艾滋病诊疗专家共识（2026版）

艾滋病诊疗专家共识（2026版）一、筛查与确诊策略早期精准筛查是阻断疾病传播和改善患者预后的第一道防线。艾滋病（AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，从急性期感染到终末期是一个动态演化的过程。若未及时干预，HIV攻击CD4+T淋巴细胞导致免疫系统进行性衰竭，进而引发严重机会性感染或肿瘤。本章节旨在规范筛查人群、窗口期管理及确诊路径，确保临床医师在初次接触疑似感染者时能做出准确判断。1.1高危人群暴露前后预防管理暴露前后预防是切断HIV传播途径的核心干预手段。对于高危行为人群，必须建立标准化的预防用药流程。暴露后预防（PEP）适用场景：包括性暴露（无保护性行为、安全套破裂）、血液暴露（针刺伤、共用注射器）等。启动时机：必须在暴露后2小时内给药，最迟不超过72小时。超过72小时后给药的阻断成功率呈指数级下降。用药方案：优先采用三联药物方案（如替诺福韦TDF+恩曲他滨FTC+多替拉韦DTG）；若暴露源为已知DTG耐药株，必须将第三个药物更换为达芦那韦/利托那韦（DRV/r）。随访要求：服药期间需在第2周、4周复查肝肾功能及血常规，第4周、12周进行HIV抗体及核酸（HIV-RNA）检测。若出现骨密度下降或肾功能异常，须将TDF替换为丙酚替诺福韦（TAF）。禁忌管理：严禁在未评估肝肾功能的情况下直接开具PEP处方（可能导致严重乳酸酸中毒）→必须在基线抽血后即刻给药，随后根据检验结果调整方案。暴露前预防（PrEP）目标人群：男男性行为者（MSM）、单阳伴侣中的阴性方、静脉注射吸毒者。用药方案：优先按需口服（2-1-1方案）：性行为前2-24小时服2片，性行为后24小时及48小时各服1片；若为高频暴露，须改为每日1片持续给药。严禁在未确诊HIV阴性状态下启动PrEP（若已隐性感染将迅速诱导耐药突变）。1.2实验室确诊路径与鉴别HIV感染的确诊依赖抗原抗体联合检测与核酸补充试验，临床医师必须严格按照免疫印迹法（WB）或核酸定量结果进行定性。筛查与补充试验流程初筛：采用第四代HIV抗原抗体联合检测试剂。该法可检测p24抗原，将窗口期缩短至14~21天。补充试验：初筛阳性标本必须进行HIV-1/2抗体分型鉴别（免疫印迹法WB或重组免疫印迹法RIBA）。若WB结果为"不确定"（如仅p24条带显色），必须在14~28天后复查，并行HIV-RNA定量检测。急性期感染确诊：若患者处于窗口期，抗体尚未转阳，但存在高病毒血症（HIV-RNA>10鉴别诊断需与非HIV相关的免疫缺陷疾病鉴别。若成人CD4+T淋巴细胞计数<200cells/μ二、抗反转录病毒治疗（ART）启动与方案选择抗病毒治疗的成败直接决定了患者的长期生存率与免疫重建质量。高效抗反转录病毒治疗（HAART）通过抑制病毒复制实现免疫系统功能重建。不规范用药不仅导致治疗失败，更会催生耐药毒株并在人群中传播。本章节明确启动时机、优选方案及特殊人群调整策略，要求临床医师在疗效与毒副作用之间实现精准平衡。2.1治疗启动时机与基线评估所有HIV感染者一经确诊，必须启动抗反转录病毒治疗（ART），无论其CD4+T淋巴细胞计数水平如何。基线评估指标必查项目：CD4+T淋巴细胞计数及百分比、HIV-RNA病毒载量、HBV/HCV血清学标志物、梅毒螺旋体抗体、结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（IGRA）、肝肾功能及血脂。耐药检测：有条件的地区，在启动ART前或治疗失败时必须进行HIV耐药基因型检测（HIVDR）。重点筛查对非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）和整合酶抑制剂（INSTI）的耐药突变。