慢性术后疼痛预防中国专家共识（2025版）

慢性术后疼痛预防中国专家共识（2025版）前言慢性术后疼痛（ChronicPost-SurgicalPain,CPSP）不仅是术后康复质量的拦路虎，更是导致患者长期功能障碍、医疗费用激增及医患纠纷的隐形推手。本共识基于循证医学证据与临床实践经验，旨在通过标准化的预防路径，阻断急性疼痛向慢性疼痛转化的神经生物学机制，为临床医生提供可量化、可操作的围术期疼痛管理指南。一、定义与流行病学精准界定CPSP是实施预防干预的前提，也是区分正常愈合反应与病理性疼痛的标尺。1.1诊断标准CPSP必须同时满足以下4个条件，缺一不可：时间维度：术后疼痛持续超过3个月（排除急性感染、愈合延迟等其他原因）。部位关联：疼痛位于手术切口区域、或该手术操作的特定皮节/神经支配区域。性质鉴别：疼痛性质与术前存在的疼痛性质不同（若术前该部位已有疼痛，则术后疼痛必须显著加重或性质改变）。功能影响：疼痛导致患者伴随感觉功能障碍（如痛觉超敏、感觉减退）或严重干扰日常生活（如睡眠障碍、无法负重）。1.2流行病学特征不同手术类型的CPSP发生率差异巨大，预防资源的投入应与风险等级匹配：高危手术（发生率>30%）：截肢术（幻肢痛）、胸廓切开术（开胸心脏/肺手术）、乳腺切除术（乳房切除术后疼痛综合征PMPS）、全膝关节置换术（TKA）。中危手术（发生率10%~30%）：疝修补术、腹腔镜胆囊切除术、剖宫产术、冠状动脉搭桥术（CABG）。低危手术（发生率<10%）：白内障手术、浅表皮肤肿物切除、简单拔牙术。二、风险评估与分层CPSP的预防并非“一刀切”，而是基于患者个体化风险因子的精准狙击。术前评估的核心在于识别“中枢敏化”的高危人群。2.1术前风险筛查清单所有患者必须在术前访视时完成《CPSP风险自评量表》（见附件1），重点核查以下维度：既往史：术前该手术部位是否存在慢性疼痛史（OR值2.5~5.0）、是否合并纤维肌痛或广泛性肌肉骨骼疼痛。心理量表：SAS（焦虑自评量表）标准分>50分、SDS（抑郁自评量表）标准分>53分、或catastrophizing（灾难化思维）评分>30分。遗传因素：既往有阿片类药物不良反应史（如呼吸抑制、恶性高热）、或家族中有痛觉过敏相关病史。神经状态：术前已存在周围神经病变（如糖尿病周围神经病变DPN）。2.2风险分级策略根据筛查结果将患者分为三级，启动不同强度的预防方案：Ⅰ级（高危）：存在2个及以上主要风险因素（如术前慢性痛+严重焦虑）。必须启动多模式预防方案（药物+神经阻滞+心理干预），并由疼痛专科医师介入。Ⅱ级（中危）：存在1个主要风险因素或2个次要风险因素。应当启动标准多模式镇痛（药物+神经阻滞）。Ⅲ级（低危）：无任何风险因素。可采用常规镇痛方案，但仍需避免单一大剂量阿片类药物。三、预防性多模式镇痛阻断外周伤害性感受向中枢传导是预防CPSP的核心机制，单纯依赖阿片类药物不仅无效，反而可能通过诱导痛觉敏化增加CPSP风险。3.1药物预防方案3.1.1加巴喷丁类药物此类药物通过调节电压门控钙通道α2药物选择：优先使用普瑞巴林（Pregabalin），因其生物利用度稳定、起效快；若经济受限可选用加巴喷丁。给药时机：必须在术前1~2小时首剂给药，以在伤害性刺激输入前达到有效血药浓度。