应急演练现场医疗保障知情同意书

应急演练现场医疗保障知情同意书编号：YJYL-TB-2025-______主办单位：______（演练组织方，以下简称甲方）医疗保障组：______（演练现场执行医疗任务人员，以下简称医疗组）参演／观摩人员：______（以下简称乙方）演练名称：__________________演练地点：__________________演练时间：20__年月日时分至时__分填表日期：20__年月__日一、文书性质与签署目的本知情同意书是应急演练现场开展紧急性、补救性医疗处置的程序性授权文书，不替代现场医疗处置规范，不改变甲方、医疗组依法应承担的法律责任。签署本文书的目的有三：1.确保乙方对演练中可能出现的真实伤病风险、医学处置措施及其后果获得充分告知；2.确立医疗组在紧急情况下实施无创检查、有创操作和转送交接的行为边界；3.避免因处置边界不清导致的延误救治、越权施治或事后争议。乙方签署本文件，仅表示对告知事项的知悉和授权，不构成任何放弃追责权利的声明。二、参与人员基本信息项目内容乙方姓名______（须与身份证一致）证件类型及号码居民身份证______联系电话138******紧急联系人及电话______／138******职业／单位____________________既往重大病史（过敏史、心脏病、癫痫、低血糖、气胸、骨折术后等）□无□有（请注明：____________________）近7日内是否患急性感染性疾病□否□是（请注明：____________________）当前是否妊娠□否□是（预估孕周：____周）是否服用抗凝药物□否□是（药名：____________________）本人是否为医护人员□否□是（专业：______，执业年限：__）乙方须保证以上信息真实准确。因隐瞒病史导致误判、漏诊或延误处置的，由乙方承担相应后果。三、演练环节与伤病风险告知3.1本演练设置的风险科目根据演练方案，本次演练涉及以下可能直接或间接引发伤病的科目：•火灾扑救与人员搜救（可能接触高温烟气、障碍物、坠落物）；•有限空间（模拟井下、储罐、管道）作业与救援；•化学品泄漏处置（可能接触刺激性、腐蚀性物质）；•高处坠落、物体打击、触电事故模拟救援；•地震／坍塌环境破拆救援；•长距离负重转运、体能消耗型科目；•人群疏散与拥挤踩踏模拟。3.2按严重程度划分的伤病风险及处置原则风险级别典型情景判定标准（现场快速识别）启动权限处置原则Ⅰ级（危及生命）心搏骤停、大出血、严重气道梗阻、意识丧失伴呼吸异常无反应、无正常呼吸、大动脉搏动消失；活动性出血浸透两层衣物；异物完全阻塞气道致无声咳医疗组任何人可立即启动，毋须等待指令先救命后转运；就地心肺复苏、止血、解除气道梗阻；同步呼叫120并组织转送Ⅱ级（中等伤害）骨折、关节脱位、Ⅱ度以上烧烫伤、切割伤、中暑热痉挛、低血糖昏迷先兆明显畸形、无法负重行走；水疱或皮肤全层损伤；意识模糊但可唤醒医疗组组长或其指定医师现场固定、降温、补液、清创包扎；30分钟内完成处置记录；必要时转送Ⅲ级（轻微伤害）皮肤擦伤、Ⅰ度烧烫伤、轻度中暑不适、肌肉拉伤、情绪紧张过度换气生命体征平稳，能自行行走，伤口无需缝合医疗组值班人员现场处置并登记；处置后留观15分钟；离场前发放《演练后注意事项》（见附件三）3.3演练引发真实突发病情的情景说明应急演练的最大特点是"假戏可能真做"。以下情况虽非演练脚本主动设置，但已有发生先例，特向乙方如实告知：•炎热季节长时间穿戴防护服、防化服，引发热射病、热痉挛；•密闭空间科目中因憋气、紧张引发晕厥、过度换气综合征；•奔跑、搬运、爬梯科目引发踝关节扭伤、半月板损伤、腰肌拉伤；•观摩人员因长时间站立、日晒引发低血糖、晕厥；•烟幕弹、发烟罐使用中，有哮喘病史人员吸入刺激性气体诱发喘息；•模拟伤员"倒地表演"与真实晕厥难以分辨，医疗组将按真实伤病先行处置；•演练用破拆工具、切割机操作不当造成切割伤、砸伤。乙方应在演练前对照自身健康状况，主动告知医疗组上述风险中的个人易感因素。四、现场医疗保障能力边界4.1医疗组可提供的现场处置范围1.生命体征评估与持续监测（血压、心率、血氧饱和度、意识状态、体温）；2.心肺复苏、电除颤、气道开通与人工通气；3.外伤止血、包扎、固定、搬运；4.烧烫伤创面冷却与保护性包扎；5.中暑／低体温的现场物理干预；6.低血糖口服补糖、轻度过敏反应口服抗组胺药；7.建立静脉通路并输注生理盐水（须经本文书第五条授权）；8.使用现场急救箱内备用的葡萄糖注射液、地塞米松、肾上腺素等急救药品（须经本文书第五条授权）。