养老机构老人日常照护知情同意书

养老机构老人日常照护知情同意书养老机构老人日常照护知情同意书甲方（入住老人）：________身份证号：________________________乙方（监护人/代理人）：________与甲方关系：________身份证号：________________________丙方（养老机构）：________统一社会信用代码：________________________甲方自愿入住丙方养老机构，接受丙方提供的日常照护服务。为明确各方权利义务，保障甲方合法权益，经充分沟通与协商，就日常照护相关事宜达成以下知情同意内容：一、生活照料服务1.丙方根据甲方自理能力评估结果，为甲方提供相应的生活照料服务，包括但不限于：晨起洗漱协助、穿脱衣物、排泄清理、沐浴擦身、修剪指（趾）甲、理发剃须、整理床单元、更换床上用品、居室清洁消毒、物品收纳归位等。2.丙方按照甲方生活习惯和健康需求，协助甲方定时起床、就寝，合理安排日间休息。对卧床老人，每两小时协助翻身拍背一次，预防压疮和肺部感染；对能坐轮椅者，每日协助离床坐位不少于两次，每次不少于三十分钟。3.丙方每日协助甲方保持个人卫生，包括面部清洁、口腔清洁、手部足部清洁、会阴部清洁。对不能自行清洁者，由护理人员全程协助完成。4.丙方定期为甲方更换和清洗衣物、床单、被套、枕套，夏季每日更换内衣，冬季每周至少更换外衣，污染后随时更换。5.丙方协助甲方管理个人物品，贵重物品由甲方或乙方自行保管，丙方提供保险柜寄存服务，寄存物品发生毁损或丢失的，按丙方保管规定处理。二、饮食营养服务1.丙方根据甲方身体状况、咀嚼能力和吞咽功能，提供适合的膳食，包括普通膳食、软食、半流食、流食、匀浆膳等，并保证每日三餐规律供应，上下午各安排一次加餐或点心，晚间根据医嘱提供睡前饮品。2.丙方每周制定食谱并公示，保证食物多样、营养均衡。对患有高血压、糖尿病、痛风、肾功能不全等慢性疾病的老人，丙方根据医嘱提供治疗饮食，并严格控制盐、糖、嘌呤、蛋白质等摄入量。3.丙方为进食困难的老人提供喂饭服务，喂食时保持适当体位，控制进食速度，防止呛咳和误吸。对吞咽功能严重障碍者，经评估后按医嘱采用鼻饲或胃造瘘方式供给营养，相关操作由具备资质的护理人员执行。4.丙方保障甲方每日充足饮水，对需控制入量的心衰、肾衰老人，严格遵医嘱执行液体摄入量。5.甲方或乙方对饮食有特殊要求，应在入住时书面告知丙方；因未告知导致不良后果的，由甲方或乙方承担相应责任。丙方对特定食物过敏或有禁忌的，在食谱安排中予以避让。三、医疗护理与健康监测1.丙方为甲方建立个人健康档案，记录既往病史、过敏史、手术史、当前用药、生命体征、体重、饮食量、二便情况、睡眠情况等。入住满一个月时进行一次全面健康评估，此后每半年复评一次，甲方身体状况恶化时随时复评。2.丙方护理人员每日定时巡视甲方，观察其精神状态、面色、皮肤完整性、体温、脉搏、呼吸、血压等指标，并如实记录。对生命体征异常者，增加巡视频次并及时处理。3.丙方根据甲方病情和护理等级，提供基础护理和专科护理，包括：压疮预防及护理、口腔护理、会阴护理、导管护理（留置导尿管、胃管等）、造口护理、吸氧、雾化吸入、排痰护理、静脉输液监控等。上述操作由持证护士执行，并严格执行无菌技术规范。4.丙方协助甲方按时服用药物，包括分药、送药、看服到口、协助用药后饮水。对需舌下含服、咀嚼、研磨、掰开服用的药物，严格按剂型要求执行。甲方拒绝服药时，护理人员应耐心劝导并记录，连续两次拒绝服药须及时通知乙方。5.丙方对甲方使用的外用药品、胰岛素注射、皮下注射等治疗，凭医疗机构开具的医嘱执行，非医嘱药物一律不得使用。6.丙方应甲方或乙方要求，可协助联系外部医疗机构上门诊疗，或提供代取药、代挂号等延伸服务，相关费用由甲方或乙方承担。7.丙方不为甲方实施以下医疗行为：开具处方、静脉输注抗生素、手术、输血、抢救性治疗以外的任何侵入性操作。