2026年DRG付费业务培训题库（含答案）

2026年DRG付费业务培训题库（含答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.DRG的中文全称是（）。A.按病种付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按项目付费D.按人头付费答案B解析DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费，是以疾病诊断和操作作为分组基本依据，综合考虑年龄、合并症与并发症等因素，将病例分入若干诊断组进行定额付费的支付方式。2.CHS-DRG核心分组（ADRG）共分为多少个主要疾病诊断大类（MDC）？（）A.25个B.26个C.27个D.28个答案B解析CHS-DRG依据解剖系统与疾病性质将病例分为26个主要疾病诊断大类（MDC），其中MDC26为"多发严重创伤和中毒"，MDC24和MDC25为HIV感染疾病及相关操作和移植后长期随诊等特殊大类。3.DRG的分组路径中，第一层分组依据是（）。A.主要诊断B.主要操作C.年龄与性别D.出院转归答案A解析DRG分组首先依据主要诊断将病例分入主要疾病诊断大类（MDC），又称"先分类后分组"。核心分组（ADRG）的划分依据则综合了主要诊断和主要操作。4.在CHS-DRG分组方案中，下列哪项不属于分组变量？（）A.年龄B.出生体重C.住院天数D.主要诊断答案C解析CHS-DRG的个体变量包括性别、年龄（以18岁、75岁等为界）、出生体重（新生儿病例）、主要诊断、其他诊断、主要操作、呼吸机使用时间等。住院天数用于费用异常病例的检验与校正，但不作为分组变量。5.关于主要诊断的选择，下列说法正确的是（）。A.选择医疗资源消耗最多的疾病作为主要诊断B.选择住院时间最长的疾病作为主要诊断C.经研究后确定的、对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断D.选择患者入院时第一主诉对应的疾病作为主要诊断答案C解析主要诊断原则上应选择"经研究确定的、对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断"。入院时主诉对应的疾病仅作为备选线索，最终应结合诊疗经过确定。6.DRG付费中，某病例入组后其医疗费用高于该组纳入病例平均费用的（）倍或以上（具体以当地政策为准）时，可认定为高倍率病例，通常按项目付费或按特病单议处理。A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案C解析国家CHS-DRG技术规范建议，费用高于组内平均费用3倍（含）以上的病例视为高倍率病例。实际执行中，各省市可在此基础上结合本地数据设定具体倍数阈值。7.某DRG组全市次均费用为10000元，倍率1.5，则该组权重（RW）为（）。A.0.5B.1.0C.1.5D.2.0答案C解析权重（RW）=某DRG组内病例的平均费用÷全部病例的平均费用。组均费用与全市均费的比值即为倍率，题中倍率1.5即表示权重为1.5。8.某DRG组权重为1.2，基础费率（付费标准）为5000元，则该组DRG付费标准为（）元。A.5000B.6000C.4200D.600答案B解析某DRG组付费标准=权重×基础费率=1.2×5000=6000元。基础费率由医保部门根据基金收支预算、历史费用数据等综合测定。9.下列关于CMI的说法，不正确的是（）。A.CMI即病例组合指数，反映收治病例的技术难度B.