录转诊原因、转诊医院、转诊科室、是否安排救护车、患者/家属知情同意签字情况；⑤上门服务：记录上门服务人员、上门时间、服务内容；⑥其他处置：详细记录具体处置措施。5.处置责任人：填写负责处置该问题的人员姓名、工号、职称，确保谁处置谁负责。6.处置时间：填写处置措施落地的时间，精确到分钟。7.追踪随访安排：明确计划追踪时间、追踪方式、追踪内容，C、D类问题需在24小时内追踪，B类问题需在48小时内追踪，A类问题结合常规随访周期追踪。8.追踪结果：详细记录问题是否解决、患者当前情况、是否需要进一步处置，问题解决的标注“已闭环”，未解决的需制定新的处置方案并继续追踪。9.追踪执行人及时间：填写追踪人员姓名及追踪具体时间，精确到分钟。随访质量核查模块用于保障随访真实性、规范性、有效性，由科室随访管理员每月开展，记录如下：1.随访完成率核查：统计当月应随访人数/次数、实际完成随访人数/次数、完成率，要求出院患者3天内首次随访完成率≥95%，重点人群（肿瘤、慢病、术后、高龄、独居、失能）随访完成率100%；统计失访人数、失访率，分类记录失访原因（联系方式无效、拒绝随访、多次联系无人接听、其他），失访患者需附至少3次不同时间段的联系记录截图。2.随访真实性核查：每月抽查随访记录比例≥10%，重点人群抽查比例≥20%，核查方式包括电话随访录音回放（所有电话随访需全程录音，保存期限≥3年）、患者回呼核实、上门抽查；核查内容包括随访是否真实开展、随访内容是否完整、随访指导是否规范、问题处置是否及时；判定为不合格记录的需标注不合格原因，如“随访内容缺失≥3项、指导内容不符合诊疗规范、虚构随访记录、异常问题未及时处置”，每月统计不合格率，要求≤2%。3.随访满意度核查：每月随机抽取20%的随访患者开展满意度调查，调查方式包括随访结束后即时短信评价、电话回访、门诊随机调查；满意度评价维度包括随访人员服务态度、随访内容针对性、指导意见有效性、问题处理及时性，采用百分制评分，统计平均满意度得分，要求≥95%；记录不满意事项具体内容、对应的随访人员、整改措施及跟踪结果。4.质量整改记录：针对核查发现的质量问题，开展根因分析，明确问题原因（人员培训不到位、流程不完善、信息系统缺陷、联系方式采集不准确等），制定具体可操作的整改措施，明确整改责任人、整改期限，整改完成后验证整改效果（整改后随访完成率、合格率、满意度变化），确保问题闭环管理。随访数据归档与应用规范模块用于规范数据管理，保障数据安全及有效利用：1.数据归档要求：每次随访结束后24小时内完成电子记录录入，纸质记录（上门随访患者签字单、手写反馈、康复评估表等）3个工作日内扫描归档至住院病案系统，归入病案首页之后的随访记录页；归档内容包括基础住院信息、所有随访执行记录、问题处置及追踪记录、质量核查记录、随访录音/视频、短信记录截图等；电子数据存储于医院内网专用服务器，采用加密存储，定期备份（每日增量备份，每周全量备份），备份数据异地存储，防止数据丢失；数据保存期限：普通患者随访记录保存≥30年，肿瘤、慢性疾病、精神障碍等特殊人群随访记录终身保存；数据借阅需经科室主任及医务科双重审批，仅限诊疗、科研、公共卫生调查使用，严禁泄露患者隐私，不得用于商业用途，查阅人员需签署保密协议。2.数据质量控制：信息系统设置必填字段校验，必填字段为空无法提交；数值型字段设置逻辑校验范围，如收缩压70-220mmHg、舒张压40-130mmHg、心率30-180次/分，超出范围自动弹出预警，需核实后再提交；日期时间字段设置统一格式，自动校验随访时间是否在规定时间窗内（如首次随访不得晚于出院后72小时）；设置诊断与随访内容匹配校验，如高血压患者必须填写血压监测值，糖尿病患者必须填写血糖监测值，否则无法提交；每月开展1次数据清洗，修正错误数据、补全缺失数据、删除重复数据，确保数据准确率≥98%。3.数据应用场景：①临床应用：为管床医师提供患者出院后病情变化数据，优化后续诊疗方案，提高患者复诊率及治疗依从性；②质控应用：作为科室医疗质量考核核心指标之一，与科室绩效、个人评优挂钩，促进医疗服务质量持续提升；③科研应用：经医院伦理委员会审批后，可脱敏用于临床科研研究，为疾病防治提供真实世界数据支持；④公卫应用：配合疾控部门开展慢病管理、传染病随访、死因监测、健康素养调查等公共卫生工作；⑤管理应用：为医院管理层提供患者随访数据分析报告，优化服务流程，提升患者就医体验及满意度。特殊人群随访管理要求针对高风险、高需求人群细化管理标准，确保随访到位：1.高龄独居患者（年龄≥80岁，无家属陪同居住）：随访频次调整为出院后前1个月每周1次，之后每2周1次，直至病情稳定后改为每月1次；随访内容重点关注跌倒风险、压疮风险、用药安全、生活自理能力，必要时联系社区卫生服务中心对接家庭医生服务，建立医院-社区联合随访机制；随访方式优先电话随访，每月至少开展1次上门随访，实地了解患者居住环境及真实健康状态。2.慢性疾病患者（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中等）：出院后纳入医院慢病管理体系，随访频次为出院后1个月、3个月、6个月、12个月各1次，之后每半年1次，病情不稳定的增加随访频次；建立慢病专属随访档案，重点监测疾病控制指标、并发症发生情况、用药依从性、生活方式干预效果，每年开展1次全面并发症筛查。3.肿瘤患