骨质疏松症筛查与药物干预专家共识（2025版）

骨质疏松症筛查与药物干预专家共识（2025版）一、筛查策略与风险分层早期识别是阻断脆性骨折链条的唯一窗口，精准分层决定了医疗资源的投放效率与干预的卫生经济学价值。（一）目标人群与筛查触发条件基层医疗机构与全科诊室必须将以下人群纳入常规骨质疏松症（OP）筛查路径：年龄驱动：所有≥65岁女性及≥绝经驱动：<65事件驱动：任何年龄段发生脆性骨折（指从站立高度或更低跌倒导致的骨折）的患者。药物驱动：接受糖皮质激素（泼尼松等效剂量≥2.5mg/d，预期使用>（二）初筛工具与量化标准在缺乏双能X线吸收检测（DXA）设备的基层场景，必须使用以下工具进行初筛：OSTA指数（亚洲人骨质疏松自我筛查工具）计算公式：OS判定标准：OSTA>−FRAX工具（骨折风险评估工具）适用场景：骨量减少（−2.5干预阈值：10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%，或10年髋部骨折概率（三）骨折风险分级响应根据临床病史与DXA结果，将患者分为三级，匹配不同强度的干预策略：极高危：过去24个月内发生脆性骨折，或正在接受抗OP治疗期间发生骨折，或T值≤−3.0，或FRAX10年髋部骨折概率高危：过去10年内发生脆性骨折，或T值≤−2.5，或FRAX10年主要骨折概率中低危：骨量减少且FRAX评分低于干预阈值。优先进行生活方式干预与基础补充，每12个月复查DXA。二、诊断标准与鉴别诊断骨密度数值仅是表象，探明骨量流失的病理生理机制才是确诊与制定干预方案的基石。（一）DXA检测规范与质控检测部位：必须同时测量腰椎（L1~L4）、股骨颈和全髋。诊断取值遵循“最低T值原则”。若腰椎存在严重退行性变（骨赘增生、主动脉钙化），腰椎T值会假性升高，此时必须以股骨颈或全髋T值为准。质控要求：DXA设备每日开机后必须使用标准体模进行校准，体模测量的变异系数（CV）必须<1.0%。技师在摆位时，股骨颈轴线与扫描床长轴的夹角必须控制在15∘（二）骨转换标志物（BTMs）的临床应用BTMs用于评估骨代谢活跃度、预测骨折风险及监测药物依从性。成骨标志物：血清I型原胶原N端前肽（PINP）。破骨标志物：血清I型胶原C端交联肽（β-CTX）。采样规范：β-CTX受进食影响极大，必须在早晨8:00~10:00空腹采血。若患者进食，β-CTX水平可在2小时内下降50%（三）继发性因素排查（鉴别诊断）所有确诊OP的患者，在启动特异性抗OP治疗前，必须完成以下血清学筛查以排除继发性病因：必查项目：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、血清25-羟维生素D[25(OH)D]、全血细胞计数、肝肾功能。选查项目（基于临床指征）：甲状旁腺激素（PTH，怀疑甲旁亢时）、血清蛋白电泳与尿本周氏蛋白（怀疑多发性骨髓瘤时）、甲状腺功能（怀疑甲亢时）。若血钙>2.6三、药物干预路径与方案选择抗骨质疏松药物的选择并非简单的菜单式点单，而是基于骨折风险等级、肝肾功能及患者依从性的动态博弈。（一）基础补充剂：钙剂与维生素D基础补充是抗OP治疗的“弹药库”，缺乏底物则所有抗骨吸收或促骨形成药物均无法发挥效能。元素钙：推荐每日总摄入量1000~1200mg（含饮食）。若饮食摄入不足，需额外补充元素钙600mg/d。优先选择碳酸钙（含钙量高、性价比高）；若患者存在萎缩性胃炎或长期服用质子泵抑制剂（PPI），胃酸分泌减少导致碳酸钙解离障碍，应当替换为枸橼酸钙。维生素D：推荐普通维生素D800~1200IU/d。治疗目标是将血清25(OH)D水平维持在≥30ng/mL（75nmol/L）。若基线25(OH)D<（二）抗骨质疏松药物的分层处方极高危患者优先：促骨形成药物（特立帕肽20μg/d皮下注射，疗程不超过24个月）或双重机制药物（罗莫索珠单抗210mg/月皮下注射，疗程12个月）。此类药物能快速提升骨密度，降低迫在眉睫的骨折风险（imminentfracturerisk）。严禁：单用口服弱效双膦酸盐或选择性雌激素受体调节剂（SERMs），因其骨密度提升幅度有限，无法在短期内构建足够的骨强度。高危患者优先：强效抗骨吸收药物，包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周口服，或唑来膦酸5mg/年静脉滴注）或RANKL抑制剂（地舒单抗60mg/6个月皮下注射）。备选：若患者存在严重食管动力障碍或eGFR<35（三）关键药物的动作机理与操作规范口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠）操作规范：必须在晨起空腹状态下，用至少200mL白开水整片吞服。服药后必须保持直立姿势（站立、坐直或行走）至少30分钟，且在30分钟内严禁进食、饮水或服用其他药物。