风湿免疫病合并感染中国专家共识（2026版）

风湿免疫病合并感染中国专家共识（2026版）风湿免疫病患者由于自身免疫紊乱及长期依赖糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂，属于感染极高危人群。感染已成为我国风湿免疫病患者非疾病本身死亡的首位原因。本共识旨在将抽象的感染防控理念转化为可量化的临床操作节点，为风湿免疫科、感染科及重症医学科医师提供直接可执行的行动指南。一、风险分层与基线筛查风湿免疫病患者感染风险的精准分层是决定免疫抑制治疗强度与预防性用药的先决条件，盲目预防与忽视筛查同样致命。（一）感染风险量化评估患者在启动任何新的免疫抑制治疗方案前，必须完成感染风险量化评分。评估采用简化风湿感染风险指数（R-IRI），包含疾病活动度、药物暴露量与生理储备三大维度。高风险组：满足以下任一条件：每日泼尼松等效剂量>20mg且持续超过4周；环磷酰胺（CYC）累积剂量>10g；联合使用3种及以上免疫抑制剂；外周血中风险组：每日泼尼松等效剂量10∼20mg低风险组：单药维持治疗且剂量稳定，泼尼松等效剂量<10高风险组患者一旦出现不明原因发热（体温>37.8（二）启动免疫抑制前的基线筛查清单基线筛查是阻断潜伏病原体激活的最后防线，所有筛查必须在首剂免疫抑制剂使用前72小时内完成。结核分枝杆菌（MTB）筛查：优先使用γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）联合胸部CT。若IGRA阳性且胸部CT存在陈旧性结核表现，必须转介结核专科进行预防性抗结核治疗。若IGRA阳性但影像学阴性，应当给予异烟肼300mg/d联合利福平600mg/d治疗4个月；若利福平存在禁忌（如与环孢素/他克莫司存在严重药物相互作用），可单用异烟肼300mg/d乙型肝炎病毒（HBV）筛查：必须检测乙肝五项及HBV-DNA。对于HBcAb阳性、HBV-DNA阴性的患者，若需使用利妥昔单抗（RTX），必须在用药前1周开始预防性服用恩替卡韦（ETV）0.5mg/d或替诺福韦（TDF）300巨细胞病毒（CMV）与EB病毒筛查：应当检测CMV-IgG/IgM及EBV-DNA。对于拟使用大剂量糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的患者，若CMV-IgG阴性，必须每周监测1次二、细菌感染的识别与免疫抑制剂调整细菌感染的早期识别与免疫抑制剂的精准减撤是平衡原发病复发与感染失控的关键博弈，治疗窗口期往往只有24至48小时。（一）早期识别与判定标准风湿病患者合并感染时，由于免疫抑制状态的掩盖，局部红肿热痛等典型炎症反应可能缺如。诊断不能依赖单一指标，必须建立多维度判定矩阵。降钙素原（PCT）：当PCT≥0.5ng/mL病原学送检要求：在经验性使用抗菌药物前，必须留取双瓶双臂血培养（每瓶8∼10mL（二）免疫抑制剂调整策略（分级响应）感染一旦确立，必须根据感染的严重程度对免疫抑制方案进行降阶梯调整。不同的药物因其半衰期和作用机制不同，洗脱时间差异巨大。感染严重程度判定标准糖皮质激素传统合成DMARDs生物制剂轻度感染体温<38维持原剂量或减量至生理需要量（泼尼松5∼维持原剂量，甲氨蝶呤（MTX）除外暂停1个给药周期中度感染体温>38减量至泼尼松等效剂量0.5暂停所有csDMARDs立即停用重度感染/脓毒症符合Sepsis3.0标准，SOFA评分≥切换为氢化可的松200mg/d必须停用，必要时考虑血浆置换清除必须停用，记录停药时间以便重启评估对于重症感染患者，严禁因担忧原发病反跳而拒绝停用免疫抑制剂，否则将直接导致免疫瘫痪与感染失控。若原发病危及生命（如急进性狼疮肾炎），应当在重症监护室（ICU）支持下，使用丙种球蛋白（IVIG）400mg/kg/d三、机会性感染的防治机会性感染的死亡率极高，其防治核心在于将预防性干预前置于免疫抑制最严重的“窗口期”，建立阻断病原体激活的物理与药理屏障。（一）肺孢子菌肺炎（PCP）的阻断演化路径：外周血CD4+T细胞<200/μL→预防指征：每日泼尼松等效剂量>20mg且持续超过4周；或使用RTX后CD4干预方案：优先使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），剂量为TMP80mg/SMX400mg，每日1片口服。