某科室CMI=该科室出院患者权重之和÷该科室出院人数C.CMI越高的科室，通常认为收治疑难重症的比例越高D.CMI越低的科室，实际医疗费用一定越低答案D解析CMI反映收治病例的平均技术难度与资源消耗水平，与费用水平存在相关性，但受费用结构、机构功能定位、按项目收费历史价格扭曲等因素影响，不能简单推出"CMI低则费用一定低"的结论。10.医疗机构在DRG付费改革中，（）不属于病案首页数据质量控制的关键环节。A.主要诊断选择正确B.手术及操作编码规范C.其他诊断填报完全D.住院费用明细分类准确答案D解析DRG入组依赖病案首页中的诊断、手术操作、年龄、出生体重等临床信息，住院费用明细不在首页中填报，不属于病案首页质量控制直接环节，但费用明细需准确上传用于费用结算与监测。11.按照CHS-DRG分组方案，下列并发症与合并症的处理方式中，正确的是（）。A.只要确诊就必须全部填入首页"其他诊断"B.入院前已治愈且不影响本次治疗的疾病无需填报C.对本次住院医疗资源消耗有影响的合并症和并发症应如实填报D.伴随诊断可随意填报以提升入组权重答案C解析其他诊断的填报原则是"对本次住院医疗资源消耗有影响的合并症和并发症应填报"。入院前已治愈、本次住院未再治疗且不影响资源消耗的疾病，可不作为其他诊断填报；严禁虚构或随意填报伴随诊断以高套权重。12.下列病例中，（）不应纳入DRG付费范围。A.急诊抢救后转入住院的病例B.住院天数超过60天的病例C.日间手术病例D.按项目付费的精神类疾病住院病例（当地未纳入DRG的）答案D解析各省市DRG付费办法通常明确将精神类疾病、康复医疗、安宁疗护等长期住院或费用离散度过大的病例排除在DRG付费范围之外，或单设床日付费。急诊转住院、长住院日病例及日间手术病例，均可纳入DRG付费（长住院日病例可设特病单议机制）。13.下列关于DRG低倍率病例的说法正确的是（）。A.低倍率病例按DRG标准足额拨付B.低倍率病例是指费用低于该DRG组平均费用0.5倍（含）以下的病例，可按项目付费或按实际费用核算C.低倍率病例是指费用低于该DRG组平均费用0.3倍（含）以下的病例D.低倍率病例一律按DRG组付费标准结算答案B解析国家技术规范将费用低于组内平均费用0.5倍（含）以下的病例列为低倍率病例，可视为费用异常病例。按DRG付费下，低倍率病例的结算方式由各统筹区规定，一般为按项目付费或实际费用与DRG标准取低原则，以避免医疗机构通过"分解住院"或"选择轻症"获取不当结余。14.病案首页中"离院方式"为（）的病例，不应作为常规住院病例纳入DRG入组分析。A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡答案B解析医嘱转院病例涉及转出机构与转入机构之间的费用划分问题，部分地区将其纳入DRG付费但设置专门结算规则。常规DRG入组及费用分析通常以住院完整过程为对象，转院病例的归属与拨付需按当地政策执行。本题考核的是"不应作为常规住院病例"这一表述，转院病例往往需要特殊处理。15.DRG分组中，"伴有严重并发症与合并症"通常以（）表示。A.AB.BC.CD.D答案A解析CHS-DRG在ADRG下根据有无并发症与合并症（CC/MCC）进一步细分，通常A表示伴有严重并发症与合并症（MCC），B表示伴有中度并发症与合并症（CC），C表示不伴有并发症与合并症。具体标记方式以当地版本分组器输出为准。16.下列哪项不属于DRG付费中医保基金结算的基本流程？（）A.病案首页及费用数据采集B.分组器入组C.权重与费率测算D.药品集中采购谈判答案D解析DRG结算流程包括数据采集、分组、权重费率确定、费用拨付与清算等环节。药品集中采购谈判属于药械采购范畴，不属于DRG结算环节，但集采降价后需要对DRG权重费率进行动态调整。