4.2医疗组不实施的行为边界•不进行现场手术、切开、缝合、气管切开等侵入性外科操作；•不提供慢性病的常规治疗、处方药开具或替代日常就医；•不实施现场输血及血液制品输注；•不进行诊断性影像学检查（X线、CT、超声）；•经现场评估需上述处置的，一律转入就近医疗机构。4.3医疗组资源配置资源类别配置情况医护人员医师__名、护士__名（名单及资质见附件二）急救药品箱____套（药品清单见附件二）自动体外除颤器____台氧气瓶／便携式供氧器____套铲式担架、脊柱板____副急救转运车辆__辆（车牌号：__________________）现场医疗帐篷／处置区位于演练区上风向、出入通道旁，位置见附件一平面图五、医疗处置授权范围乙方在充分理解风险告知内容后，就以下处置措施作出选择。授权层级分为三类，请逐项勾选。5.1默认授权（无须单独勾选，签署即生效）以下无创性处置措施，乙方签署本知情同意书即视为授权医疗组在必要时实施：•生命体征测量、体格检查、问诊评估；•心肺复苏、胸外按压、人工呼吸；•自动体外除颤器电击除颤；•止血带止血、加压包扎、夹板固定、脊柱保护性固定；•物理降温、保温、氧气吸入；•口服补糖、口服补液盐；•创伤清洗与保护性覆盖。5.2须明确勾选的有创及特殊处置授权以下措施涉及有创操作或处方药品使用，须乙方签字或勾选后方可实施：处置项目授权情况（请勾选）建立外周静脉通路并输注生理盐水□同意□不同意皮下／肌肉注射肾上腺素（过敏性休克时）□同意□不同意肌肉注射地塞米松（严重过敏反应时）□同意□不同意静脉注射葡萄糖（低血糖昏迷时）□同意□不同意使用硝酸甘油片（心绞痛发作时，无禁忌证者）□同意□不同意解除厚重衣物以暴露伤情（须由医护人员操作并有第三人在场）□同意□不同意转运至医疗机构（采用担架、车辆等）□同意□不同意若乙方未予勾选，一律视为不同意，医疗组仅实施默认授权范围内的无创处置，并立即呼叫120转送。因拒绝上述授权导致抢救延误的，由乙方本人承担相应后果。5.3禁止实施的行为（医疗组红线）无论乙方是否授权，以下行为均属禁止：序号禁止行为理由替代方案1现场行气管切开、胸腔穿刺、开胸心脏按压现场无菌条件及技术保障不足，并发症死亡率高优先气囊通气＋紧急转送，就近医院急救2对清醒乙方使用镇静催眠药物可能掩盖病情、诱发呼吸抑制，且无法现场监护安抚、监测生命体征、呼叫120转送3对无过敏史及休克征象者预防性使用肾上腺素可能诱发心律失常、脑出血等严重后果仅在有明确过敏性休克征象时按标准剂量使用4以任何理由留置乙方脱离医疗组视线超过10分钟病情突变无法及时发现转送须有医护人员随车；留观期间须在医疗帐篷内5记录、拍照、传播乙方健康隐私信息侵犯隐私权，违反病历资料管理规定医疗记录仅用于本次演练存档，加盖专用章封存六、应急处置流程6.1通用处置流程（适用于全部伤病）1.发现与报告：任何人发现伤病情况，立即就近呼叫医疗组（对讲机频道CH____／联系电话138******）。报告内容包括：地点、人数、伤员状态（意识、呼吸、出血情况）。2.初评分类（30秒内完成）：医疗组到达后立即判定风险级别Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ（判定标准见本文书第三条）。3.处置（Ⅰ级立即开始，Ⅱ级5分钟内开始，Ⅲ级15分钟内开始）：◦Ⅰ级：就地施救，同步拨打120，记录开始时间；◦Ⅱ级：转移至医疗帐篷进行查体、固定、包扎，决定留观或转送；◦Ⅲ级：现场处置后登记，发放注意事项单。4.复评与记录：留观期间每10分钟复测生命体征一次，全部处置过程记录在《演练现场医疗处置记录表》（样表见附件三）。5.转送交接：由医疗组医护陪同转运至协议医院（首选：______医院，车程约__分钟），与急诊科完成书面交接后方可离开。6.2紧急情况下的口头同意机制出现以下情形且乙方本人意识不清、无法签署授权时，医疗组执行以下程序：1.寻找乙方指定紧急联系人，通过电话获得口头同意；通话录音并记录联系人姓名、电话号码、通话起止时间；2.若无法联系到紧急联系人，由现场医疗组组长会同演练总指挥共同签字确认，按本文书第五条第（二）款中"医疗必需且获益明确大于风险的处置"执行，但不得实施第五条第（三）款任何禁止行为；3.现场至少2名非医疗人员共同见证并签字，其中1名为演练安全保障组成员。6.3转送及处置的决策授权医疗组组长享有现场转送决策权，任何个人不得以下列理由阻挠转送：•"演练还没结束，坚持一下"；•"这是演的，不用当真的"；•"等领导来了再说"。因上述阻挠致处置延误的，由阻挠方承担相应责任。