若对磺胺类过敏，替代方案为氨苯砜100mg/d（二）侵袭性真菌感染（IFI）高危场景：粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对计数<0.5×10筛查与干预：每周2次检测血清1,3-β-D葡聚糖（G试验）和半乳甘露聚糖（GM试验）。若GM试验指数>1.0且胸部CT出现晕轮征或新月体征，必须立即启动抗真菌治疗。优先选用伏立康唑（首剂6mg/kgq12h静脉滴注，维持（三）巨细胞病毒（CMV）再激活演化路径：免疫抑制→潜伏在单核细胞内的CMV激活→病毒血症→侵犯肺泡上皮细胞或胃肠道黏膜→间质性肺炎或消化道大出血。干预标准：外周血CMV-DNA>用药规范：优先使用更昔洛韦，诱导期5mg/kgq12h静脉滴注，连用14天。若出现骨髓抑制（中性粒细胞<1.0×109四、生物制剂与小分子靶向药的感染管控不同靶向药物阻断的免疫通路直接决定了其特征性感染谱，用药前必须进行通路特异性的风险阻断，绝不能将生物制剂混为一谈进行管理。（一）B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗RTX）RTX通过清除CD20+B细胞发挥治疗作用，但会导致持久的低丙种球蛋白血症。若患者外周血B细胞<5/μ（二）IL-6受体单抗（如托珠单抗）IL-6是介导急性期反应的核心因子，阻断后，即便发生严重感染，患者体温与CRP仍可能处于正常范围。使用该药期间，若患者出现乏力、食欲减退或局部疼痛，必须立即查PCT及血常规，严禁将PCT正常作为排除感染的唯一依据。（三）JAK激酶抑制剂（如托法替布、乌帕替尼）JAK抑制剂会干扰IFN-γ信号通路，损害Th1细胞功能，从而显著增加结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）及带状疱疹病毒（VZV）感染风险。启动治疗前若IGRA阳性，必须先完成预防性抗结核治疗。在治疗期间若出现单侧皮肤沿神经走行的成簇水疱，必须在72小时内口服伐昔洛韦1000五、重症感染与噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的阻断风湿病合并重症感染极易诱发巨噬细胞活化综合征（MAS）/继发性HLH，其致死率高达20%~30%，必须在不可逆多器官衰竭前截断炎症风暴。（一）早期识别与触发阈值MAS的发生通常由感染（特别是病毒或胞内菌）与原发病活动共同触发。当患者出现持续高热（体温>39∘C）、血细胞进行性下降（两系或三系<2×（二）阻断方案与药物选择MAS的本质是T细胞与巨噬细胞过度活化的“细胞因子风暴”，此时仅靠抗感染治疗无法逆转病情，必须实施免疫抑制与抗感染的双管齐下。截断炎症风暴：优先使用甲泼尼龙冲击500∼1000mg/d连续3天，随后减量至1抗感染的同步升级：在启动激素或VP-16冲击前1小时内，必须全覆盖抗感染方案。应当采用“降阶梯”策略：美罗培南1gq8h静脉滴注覆盖革兰氏阴性杆菌及产ESBL细菌；联合卡泊芬净首剂70mg、次日50mg/d六、可执行工具（附表）附表1：风湿免疫病合并感染免疫抑制剂调整SOP清单[]评估感染严重程度（SOFA评分、qSOFA评分）[]留取血培养（双瓶双臂）及目标部位病原学标本[]完成感染标志物检测（PCT、CRP、G/GM试验）[]停用非必要免疫抑制剂（生物制剂、JAK抑制剂、霉酚酸酯）[]重新核算糖皮质激素剂量，避免骤停导致肾上腺皮质功能危象[]将治疗方案变更信息同步告知风湿科与感染科主治以上医师[]制定72小时后病情评估节点，准备降阶梯或升级方案附表2：高危患者机会性感染预防用药速查表病原体适应证首选药物及剂量替代方案监测指标肺孢子菌CD4+<TMP-SMX1片poqd氨苯砜100mg/d血常规（防粒细胞减少）乙型肝炎病毒HBcAb阳性拟用RTX恩替卡韦0.5mg/d替诺福韦300mg/dHBV-DNA定量（每3月）巨细胞病毒CMV-IgG阴性或使用大剂量免疫抑制更昔洛韦5mg/kg膦甲酸钠60mg/kgCMV-DNA定量（每周2次）结核分枝杆菌IGRA阳性且无活动病灶异烟肼300mg/d联合利福平600异烟肼300mg/d肝功能（每月1次）附表3：生物制剂合并感染重启评估表药物类别停药指征重启条件（必须