17.DRG付费改革的核心目标是（）。A.降低所有住院患者的医疗费用B.建立"结余留用、合理超支分担"的激励约束机制，推动医疗机构控制成本、规范诊疗C.取消所有按项目付费方式D.提高医疗机构住院收入答案B解析DRG付费通过预设付费标准，引导医疗机构主动控制不合理费用，实现"医保患"三方共赢。其核心机制是结余留用与合理超支分担，而非简单地压低费用或取消所有项目付费。18.某病例主要诊断为"急性阑尾炎"，行"腹腔镜下阑尾切除术"，另伴有"2型糖尿病"，住院期间仅口服降糖药，未调整方案。关于此病例的其他诊断填报，下列说法正确的是（）。A.2型糖尿病消耗了资源、影响治疗，应作为其他诊断填报B.2型糖尿病与本次住院无关，不应填报C.2型糖尿病虽进行治疗，但为慢性稳定期，不应填报D.2型糖尿病属于伴随疾病，可报可不报答案A解析虽然2型糖尿病不是本次住院的主要原因，但住院期间因诊疗需要对其进行了药物治疗，消耗了医疗资源，且可能影响手术方案与术后恢复，应作为其他诊断填报。判定标准是"有无诊疗"和"是否影响资源消耗"，而非"是否为主要诊疗对象"。19.下列关于DRG权重测算的说法，正确的是（）。A.权重一经确定，多年保持不变B.权重应根据历史费用数据测算，并定期动态调整C.权重由各医疗机构自行测算上报D.权重只与手术操作难度有关，与费用无关答案B解析权重通常基于历史费用数据（剔除不合理费用后）测算，反映各DRG组相对资源消耗水平。医保部门应结合费用变化、新技术应用、价格调整等因素定期对权重进行动态调整，而非一成不变。20.下列DRG相关指标中，反映"效率"的核心指标是（）。A.CMIB.时间消耗指数C.低风险组死亡率D.权重答案B解析时间消耗指数反映治疗同类疾病所需的住院时间与平均水平的比较，是衡量效率的核心指标。CMI反映难度，低风险组死亡率反映安全质量，权重反映资源消耗相对水平。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.关于DRG付费的特点，下列说法正确的有（）。A.预付制，费用标准在治疗前即已确定B.以疾病诊断和操作作为分组基础C.激励医疗机构主动控制成本D.将住院费用风险部分转移给医疗机构答案ABCD解析DRG属预付制，按组确定付费标准，医疗机构在标准内提供诊疗服务，结余留用，超支分担，具有控制成本、规范诊疗的内在激励，同时将费用风险在医保与医疗机构之间重新分配。2.下列属于CHS-DRG分组方案中并发症与合并症（CC/MCC）排除库设立目的的有（）。A.防止编码升级和权重高套B.鼓励如实填报其他诊断C.消除经常伴随出现的诊断对分组结果的干扰D.增加DRG组的数量答案ABC解析CC/MCC排除表将"与主诊断存在较强伴随关系的诊断"列入排除库，该类诊断不再作为CC/MCC影响分组，以降低编码升级空间、引导如实填报。设立排除库并非为了增加DRG组数量。3.病案首页质量对DRG付费的影响包括（）。A.影响入组准确性B.影响权重计算与付费标准C.影响CMI计算D.影响医疗安全事件上报答案ABC解析病案首页是DRG分组的数据来源，首页中主要诊断、其他诊断、手术操作等填报质量直接影响入组结果、权重与CMI计算。医疗安全事件上报与DRG付费无直接关系。4.DRG付费中，"特病单议"机制的适用情形通常包括（）。A.新技术新项目病例B.高倍率费用病例C.住院天数过长的疑难危重病例D.因政策原因导致的费用异常病例答案ABCD解析特病单议（特殊病例评议）主要针对费用异常或分组不适切的病例设置，包括：费用畸高或畸低、住院日过长、新技术新项目、病情极端复杂或合并多系统疾病等。各地政策不一，上述情形均常见适用。5.