疫点消杀处置知情同意书

疫点消杀处置知情同意书一、文书基本信息•文书编号：YDXJ-202X-XXXX（由消杀实施机构统一编号）•疫点地址：______省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____小区____栋____单元______号•疫点类型：□确诊病例居所□无症状感染者居所□阳性物品涉及场所□其他密切接触场所•流行病学调查编号：流调编号（由疾控部门填写）•消杀实施机构（乙方）：________________（全称，加盖公章）•机构资质：□具备病媒生物防制或消毒服务资质□市级及以上疾控部门备案单位本知情同意书依据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》《消毒管理办法》及《疫源地消毒总则》（GB19193-2015）制定，用于明确疫点住户（甲方）与消杀实施机构（乙方）在疫点终末消杀处置过程中的权利义务、技术要点与风险责任。二、知情告知事项2.1疫点判定依据本处所被划为疫点，依据以下条件之一：1.居住或到访人员中，有经核酸检测或抗原检测确诊的传染病病例（按法定传染病病种管理要求执行）；2.疾控部门流行病学调查判定该场所存在病原体传播风险；3.该场所环境样本检测检出对应病原体核酸阳性。2.2本次处置类型本次实施为终末消毒（病例离开疫点后对室内环境、物品、空气进行的彻底消毒），执行标准为《疫源地消毒总则》（GB19193-2015）及《消毒技术规范》（2002年版）相关要求。终末消毒完成后，疫点在经过消毒效果评价合格并报疾控部门审核后方可解除管控或重新启用。2.3消杀实施机构信息项目内容机构名称____________________统一社会信用代码____________________消毒服务资质编号____________________现场负责人____________________联系电话138******2.4使用的消毒药剂药剂名称（通用名）有效成分及含量使用浓度范围作用时间主要消杀对象含氯消毒剂（如次氯酸钠）有效氯5%~10%（原液）500~1000mg/L（一般物表）<br>5000~10000mg/L（血液、体液污染处）30min物体表面、地面、墙面、卫生间过氧乙酸15%~18%（二元包装）0.2%~0.5%60min室内空气、不耐腐蚀物品表面75%乙醇乙醇含量75%±5%原液擦拭3~5min电子产品、精密仪器、门把手等小件光滑表面注：实际药剂品种由消杀实施机构根据现场污染类型按上表范围选用；最低使用浓度按病原体种类确定，具体浓度与用量需符合现行国家消毒技术规范要求。电子设备等精密物品使用乙醇擦拭需断开电源并等待表面干燥后再通电。含氯消毒剂具有腐蚀性与漂白作用，衣物、金属、油漆表面不耐受时可选用过氧化氢或季铵盐类消毒剂。2.5本次消杀处置内容与流程消杀实施机构将在住户配合下，按以下七个步骤实施：步骤操作内容责任方时间节点产出/验收依据1现场勘查与污染评估：逐房间登记物品、判断污染程度、标记重点污染区（卧室、卫生间、厨房）乙方进场后30min内完成《疫点现场勘查记录表》（附件1）2采样前准备：关闭门窗、停止空调和新风系统、移出或遮盖贵重物品甲方配合乙方采样前完成现场检查确认无遗漏3环境采样（如需）：对高频接触物表、下水道水封等处采样送检乙方（或疾控部门）消毒前完成《环境采样送检单》（附件2）4空气消毒：使用过氧乙酸等空气消毒剂进行气溶胶喷雾，作用至规定时间后开窗通风乙方喷雾后密闭60min浓度监测记录5物表消毒：对地面、墙面、家具、门把手、开关面板、遥控器、水龙头等依次擦拭或喷洒消毒，作用至规定时间乙方空气消毒后实施用消毒剂湿润程度现场确认6重点部位处理：对卫生间、下水道、垃圾桶、冰箱、空调滤网、衣物被褥分类处理乙方物表消毒后实施《重点部位处置记录》（附件3）7消毒效果评价：按规范要求进行消毒后采样检测，留存影像资料乙方会同疾控部门消毒后规定时间内检测合格报告三、住户权利义务条款3.1住户（甲方）权利1.有权在消杀实施前对处置方案、药剂名称与浓度、操作流程进行了解并提问，乙方应当现场书面或口头如实说明。2.有权要求乙方出示机构资质证明、现场作业人员培训合格证明。3.有权要求乙方对贵重物品、精密仪器、重要文件等采取遮盖、转移或替代消毒措施，但需配合乙方在限定时间内完成。4.对处置过程中发现的损坏、遗失问题，有权按本告知书第七条约定提出核验与追溯。3.2住户（甲方）义务1.在消杀实施前24小时内，将冰箱内食物清空或按乙方要求密封处理；无法清空的，乙方将对冰箱进行断电、清空后内部消毒。2.在消杀实施前12小时内，将贵重物品、现金、证件、药品、婴幼儿用品、宠物及宠物食品等自行转移至安全区域；确实无法转移的，应在《疫点现场勘查记录表》（附件1）中逐项登记，由乙方采取专门保护措施。3.