剂量方案：普瑞巴林：术前75mg口服；术后75mgq12h，持续3~5天。若年龄>65岁或肾功能不全（eGFR<60ml/min），剂量减半。加巴喷丁：术前300mg口服；术后300mgTID，持续3~5天。禁忌与替代：严禁用于严重精神障碍或有自杀倾向患者。若出现头晕、嗜睡影响早期下床活动，应当减量或停用，改为加用COX-2抑制剂。3.1.2环氧化酶-2（COX-2）抑制剂抑制外周前列腺素合成，减轻炎症反应，同时减少阿片类药物消耗量。药物选择：优先选用帕瑞昔布钠（注射）或塞来昔布（口服），因其对血小板功能影响极小，不增加术后出血风险。给药方案：手术结束时给予帕瑞昔布钠40mgIV，随后每12小时一次，持续48~72小时；或塞来昔布200mg口服BID，持续5天。禁忌：严禁用于重度心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）、冠状动脉搭桥术后（CABG）及对磺胺类药物过敏者。3.1.3NMDA受体拮抗剂氯胺酮可拮抗NMDA受体，直接阻断“Wind-up”现象（中枢敏化）。适用场景：适用于大剂量阿片耐受患者、或既往有CPSP史的高危患者。给药方案：术中给予亚麻醉剂量氯胺酮0.2~0.5mg/kg负荷量，随后以2~5μg禁忌与后果：严禁用于未控制的高血压、颅内压增高患者。输注过程中必须监测幻觉、谵妄等精神副作用，一旦出现立即停药并给予咪达唑仑1~2mgIV对抗。3.1.4静脉利多卡因通过阻断钠离子通道及抗炎作用预防CPSP，尤其适用于腹部手术。给药方案：术中利多卡因1.5mg/kg负荷量，随后以1~2mg/kg/h持续输注至术后24小时。安全指标：血浆浓度需控制在<5μg3.2区域神经阻滞技术区域神经阻滞不仅能提供完善的术后镇痛，更是防止神经源性CPSP的第一道防线。3.2.1椎管内阻滞适用性：下肢手术、下腹部手术、剖宫产术优先选择。方案：术前置入硬膜外导管，术后采用0.125%~0.2%罗哌卡因+2μg时效要求：持续输注时间必须覆盖术后48~72小时的高敏期，严禁术后24小时内拔管。3.2.2外周神经阻滞（PNB）适用性：上肢手术（肌间沟/腋路臂丛）、关节置换术（股神经/收肌管阻滞）、胸外科手术（椎旁神经阻滞PVB或竖脊肌平面阻滞ESP）。技术要点：优先使用超声引导下连续导管技术，而非单次注射。导管留置：必须妥善固定（使用专用皮肤敷料+胶布桥式固定），防止脱管。局麻药选择：0.2%罗哌卡因，背景输注5~8ml/h，单次bolus5ml，锁定时间30min。风险防控：严禁盲目进针导致神经内注射（表现为极高注药阻力或患者诉剧烈异感），一旦发生必须立即停止注药并给予地塞米松5mgIV减轻水肿。四、围术期疼痛管理流程疼痛管理的连贯性决定了预防的成败，任何环节的脱节都可能导致痛阈重置。4.1术中管理麻醉深度监测：必须维持BIS值在40~60之间。严禁麻醉过浅导致的术中知晓及应激反应增强（强烈的应激可强化痛觉记忆）。阿片类药物限制：术中瑞芬太尼或舒芬太尼用量应控制在常规剂量的下限。严禁为了抑制体动而无限制追加阿片类药物（会导致术后痛觉过敏OIH）。4.2术后急性疼痛控制（APS体系）术后24~48小时的疼痛强度是CPSP的最强预测因子，NRS评分必须控制在3分以下。