下列关于DRG付费下医疗机构内部管理的说法，正确的有（）。A.应建立病案首页质控与编码审核制度B.应将DRG指标纳入科室绩效考核C.应防止推诿重症患者D.应鼓励分解住院以获取更多结余答案ABC解析DRG付费要求医疗机构加强首页质控、编码管理及绩效引导，同时应防止因付费标准压力推诿危重患者。分解住院属于违规行为，医保部门将予以严肃处理，并可从结算与监管层面加以识别和打击。6.下列诊断编码中，属于疾病分类轴心的是（）。A.病因B.部位C.临床表现D.病理答案ABCD解析ICD-10疾病分类的轴心包括病因、部位、临床表现、病理四个方面，分类时按上述轴心逐层划分。7.关于CHS-DRG的命名与编码规则，下列说法正确的有（）。A.DRG编码由4位码组成B.第1位为英文字母，表示主要疾病诊断大类（MDC）C.第2位为英文字母，表示ADRG类型D.第3位为阿拉伯数字表示是否有手术室操作答案ABCD解析CHS-DRG编码共4位。第1位为英文字母（A-Z），表示MDC；第2位为英文字母，表示ADRG类型（A-J为外科部分，K-P为非手术室操作部分，Q-Z为内科部分）；第3位为数字，表示是否有手术室操作（1为有，2为无）；第4位为数字，表示有无CC/MCC及其严重程度。8.DRG付费与按项目付费相比，其优势包括（）。A.促进成本核算与精细化管理B.压缩过度医疗空间C.有利于比较不同医疗机构的服务绩效D.完全消除了医疗技术创新的动力答案ABC解析DRG付费促进机构间横向比较与成本管理，压缩过度医疗空间，但也可能带来推诿重症、分解住院、高套编码等风险。为鼓励技术创新，各地设置了新技术除外支付或特病单议机制，并非完全消除创新动力。9.在DRG付费数据分析中，常用的质量与安全监测指标包括（）。A.低风险组死亡率B.中低风险组死亡率C.30天内再住院率D.住院患者压疮发生率答案ABCD解析上述指标均为国家DRG付费技术规范及三级公立医院绩效考核中用于监测医疗质量与安全的指标。DRG付费下，需防范为控费而压缩必要服务导致的安全风险，故此类指标为医保监管和机构质控重点。10.下列关于医保基金结算清单与病案首页的关系，说法正确的有（）。A.两者诊断与手术操作信息原则上应保持一致B.医保结算清单中的诊断依据来自病案首页C.病案首页的质控结果直接影响DRG入组D.两者毫无关联答案ABC解析医保基金结算清单以病案首页为基础生成，字段与首页高度衔接。首页质量直接影响结算清单与入组结果。D项显然错误。三、判断题（每题1分，共20分）1.DRG付费适用于所有住院病例，包括新生儿、精神疾病、康复等所有类型。（）答案错误解析各地DRG付费办法均设有排除范围，精神类疾病、康复医疗、安宁疗护等通常不纳入DRG付费，或采用床日付费、按项目付费等方式。2.主要诊断是指患者住院期间最严重的疾病诊断。（）答案错误解析主要诊断的选择遵循"危害健康最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长"的原则，三者需综合判断。"最严重"的表述不够准确，且主要诊断应以诊疗过程为依据，而非单纯按疾病严重程度。3.医保结算清单中"其他诊断"填报越少，入组越准确。（）答案错误解析应遵循"按需填报、如实填报"原则。遗漏有临床意义的合并症与并发症会导致入组偏低；过度填报会导致入组偏高甚至编码欺诈。准确填报才是关键。4.DRG权重反映的是各DRG组的相对资源消耗水平。（）答案正确解析权重=某DRG组平均费用÷全部病例平均费用，是衡量各组资源消耗相对高低的指标。5.CMI值越高，说明医疗机构收治病例的平均技术难度越大。（）答案正确解析CMI=总权重÷总病例数，数值越高代表收治疑难复杂病例占比越高。