甲方突发疾病或病情加重时，丙方立即通知乙方并协助转诊，在紧急情况下有权采取生命支持性措施，包括心肺复苏、吸氧、建立静脉通道等，同时电话征询乙方意见；联系不通时，丙方可依据当时情形实施合理急救。四、用药管理特别说明1.甲方入住时乙方须向丙方提供当前全部用药清单，包括药物名称、剂量、用法、频次、开药机构及医生，并附上购药票据或药品实物。未如实提供或隐瞒用药信息的，丙方不承担因此产生的损害后果。2.丙方用于甲方服用的药品来源，应是由医疗机构开具或正规渠道购买的合格药品。丙方核对医嘱和药品一致性后摆放，每次给药时采取双人核对措施防止差错。3.对精神类药物、镇静安眠药、麻醉性镇痛药，丙方按国家有关规定严格管理，实行专人负责、专用处方、专册登记、专柜加锁。该类药品一律由丙方统一保管、按次发放，严禁交由甲方自行保管。4.甲方需要服用非处方药或保健品时，应向丙方申报，由丙方评估与现有药物有无配伍禁忌后决定是否服用；未经申报擅自服用者，丙方不承担后果。5.甲方出现药物不良反应时，丙方立即停用可疑药物，记录不良反应表现、发生时间、处理措施，并通知乙方和原开方医生；情况严重时立即送医。五、康复与活动服务1.丙方根据甲方身体功能状况，制定个性化康复活动计划，包括肢体被动活动、助力活动、主动活动、平衡训练、日常生活能力训练等。康复活动在专业人员指导下进行，强度循序渐进。2.丙方每日组织适合老人的文娱活动，如唱歌、手工、棋牌、观看影视、阅读、园艺等，并邀请甲方参与；甲方不参加的，不得强迫。3.天气适宜时，丙方协助可移动老人每日到室外活动或晒太阳不少于三十分钟（感控或极端天气除外）。4.对长期卧床老人，丙方每日实施关节被动活动，每个关节各方向活动三次，预防关节挛缩和肌肉萎缩。5.甲方在参加活动和康复训练中因不服从指导或超出自身能力擅自行动造成损伤的，丙方在已尽安全保障义务前提下，不承担赔偿责任。六、心理与社会支持1.丙方关注甲方情绪变化和心理健康。护理人员与甲方交流时态度温和、尊重，禁止呵斥、歧视、怠慢老人。2.丙方对出现焦虑、抑郁、孤独、易怒等情绪问题的甲方，提供倾听、陪伴、安抚等一般性心理支持；情况严重或持续存在时，通知乙方并建议转至精神心理专科就诊。3.丙方协助甲方保持与家人的联系，提供视频通话设备和协助拨打电话；乙方应定期探视甲方，因故无法探视的，应通过电话或视频保持沟通。4.丙方尊重甲方的宗教信仰、民族习俗和隐私权。入厕、沐浴、翻身等需暴露身体的操作，尽量遮挡并控制无关人员在场。5.丙方不得以任何方式限制甲方与外界通讯自由，不得拆阅甲方信件或截听电话，法规或安全原因除外。七、安全防范与约束措施1.丙方对甲方进行入院安全告知，包括防跌倒、防坠床、防烫伤、防走失、防噎食、防自杀自伤、防他伤等风险防范要求。2.丙方对高风险老人采取针对性防护措施：床护栏、低位床、防滑垫、卫生间扶手、防坠床传感器、定位手环、防走失腕带、软包墙角等。甲方和乙方应配合这些措施，不得擅自拆除或拒绝使用。3.丙方对意识不清、躁动不安或有明显自伤伤人倾向的老人，经乙方书面同意后，可采用保护性约束措施，如约束带、约束背心、床栏约束，但必须遵守以下规定：（1）约束须有医嘱或评估依据，并取得乙方知情同意；紧急情况来不及取得书面同意时，先实施约束，事后两小时内通知乙方补签。（2）约束期间每三十分钟巡视一次，观察约束部位皮肤、末梢血液循环情况；每两小时解除约束并变换体位一次，每日累计解除约束时间不少于两小时。（3）约束仅在必要期间使用，一旦指征消失立即解除，不得作为常规护理手段。4.丙方定期检查消防设施、食品安全、设备安全，组织消防演习和应急疏散演练。甲方应遵守防火管理规定，不得在居室内吸烟、使用明火或大功率电器。5.甲方如为认知障碍老人，丙方采取防走失措施后仍发生走失事件的，丙方应立即启动搜寻预案并通知乙方及公安机关；丙方已尽合理注意义务的，不承担走失造成的损害责任。