实施当日，甲方应有一名18周岁以上完全民事行为能力人在场配合开门与物品指认；无人在场的，需提前书面授权社区工作人员代行配合义务。4.消杀作业期间及作用时间内，除乙方作业人员外，甲方人员不得进入处置区域；需要在场见证的，应在作业区外保持5m以上距离。5.甲方应如实提供家庭成员健康状况、病例活动轨迹相关情况，不得隐瞒、漏报可能受污染的区域或物品。3.3住户禁止性行为序号禁止行为违反后果替代做法1在作业人员未到达前自行开展消毒自行消毒可能破坏现场原始污染状态，导致后续流调误判、消毒效果无法评价；自行混用消毒剂可能产生有毒气体等待乙方到达后，在乙方指导下配合预处理2在消杀期间返回室内取物暴露于高浓度消毒剂气溶胶，可能造成呼吸道损伤或中毒；干扰作业进程可能遗漏消毒点位需取物时通过电话告知现场负责人，由穿戴防护装备的人员代取3擅自将消毒后的物品丢弃或转移消毒后物品可能残留消毒剂，直接接触或转赠他人可能造成皮肤灼伤或误食中毒消毒后按规定时间通风、清水擦拭后再恢复使用4在作业区内吸烟、使用明火消毒剂（酒精等）蒸气在密闭空间内达到一定浓度时遇火源可发生闪燃作业期间及通风完成前禁止任何火源进入四、风险告知条款4.1化学消毒剂固有风险本次使用的消毒剂均为国家批准上市的消毒产品，按规范浓度和使用方法操作，对人体健康影响控制在可接受范围内。但仍存在以下固有风险，特此告知：风险类型发生情形可能后果预防与处置措施呼吸道刺激消毒后过早进入室内，空气中残留消毒剂气溶胶咳嗽、流泪、胸闷、诱发哮喘消毒作用时间结束后开窗通风至少30min，以无明显刺激性气味为可进入判据皮肤/眼部灼伤皮肤直接接触高浓度消毒液，或消毒液溅入眼睛皮肤红肿、灼痛、角膜损伤作业人员全程佩戴防护用品；物品消毒后用清水擦拭；住户接触前用清水冲洗双手误食中毒消毒后餐具、食物未彻底清洗即使用恶心、呕吐、腹痛，严重者可致消化道灼伤餐具、厨具消毒后用流动清水冲洗不少于2min；食物在消毒前全部转移，不得就地留存腐蚀损坏含氯消毒剂接触金属、油漆面、纺织品金属锈蚀、衣物褪色、表皮剥落贵重或易腐蚀物品在消毒前转移或覆盖；不锈钢表面消毒后10min内用清水擦拭4.2特殊物品损坏风险下列物品在常规终末消毒中可能发生不可逆损坏，乙方将按第三条约定优先采取保护措施，但无法绝对避免损坏：1.纸质文件、书籍、字画、照片——受潮变形、褪色；2.皮革制品（沙发、皮衣、皮鞋）——表面硬化、开裂；3.电子产品（手机、电脑、家电控制面板）——液体渗入导致短路；4.乐器（钢琴、提琴等）——温湿度剧烈变化导致音板开裂或脱胶。以上物品若已转移或遮盖完毕，则不在风险范围。未转移且未登记入《疫点现场勘查记录表》（附件1）的物品，视为同意按常规程序处理。4.3风险演化路径说明典型的消毒剂相关安全事件按以下路径发展，住户应据此识别早期征兆、主动规避：1.呼吸道损伤路径：作业人员离场过早→室内残留药剂浓度高于安全阈值→住户急于进入未充分通风的房间→吸入高浓度气溶胶→气道化学性炎症；阻断点：以通风时间（不少于30min）和气味判据双条件满足后再进入，禁止仅凭感觉判断。2.误食路径：餐具消毒后残留药剂→未按规范冲洗即使用→药剂随食物进入消化道→黏膜灼伤；阻断点：餐具冲洗执行"流动清水不少于2min+肉眼无残留"双重标准。3.药剂混用路径：住户自行使用洁厕灵（含盐酸）与含氯消毒剂混合→产生氯气→短时间高浓度吸入→化学性肺炎甚至肺水肿；阻断点：告知书明令禁止住户在消杀前后24小时内自行使用任何其他清洁剂处理同一区域。五、消毒效果评价与解除管控5.1效果评价标准终末消毒完成后，由疾控部门或具备资质的第三方检测机构按以下标准进行消毒效果评价：1.自然菌杀灭率≥90.00%，或经审核确认达到GB19193-2015中规定的合格指标；2.重点部位（高频接触物表）不得检出目标致病菌或对应病原体核酸；3.空气消毒效果按规范要求评价，合格后可解除空气管控。5.2合格处置流程评价合格后按以下流程解除管控：1.乙方出具《终末消毒记录》（附件4），载明消毒日期、药剂名称、浓度、作用时间、作业人员；2.疾控部门出具效果评价合格证明；3.社区/物业凭合格证明向住户交付钥匙、解除封闭管理；4.住户对结果有异议的，可在收到结果48小时内向属地疾控部门申请复核采样一次，复核费用由申请方先行垫付；复核结果不合格的，由乙方免费重新消杀并承担复核费用。5.3不合格处置流程首次评价不合格的，按以下程序处置：1.乙方在收到不合格通知24小时内返回现场，重新排查污染点位并实施补充消杀；2.补充消杀完成后再次采样评价；仍不合格的，由属地疾控部门介入调查原因（药剂选型、浓度、作用时间、遗漏点位等），并调整方案后实施第三轮消杀；3.第三轮仍不合格的，上报市级疾控部门组织专家会商，此期间该场所维持管控状态，禁止住户迁回。