七、特殊情况与终止参与7.1自动终止参与演练的情形乙方出现以下任一情形，自动终止继续参与演练，由医疗组评估后决定留观或转送：1.意识障碍、抽搐、呼吸困难、胸痛、严重头痛；2.收缩压低于90mmHg或高于180mmHg，心率低于50次/分或高于140次/分；3.血氧饱和度持续低于92%（静息状态）；4.体温高于39℃或低于35℃；5.出血量估计超过500mL或持续活动性出血；6.疑似骨折、脊柱损伤、颅脑损伤。7.2乙方主动退出演练的权利演练过程中乙方因身体不适或心理不适，可以随时退出。退出流程：1.向所在科目带队人员报告；2.带队人员立即通知医疗组完成离场前健康评估；3.乙方领取《演练后注意事项》并签字确认离场。任何组织和个人不得以影响演练进度为由阻止乙方退出。7.3演练结束后的医疗跟踪演练结束后24小时内，乙方如出现延迟性症状——包括不限于：迟发性头晕、呕吐、胸闷、肢体麻木、伤口红肿加重、发热——应立即电话联系医疗组（138******），不得自行使用消炎药或止痛药掩盖症状后继续观察。八、责任与权益声明8.1知情同意书的效力边界本同意书仅产生如下法律效力：1.书面确认乙方对已告知风险的知悉与自愿参与；2.授权医疗组在本同意书载明范围内实施医疗处置；3.确认乙方已知晓应急处置时机的紧迫性及相应风险。本同意书不构成甲方及医疗组的免责依据。因医疗处置操作过错、药品使用差错、转送延误等造成的损害，责任方依法承担相应法律责任。8.2乙方的权利•接受处置前获得说明的权利（紧急抢救情形除外）；•自主选择是否接受第（二）款所列有创及特殊处置；•查看本人现场医疗记录副本；•就处置不当向主办单位或卫生健康行政部门投诉。8.3隐私与信息使用乙方个人信息及医疗记录仅用于本次演练的医疗保障及事后追溯，不得用于商业推广、宣传展示或其他用途。涉及演练影像记录的，医疗处置画面须遮挡后方可用于演练总结。九、签署栏本人已认真阅读并理解上述全部内容，医疗组已就本次演练的伤病风险、处置措施及替代方案向我作出说明，我有机会提出问题且已获得满意答复。我自愿参与本次演练，并作出以下签署确认：项目签署乙方（本人）签名____________签署时间20__年月日时__分紧急联系人（在场时）签名____________医疗组告知医师签名____________见证人（医疗组外，由主办方指定）签名____________医疗组组长复核签名____________备注栏（记录乙方特别申明事项）：____________________________________________________________________________________________________________________________________________附件一：演练现场医疗点位平面示意图（留白框）请在演练方案平面图上标注以下要素后粘贴于此：医疗帐篷位置、救护车停靠位、伤员转运通道、各演练科目区、集合疏散点、就近医院方向及车程。附件二：医疗组人员及药品器材清单（样表）类别项目数量／人员备注医师__________名执业证编号后四位______护士__________名执业证编号后四位______心肺复苏简易呼吸器____套检查有效期供氧氧气瓶（4L）____瓶压力表____MPa除颤自动体外除颤器____台电极片有效期至________外伤三角巾／绷带／夹板____套已消毒封包外伤止血带____条橡胶止血带药品0.9%氯化钠注射液500mL____瓶有效期至________药品肾上腺素1mg／支____支有效期至________药品地塞米松5mg／支____支有效期至________药品50%葡萄糖注射液20mL／支____支有效期至________药品硝酸甘油片0.5mg／片____瓶有效期至________附件三：现场医疗处置记录表样表字段填写内容记录编号YJYL-CL-________时间__时__分地点____________________乙方姓名____________________主诉及受伤机制____________________生命体征（首次）血压__／mmHg心率次/分呼吸次/分血氧％体温__℃风险级别判定□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级处置措施□心肺复苏□止血包扎□固定□供氧□建立静脉通路□给药（药品名及剂量：__________）□其他：__________复评记录（每10分钟）