急特殊启动时机合并结核病（TB/HIV）：若CD4<50cells/μL，必须在启动抗结核治疗后的2周内启动ART；若CD4≥50cells/合并隐球菌脑膜炎：必须在抗真菌治疗（如两性霉素B联合氟胞嘧啶）启动4周后方可启动ART。过早启动ART会使隐球菌相关免疫重建炎症综合征（C-IRIS）发生率提高3倍以上，致死率显著增加。2.2一线ART方案推荐与分层治疗方案的选择须遵循高效、低毒、高耐药屏障的原则。基于现有的循证医学证据，推荐以下分层方案。初治成人患者首选方案优先方案：双联骨干药物（如TDF/3TC或TAF/FTC）联合INSTI（如DTG或BIC）。此类方案具有极高的耐药屏障，且病毒抑制率在48周内可达95%备选方案：若患者存在严重骨质疏松或肾功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m禁选方案：严禁对未排查心血管疾病风险的50岁以上患者使用旧方案含增效型蛋白酶抑制剂（如DRV/r），因其可显著增加心肌梗死风险；严禁对未采取有效避孕措施的育龄期女性使用多替拉韦（DTG），因其可能导致神经管缺陷（应在妊娠8周后评估使用）。2.3特殊人群的方案调整妊娠期女性妊娠期女性必须优先选择已被证明安全的方案：齐多夫定/拉米夫定（AZT/3TC）联合拉替拉韦（RAL）。在妊娠14周后，可考虑将骨干药物换为TDF/FTC联合DTG。风险演化：若孕期病毒载量未受控（VL>1000拷贝/mL临近分娩）→病毒通过胎盘或产道垂直传播→新生儿宫内或产时感染HIV→婴儿终身携带病毒。因此，必须在孕28周前、产前4周分别检测病毒载量，若临产前VL>三、机会性感染（OIs）的防治与免疫重建机会性感染的防治不仅是降低早期病死率的关键，更为后续免疫系统功能恢复创造条件。当CD4+T淋巴细胞计数显著下降，各类病原体（如肺孢子菌、弓形虫、巨细胞病毒CMV等）便会突破免疫防线引发重症感染。临床干预必须同步进行病原体靶向杀灭与免疫过度炎症反应的控制。3.1常见机会性感染的预防与阻断预防性用药是推迟或避免OIs发生的最经济有效手段，必须严格执行指征管理。肺孢子菌肺炎（PCP）预防指征：CD4<200cells/μ用药方案：必须口服复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），每日2片。若对磺胺类药物发生重度过敏（如Stevens-Johnson综合征），严禁继续使用→优先替换为氨苯砜每日100mg或喷他脒雾化吸入每月300mg。停止时机：ART治疗后CD4连续3个月>200cells/μ弓形虫脑病预防指征：弓形虫IgG抗体阳性且CD4<100cells/μ用药方案：同SMZ-TMP每日2片，可同时覆盖PCP。若患者对SMZ-TMP不耐受，采用乙胺嘧啶联合氨苯砜替代。3.2免疫重建炎症综合征（IRIS）的识别与处置IRIS是ART启动后，机体免疫系统恢复对潜伏病原体识别能力时引发的过度炎症反应。临床医师必须掌握其分级与处置流程。IRIS分级与判定标准轻度（Ⅰ级）：局部炎症反应（如淋巴结轻度肿大、轻度发热），无器官功能受损。中度（Ⅱ级）：发热>38.5重度（Ⅲ级）：出现生命体征不稳定（如感染性休克、急性呼吸窘迫综合征ARDS），或中枢神经系统严重受压（如隐球菌脑膜炎导致颅内压>300mmH​分级处置原则轻度：维持现有ART方案，无需调整。给予非甾体抗炎药（如布洛芬）对症处理，72小时内评估症状缓解情况。中度：维持ART，必须针对潜在病原体强化抗感染治疗。若炎症无法控制，须加用泼尼松1mg/kg/d，连续使用1~2周后逐渐减量。重度：必须暂停ART治疗。将患者转入重症监护病房（ICU），静脉滴注甲泼尼龙1~2mg/kg/d。