4.2.1评估频率常规：返回PACU即刻评估，随后每4小时评估一次。爆发痛：只要患者主诉疼痛NRS>4分，必须在5分钟内完成评估并处理，30分钟后复评。4.2.2爆发痛处理流程第一步：检查镇痛泵运行情况（管路是否堵塞、电池是否耗尽）。第二步：给予补救药物。首选非阿片类药物（帕瑞昔布40mgIV）；若NRS>6分，给予小剂量阿片类药物（羟考酮5mgPO或舒芬太尼2.5μg第三步：寻找原因。排除手术并发症（如出血、感染、骨筋膜室综合征）。严禁在未明确病因的情况下反复大剂量使用镇痛药掩盖病情。4.3出院与随访CPSP的预防并不随出院而终止，过渡期的平稳过渡至关重要。宣教内容：出院时必须向患者明确告知“疼痛管理是康复的一部分”，提供书面的疼痛日记卡。药物转换：将静脉/硬膜外用药平稳过渡为口服多模式药物（如塞来昔布+加巴喷丁+弱阿片）。随访节点：术后2周、1个月、3个月进行电话或门诊随访。判定标准：若术后1个月静息痛NRS>3分或存在痛觉超敏，必须立即转诊至疼痛专科门诊，启动神经调控或介入治疗。五、特殊人群与场景的预防策略不同病理生理状态下的疼痛机制存在差异，需制定针对性的阻断方案。5.1老年患者（≥65岁）原则：防跌倒、防谵妄、防过度镇静。调整：普瑞巴林剂量减半；阿片类药物首选对呼吸抑制较弱的曲马多或羟考酮，且起始剂量减半；严禁使用氯胺酮（诱发谵妄风险高）。替代：优先推荐区域神经阻滞联合对乙酰氨基酚。5.2既往阿片类药物耐受患者风险：由于受体上调，常规镇痛剂量无效，且极易诱发痛觉过敏。策略：必须在术前评估基础每日口服吗啡当量（OME）。术中及术后镇痛方案中，阿片类药物基础剂量应在术前OME基础上增加30%~50%。必须联合使用氯胺酮（术中输注）及大剂量加巴喷丁类药物，以对抗NMDA介导的痛觉敏化。5.3乳腺手术机制：肋间神经损伤、幻乳痛、PMPS。预防组合：必须实施PVB（胸椎旁神经阻滞）或ESP（竖脊肌平面阻滞）+术前普瑞巴林+术中地塞米松（8mgIV，减轻炎症水肿）。操作禁忌：严禁在未直视下粗暴分离胸大肌、胸小肌，过度牵拉是导致术后长期神经痛的主要原因。六、风险管控与应急预案6.1药物不良反应处理呼吸抑制（SpO2<90%或RR<8次/分）：立即停用所有阿片类药物，开放气道，纳洛酮0.04mgIV小剂量拮抗（每2分钟一次，直至RR>10次/分），严禁完全逆转纳洛酮（会导致剧痛反弹）。过度镇静（Ramsay>4分）：暂停背景输注，呼叫医生评估。6.2区域阻滞并发症局麻药中毒（LAST）：前驱症状：口周麻木、耳鸣、金属味、焦虑。处置：立即停止注药→呼叫求助→气道管理（若惊厥发作）→静脉脂肪乳20%1.5ml/kg负荷量（3分钟内推完）→随后0.25ml/kg/min持续输注。禁忌：严禁使用普鲁卡因酰胺或维拉帕米（加重心脏抑制）。附件1：CPSP高危患者术前筛查表评估项目具体指标是/否分值既往疼痛史术前手术部位已有慢性疼痛是=2既往有术后慢性疼痛史是=2合并症糖尿病合并周围神经病变是=1纤维肌痛史是=2心理状态SAS/SDS评分>50分是=1疼痛灾难化评分>30分是=2手术类型胸廓切开术、截肢术、乳腺术是=2总计总分≥4分判定为高危，启动Ⅰ级预防方案附件2：CP