6.DRG付费中，医疗机构实际费用低于付费标准的部分可以全额留存。（）答案错误解析国家政策为"结余留用、合理超支分担"。结余留用不是简单的"全额归医院"，部分地区设有结余留用比例、留用条件（如考核结果），且需确保医疗质量安全。7.主要手术操作应选择医疗资源消耗最多的手术或操作。（）答案正确解析主要手术及操作的选择原则是技术难度最大、过程最复杂、资源消耗最多的手术或操作，通常与主要诊断相对应。8.病案首页中"诊断编码"只需填写到类目即可，无需精确到亚目。（）答案错误解析DRG入组要求诊断编码完整准确到ICD-10的亚目（4位数）甚至扩展码，手术操作编码应精确到ICD-9-CM-3的具体细目。9.同一DRG组内，患者的实际费用相同，医保支付标准也相同。（）答案错误解析DRG付费是"同组同价"，即同一DRG组付费标准相同，但患者实际费用可以不同，这正是DRG结余或超支产生的原因。10.对于转院患者，转出医院的费用也应纳入DRG付费范围进行结算。（）答案正确解析医嘱转院患者，转出医院住院费用可按DRG付费标准结算；转入医院按新的住院过程另行纳入DRG结算。但各地对转院结算有具体规定，应严格执行当地政策。11.低风险组死亡率是衡量DRG付费下医疗安全的重要指标。（）答案正确解析低风险组系通常不致死亡的病例，此类病例死亡率异常升高提示可能存在推诿或延误治疗、服务质量下降等问题，是DRG付费下重点监测指标。12.医疗机构可以自行修改DRG分组器输出的入组结果。（）答案错误解析分组器输出结果由医保信息系统统一计算，医疗机构不得篡改。如对入组结果有异议，应通过正规申诉复核程序处理。13.DRG付费不影响病案首页的填报要求。（）答案错误解析DRG付费的实施大幅提高了病案首页的重要性，首页填报质量直接影响医保支付与绩效考核。医保部门对填报质量提出了更高要求，并开展专项稽核。14.权重测算应以剔除不合理费用后的历史数据为基础。（）答案正确解析历史费用数据需剔除违规费用、超标准收费、过度医疗等不合理部分，以保证权重的合理性与公平性。15.病例入组后，如出现费用极高情况，医疗机构只能自行承担超支部分。（）答案错误解析高倍率病例可按规定申请特病单议或按项目付费结算，合理超支部分由医保与医疗机构按政策分担。但需履行申请程序并提供充分病历依据。16.为控制费用、减少亏损，医疗机构可将原本一次住院完成的诊疗操作分两次住院完成。（）答案错误解析分解住院属于欺诈骗保行为，医保部门通过大数据筛查（如两次住院间隔≤1天等）可有效识别，并按协议及法律法规严肃处理。17.住院病案首页中"出院转归"是DRG分组变量之一。（）答案错误解析出院转归（治愈、好转、未愈、死亡等）不参与DRG分组，但可用于医疗质量统计分析。部分质量指标（如低风险组死亡率）会利用转归信息。18.DRG付费改革中，医疗机构应建立院内"病案—编码—财务—临床"协同机制。（）答案正确解析DRG付费涉及临床诊疗、病案编码、费用结算、成本核算等多个环节，必须建立多部门协同机制。19.手术患者发生术后感染属于医院感染，但不应作为其他诊断填报。（）答案错误解析术后感染是住院期间新发生的并发症，对本次住院的诊疗和资源消耗有显著影响，必须作为其他诊断填报。各级各类医疗机构还必须按规定上报医院感染相关数据。20.DRG付费后，医疗机构不再需要关注成本核算。（）答案错误解析DRG付费下，付费标准相对固定，机构盈利取决于实际成本与付费标准的差额，成本核算与管控比按项目付费下更为重要。四、案例分析题（每题10分，共40分）1.患者，男，68岁，因"急性心肌梗死"急诊入院，行"冠状动脉支架植入术"，住院7天，总费用98000元。该病例入组"FM19经皮冠状动脉支架植入"（权重3.5，本市基础费率10000元）。