颅内压增高者必须紧急行侧脑室引流或腰穿脑脊液引流。待生命体征平稳、炎症指标下降50%四、治疗随访与耐药管理持续的动态随访与耐药监测是维持抗病毒治疗长期有效性的核心保障。HIV病毒的高突变率使得不规范用药极易导致病毒学突破。随访不仅是简单的开药延续，而是通过病毒载量（VL）和免疫学指标的监测，形成"评估-干预-验证"的PDCA闭环管理。4.1随访指标与频次常规随访周期启动ART后第4周：必须复查HIV-RNA、肝肾功能及血常规。预期VL应下降>1log启动后第12周、24周：复查VL及CD4+T淋巴细胞计数。24周时VL必须降至<50长期维持期：完全抑制后，每3~6个月复查1次VL和CD4。若CD4连续2年>350cells/μ药物毒副反应监测使用含阿巴卡韦（ABC）方案者，必须在治疗前进行HLA-B*5701基因筛查，阳性者严禁使用ABC（易引发致死性超敏反应）。使用含依法韦仑（EFV）方案者，须在用药后第4周评估精神神经症状。若出现重度抑郁或自杀倾向，必须在24小时内将EFV换为DTG或RAL。4.2病毒学失败与耐药突变处置病毒学失败判定标准低水平病毒血症（LLV）：连续2次（间隔4周）检测VL在50~200拷贝/mL之间。此时不急于换药，必须强化依从性教育，4周后复查。病毒学失败：连续2次（间隔4周）检测VL>200耐药检测与方案转换检测时机：必须在患者仍在服用当前失败的ART方案时进行耐药基因型检测。若已停药超过4周，野生株将迅速取代突变株成为优势株，导致耐药突变无法被检出（假阴性）。换药原则：根据耐药检测结果，必须更换至少2种（最好3种）全敏感药物组成新方案。优先选择高耐药屏障的二线INSTI（如DTG或BIC）或增效型蛋白酶抑制剂（PI/r，如达芦那韦/考比司他DVB/c）。五、母婴阻断（MTCT）全流程管理规范化的母婴阻断能够将HIV垂直传播率降至1%5.1孕产妇筛查与抗病毒干预孕期筛查与启动所有孕妇必须在首次产检（孕12周前）进行HIV筛查。若初筛阳性，必须在24小时内完成确证试验。确诊HIV感染的孕妇，必须立即启动ART，不应等待孕周足月。优先选择TDF/3TC联合RAL，因其通过胎盘屏障的能力较好且对胎儿安全。分娩期处理剖宫产指征：若临产前（孕38周）VL>1000产时处理：阴道分娩者，严禁使用胎儿头皮电极或进行阴道助产（产钳或胎头吸引），此类操作会增加胎儿接触母血及阴道分泌物的几率→增加新生儿感染率。必须保持产道清洁，避免会阴侧切。5.2新生儿暴露后预防与喂养指导新生儿预防用药低风险新生儿（母亲孕期已接受ART且分娩时VL<50高风险新生儿（母亲孕期未接受ART或分娩时VL≥1000喂养指导绝对禁忌：严禁HIV感染母亲进行母乳喂养（母乳中HIV病毒可通过婴儿口腔或胃肠道黏膜破损处感染新生儿）。替代方案：必须提供配方奶粉人工喂养。卫生部门需在产后1周内随访并确认婴儿已完全转为人工喂养。对于因经济原因无法获取奶粉的地区，必须通过公共卫生干预提供免费奶粉至婴儿6个月。六、附录：HIV感染者初始治疗及随访临床路径SOP清单为确保各层级医疗机构的执行一致性，特制定以下标准作业程序（SOP）清单，供临床医师与随访专员直接使用。6.1初始治疗前24小时核查表核查项目具体内容与判定标准责任人执行状态确诊记录核查HIV抗体确证试验报告阳性，或HIV-RNA>5000接诊医师▫是▫否基线实验室检查CD4+T细胞计数、VL、肝肾功能、HBV/HCV/梅毒、IGRA检验科▫是▫否用药史与禁忌排查排查HLA-B*5701（若考虑用ABC）、排查结核病活跃期接诊医师▫是▫否依从性评估确认患者居住地稳定，无认知障碍，签署ART知情同意书随访专员▫是▫否方案开具处方符合首选/备选INSTI方案，明确剂量与频次接诊医师▫是▫否6