八、紧急情况处理与转诊1.丙方制定老年人突发意外事件应急预案，包括跌倒、坠床、骨折、窒息、呛咳、猝死、突发胸痛、意识丧失、食物中毒、火灾、地震等情况。2.甲方出现突发疾病或外伤时，丙方护理人员立即实施初步急救处理，包括止血、包扎、固定、吸氧、心肺复苏等，同时呼叫急救中心和通知乙方。3.甲方需要外出就医时，丙方协助联系救护车，安排护理人员随同，并携带甲方病历资料和用药清单。非紧急情况下外出就医的费用由甲方或乙方承担。4.若甲方突发严重疾病，乙方电话指示放弃急救，或乙方到场前甲方心跳呼吸已停止，丙方可基于以下原则处理：一般先进行心肺复苏；但对于已进入濒死期、具有不可逆疾病且有生前预嘱或乙方书面放弃心肺复苏要求的，丙方予以尊重，仅提供舒适照护。该生前预嘱或放弃急救文书须在入住时或事发前提供给丙方并载入档案。5.甲方发生死亡事件的，丙方按规范通知乙方、协助处理后事，遗体妥善保存至殡仪馆接运。相关殡葬费用由乙方承担。九、费用与结算1.日常照护费用包括床位费、护理费、餐饮费、基础水电费，具体金额和支付方式以入住协议为准。2.甲方需另外支付的费用包括：医疗费用（含外院诊疗、急救、药品费）、康复治疗费、特殊饮食费、材料费（尿不湿、护理垫、胃管、导尿管等一次性耗材）、陪护费、包车费、衣物清洗费（特殊处理）、贵重物品保管费等。3.丙方每月五日前向甲方或乙方提供上月消费明细单，甲方或乙方核对无异议后于当月底前缴清费用。逾期未缴纳的，按每日千分之五支付违约金；欠费超过三十日的，丙方有权提前书面通知解除服务关系。4.甲方入住满十五日但不足一个月的，按月费用÷当月实际天数×实际入住天数计算。不足十五天的按半月费用计算。5.丙方调整费用标准时，应提前一个月书面通知甲方或乙方，甲方或乙方有权在调价生效前决定是否继续入住。十、甲方及乙方权利与义务1.甲方享有自主选择、决定个人事务的权利（在其具备完全民事行为能力范围内），包括选择是否接受某一具体照护项目，但拒绝照护的风险由甲方自行承担。2.甲方或乙方有权了解甲方健康状况、照护计划、费用支出等事宜，有权查阅照护记录、健康档案。3.甲方应如实告知健康状况、病史、用药、居住习惯、宗教信仰、性格偏好等信息；故意隐瞒的，丙方不承担由此产生的损害后果。4.甲方应遵守丙方规章制度，包括作息时间、探视制度、安全制度、外出请假制度等。甲方需要外出时，自理老人应办理请假登记，限时返回；半自理及不自理老人原则上不得单独外出，如确需外出，须由乙方陪同并办理书面请假手续。5.乙方应履行监护或代理职责，包括按时探视、配合处理甲方医疗事宜、及时补充甲方生活所需物品、保持电话畅通。乙方联系方式变更时应及时通知丙方，因通知延迟导致无法联系而延误救治的，丙方不承担责任。6.乙方不得提供虚假联系电话或非本人授权代理，乙方作为代理人的权限以甲方授权范围及法律规定为限。乙方被人民法院撤销监护资格或经甲方依法解除代理关系的，不再具有本同意书中的代理人地位。7.甲方或乙方可随时自愿申请退住。退住须提前十五日书面通知丙方，结清费用，办理交接手续后即可离院。丙方无正当理由不得阻拦退住。十一、丙方免责条款1.甲方因自身疾病发展或自然衰老导致的病情恶化、器官功能衰竭、死亡，丙方在已尽到约定义务及合理注意义务后，不承担赔偿责任。2.甲方在入住期间发生交通事故、他人故意伤害、刑事犯罪等非丙方管理原因造成的人身损害，由侵权责任人承担。3.甲方擅自离开丙方管理区域期间发生的一切人身损害、财产损失，丙方不承担责任，但丙方未履行必要的请假审批或安全提醒义务的除外。4.因不可抗力、公共卫生事件导致甲方损害或丙方服务中断，丙方不承担法律责任，但应尽量采取减损措施。5.甲方已被告知某项照护措施的风险仍自愿放弃或坚持要求实施，并签署书面拒绝照护同意书后，因该措施或不措施导致的损害后果，丙方免于承担法律上的过错责任。十二、其他约定1.丙方有权对甲方进行定期评估，并根据评估结果调