该DRG组全市次均费用为55000元，费用异常高倍率判定倍数为2倍。请回答：（1）该病例的DRG付费标准是多少？该病例属于正常病例、低倍率病例还是高倍率病例？（2）该类高倍率病例在结算时一般如何处理？答案：（1）付费标准=权重×基础费率=3.5×10000=35000元。该病例费用为98000元，该组次均费用55000元，[98000÷55000]≈1.78倍，低于2倍高倍率阈值，属于正常病例。（2）高倍率病例是指费用超出该DRG组次均费用规定倍数（如2倍或3倍）的病例。该类病例通常按以下方式处理：①医疗机构向医保经办机构提交特病单议申请，说明费用超高原因；②医保部门组织专家评议，对合理费用按项目付费结算，对不合理费用不予支付；③经评议通过的，按实际费用或协商确定的金额结算，弥补DRG标准支付不足；④未经申请或评议不通过的，仍按DRG标准支付。解析：本题需先根据公式"付费标准=权重×基础费率"计算DRG支付额度；再以病例费用与该组平均费用比较判定是否属于高倍率病例。本例费用虽显著高于支付标准，但尚未达到该组平均费用的2倍，按规则仍属正常病例，医保按DRG标准35000元支付，医院承担超支63000元。这提示医疗机构必须关注费用控制，高倍率病例并不意味着可以自动获得额外补偿。2.某三级医院2025年DRG付费运行数据如下：出院总人数30000人，总权重42000，DRG组数620组，时间消耗指数1.15，费用消耗指数0.92，低风险组死亡率0.02%。请回答：（1）计算该院CMI值。（2）结合时间消耗指数与费用消耗指数的数值，分析该院的运行效率特征。（3）低风险组死亡率应控制在什么水平？该院数据说明什么？答案：（1）CMI=总权重÷总出院人数=42000÷30000=1.4。（2）费用消耗指数0.92＜1，说明该院治疗同类疾病的费用低于全市平均水平，费用控制较好；时间消耗指数1.15＞1，说明该院平均住院日高于全市同类疾病平均水平，住院效率偏低，存在缩短住院日的空间。两者结合看，该院"费用低、时间慢"，应重点分析住院日延长的原因，如术前等待时间、检查流程、康复转诊衔接等，在保证质量的前提下提高周转效率。（3）国家层面将低风险组死亡率作为DRG付费下医疗质量安全的核心监测指标，要求医疗机构低风险组死亡率趋于0。该院低风险组死亡率0.02%虽处于较低水平，但应持续监测、动态追踪具体病例，排查是否存在诊疗延误、服务不足或质量缺陷。任何一例低风险组死亡都需进行个案评价。解析：CMI的计算是基础考点。时间消耗指数与费用消耗指数分别从时间和费用两个维度评价效率，需结合数值大小判断机构运行特征。低风险组死亡率是"安全"指标而非"效率"指标，回答时需兼顾数值评价与质量管理要求。3.某病案主要诊断为"细菌性肺炎（J15.902）"，同时填报其他诊断："2型糖尿病（E11.900）""高血压病2级（I10.x05）""陈旧性脑梗死（I69.300）"。经核查病历，该患者住院期间血糖监测正常，未使用降糖药物；高血压为既往病史，入院后仅常规监测血压，未调整降压方案；陈旧性脑梗死为5年前病史，本次住院与神经系统症状无关，未行相关检查。请回答：（1）根据DRG付费下其他诊断填报原则，指出上述其他诊断中哪些应填报、哪些不应填报，并说明理由。（2）若将不应填报的诊断全部填报，可能导致什么后果？答案：（1）①"2型糖尿病"：本次住院未进行任何诊疗干预，未消耗额外医疗资源，不应作为其他诊断填报；②"高血压病2级"：住院期间对血压进行了监测，但监测属于常规生命体征观察范畴，且未调整治疗方案，是否填报需结合是否影响资源消耗综合判断。若仅行常规监测、未干预，可不填报；③"陈旧性脑梗死"：为陈旧病史，本次