六、费用与责任承担6.1费用承担项目承担方说明终末消毒实施费用按属地疫情防控政策执行（通常由政府财政承担）不向住户收取环境采样检测费用按属地政策执行住户申请复核采样且结果合格的，复核费用由住户承担物品损坏赔偿经责任认定后由责任方承担按下述条款执行6.2损坏责任认定1.乙方未按本告知书第三条约定对已登记物品采取保护措施，或操作不当造成损坏的，由乙方承担赔偿责任。2.住户未在约定时间内转移物品，且未在附件1中登记，导致物品在常规消杀程序中损坏的，视为住户自行承担风险，乙方不承担赔偿责任。3.因不可抗力（包括但不限于漏水、停电、建筑结构缺陷等）造成物品损坏的，双方各自承担损失，互不追责。4.损坏物品的价值认定：以购买发票/收据为准；无法提供的，按同类物品市场重置价的折旧后价值协商确定；协商不成的，委托第三方评估机构评估。6.3赔偿程序住户认为物品因消杀作业受损的，应在消杀完成后7日内书面提出核验申请，乙方应在收到申请后48小时内到场核验并出具书面意见。逾期未提出的，视为无异议。七、住户声明与签字7.1住户声明本人已仔细阅读并充分理解本知情同意书全部内容，知晓以下事项：1.本次消杀处置的目的、方法、使用药剂及可能存在的固有风险；2.本人有权拒绝签字，但拒绝签字不影响依据传染病防治法律法规实施强制消杀的法律效力；强制消杀导致的物品损失按法定程序处理；3.本人已按告知书要求完成物品转移或登记，所提供信息真实、完整；4.本人自愿配合本次疫点消杀处置工作，并承担相应配合义务。签字主体签名与户主关系身份证号（后四位）日期住户/权利人（甲方）________________________20__年月__日消杀机构代表（乙方）________现场负责人________20__年月__日社区工作人员（见证）________________________20__年月__日本告知书一式三份，甲方、乙方各执一份，一份报属地疾控部门备案。附件1：疫点现场勘查记录表（样表）项目填写内容文书编号YDXJ-202X-XXXX疫点地址________勘查时间20__年月日时分至时__分勘查人员乙方：______________；甲方/见证：______________房屋结构__室厅卫，建筑面积约__m²房间逐项登记卧室（共__间）：________________<br>客厅：________________<br>厨房：________________<br>卫生间（共间）：________________<br>阳台/储物间：______________重点污染区标记□卧室（床位区）□卫生间□厨房水槽□其他：________贵重/易损物品登记物品名称------________________特殊要求备注住户对作业的其他要求：____________________双方确认签字住户：______乙方现场负责人：______附件2：环境采样送检单（样表）项目内容送检单位________________接收单位（检测机构）________________采样日期20__年月__日样本编号采样点位------YD-202X-001卧室门把手YD-202X-002卫生间洗手池YD-202X-003厨房操作台YD-202X-004地漏/下水道口注：消毒前采样用于评估污染基线，消毒后采样用于效果评价，采样点位应一一对应。附件3：重点部位处置记录（样表）重点部位处置方式使用的药剂及浓度作用时间执行人完成时间卫生间地面/墙面/马桶内外/洗手池/地漏逐一喷洒擦拭____________min__________时__分厨房操作台/水槽/橱柜表面/冰箱内外____________min__________时__分垃圾桶内部喷洒后扎紧袋口，按医疗废物流程清运____________min__________时__分空调滤网拆卸后浸泡消毒，晾干后装回____________min__________时__分衣物/被褥□蒸汽消毒□煮沸消毒□500mg/L含氯消毒剂浸泡□高温洗涤____________min__________时__分附件4：终末消毒记录（样表）项目内容文书编号YDXJ-202X-XXXX疫点地址________消毒日期20__年月__日作业时间自__时分至时__分作业人员（姓名及培训证编号）1.______（编号：____）<br>2.____（编号：____）<br>3.____（编号：______）药剂名称及批号______（批号：______）配制浓度______mg/L（或____%），配制用水量______L作用时间________min消毒方式□喷洒□擦拭□浸泡□气溶胶喷雾□紫外线消毒面积/体积面积______m²；体积______m³消毒后通风时间__时分至时__分影像记录□已拍照（__张）□已录像（min），存档编号：______效果评价结果□合格（报告编号：______）□不合格（处理措施：______）乙方盖章________（公章/项目章）日期20__年月__日附