机理与后果：双膦酸盐对食管黏膜有强烈刺激性，平卧会导致药物反流引发严重的食管溃疡甚至穿孔；食物、饮料（尤其是牛奶、咖啡）及矿物质补充剂中的多价阳离子（钙、铁、镁）会与药物在肠道内发生螯合，使其生物利用度从本已极低的1%静脉双膦酸盐（唑来膦酸）操作规范：5mg溶于100mL生理盐水或5%葡萄糖注射液，静脉滴注时间必须≥15机理与后果：滴注过快（<15分钟）会导致血液中药物浓度瞬间达峰，与巨噬细胞表面的TLR4受体剧烈结合，释放大量IL-6和TNF-α地舒单抗（Denosumab）操作规范：60mg皮下注射，严格每6个月1次。机理与后果：地舒单抗不整合入骨基质，其半衰期约为26天。若延迟注射超过1个月，血药浓度降至阈值以下，破骨细胞活性会出现“反弹式”爆发，导致骨量快速丢失甚至诱发多发椎体骨折。严禁随意延长给药间隔。（四）绝对禁忌与替代方案严禁在血清25(OH)D<20ng/mL且未纠正低钙血症（血清钙<2.0mmol/L）时启动任何抗骨吸收治疗。抗骨吸收药会阻断破骨细胞释放骨钙入血，导致血钙进一步断崖式下降，诱发手足搐搦、喉痉挛甚至心搏骤停。必须先给予负荷剂量维生素D及元素钙，待血钙恢复至2.1~2.6mmol/L且25(OH)D四、特殊人群与继发性骨质疏松管理糖皮质激素、慢性肾病及肿瘤内分泌治疗带来的骨流失，要求干预方案必须突破原发性骨质疏松的常规框架。（一）糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）糖皮质激素直接抑制成骨细胞增殖并促进其凋亡，同时减少肠道钙吸收。启动时机：任何年龄患者，只要预期接受泼尼松等效剂量≥2.5mg/d且疗程>药物选择：优先选择口服或静脉双膦酸盐。若患者存在胃肠道不耐受，可选用特立帕肽，其在逆转GIOP导致的骨微结构破坏方面优于双膦酸盐。（二）慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常（CKD-MBD）CKD患者常伴随继发性甲旁亢与高磷血症，骨病理表现复杂（高转换或低转换骨病）。eGFR≥35mL/min/1.73m²eGFR<35严禁：使用双膦酸盐。双膦酸盐完全经肾脏排泄，肾功能严重受损时药物会在骨表面大量蓄积，导致非典型股骨骨折（AFF）风险呈指数级增加。优先：使用地舒单抗（不经肾脏清除）。但地舒单抗在CKD4~5期患者中极易诱发严重低钙血症，必须在用药前1周及用药后1周、1个月严密监测血钙，并预防性给予骨化三醇（0.25~0.5μg/d）与高剂量钙剂。五、疗效监测与不良反应阻断治疗的终点不是处方开具，而是通过骨转换标志物与影像学追踪实现长期安全闭环。（一）疗效监测指标与周期BTMs监测：启动抗骨吸收治疗后3~6个月复查PINP和β-CTX。若β-CTX较基线下降>50%或降至绝经前女性参考值下限以下，提示药物依从性良好且骨吸收被有效抑制。若下降幅度DXA监测：治疗后每12~24个月复查1次DXA。必须使用同一台设备、由同一技师操作。骨密度变化必须超过最小有意义变化值（LSC，通常腰椎LSC约为3%（二）严重不良反应的演化路径与阻断机制下颌骨坏死（ONJ）风险演化：抗骨吸收药物深度抑制破骨细胞活性→颌骨微损伤累积且无法启动骨重塑→遭遇拔牙、种植牙或重度牙周炎等局部创伤/感染→破骨与成骨偶联彻底断裂→颌骨缺血性坏死与黏膜溃疡不愈。阻断方案：启动抗骨吸收治疗前，必须完成全面口腔检查，拔除无法保留的患牙并完成侵入性牙周治疗。用药期间严禁进行拔牙或种植牙手术。若发生急性牙髓炎必须拔牙，双膦酸盐使用者需停药2个月，地舒单抗使用者需推迟至下一次注射周期结束后进行，并预防性使用抗生素。非典型股骨骨折（AFF）风险演化：长期（>3年）使用强效抗骨吸收药→骨转换率被压制至极低水平（β-CTX<100pg/mL）→骨微裂纹（microcracks）日常累积且无法通过靶向重塑修复→股骨干外侧皮质应力集中阻断方案（药物假期）：口服双膦酸盐使用3~5年，或静脉唑来膦酸使用3年后，必须进行“药物假期”评估。若骨折风险降为低/中危（T值>−六、附录：标准化执行工具将共识转化为临床动作，需要标准化的表单与核查清单作为抓手。附录A：抗骨质疏松药物处方前核查清单（Checklist）医生在开具首次抗OP处方前，必须逐项核对并签字确认：[]已确认DXA检测部位与质控合格（L1~L4、股骨颈、全髋）。[]已排除继发性骨质疏松（血钙、磷、ALP、25(OH)D、肝肾功能已查且无异常）。[]血清25(OH)D≥30[]已评估肾功能（eGFR），若<35[]已询问口腔病史，近期无拔牙或种植牙计划。[]已询问消化道病史，若存在食管狭窄或严重反流，已剔除口服双膦酸盐。[]已向患者交代药物假期概念及长期用药的潜在风险（ONJ、AFF）。附录B：药