胸外科手术患者的健康指导

胸外科手术患者的健康指导

（一）胸外科手术患者术前健康指导

1入手术室前患者应该做哪些准备？

（1）心理准备：了解到术后疼痛是患者术后不可避免的症

状之一，做好应对术后疼痛的心理准备。

（2）术前呼吸道准备：①戒烟：吸烟会刺激呼吸道，减弱

气管内纤毛对黏液的清除能力，导致痰液淤积，影响排痰，术后

出现肺不张、感染的概率增加。②稀释分泌物：雾化吸入可以湿

润气道、局部消炎、稀化痰液，以利于排痰，预防及治疗呼吸道

感染。③扩张气道：吸入糖皮质激素、色甘酸钠等。④清除分泌

物：体位排痰、咳嗽、胸部拍打和震动。

（3）呼吸功能锻炼：术前的呼吸功能锻炼可以改善肺功能，

提高对手术的耐受性，从而降低术后并发症的发生率，其包括腹

式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽等。

（4）积极参与了解和熟悉术后改善呼吸的相关措施。②入

手术室前患者家属应该做哪些准备？

具体可参照术前健康指导相关章节。

（二）胸外科手术患者术中健康指导

胸外科手术麻醉的基础知识

1）胸外科手术麻醉的特点有哪些？

(1)胸腔手术麻醉的特点：①胸腔剖开后易引起肺塌陷、

纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变，故开胸手术采用气管插管下的

全身麻醉方式。②术前对患者的评估重点应了解呼吸和循环代偿

功能的状态，以便对国手术期心肺功能的危险做出判断。③由于

体位的改变，开胸后胸内压的变化、纵隔移位及单肺通气等对呼

吸功能和循环功能病理生理的影响，因此对麻醉围术期的管理和

监测要求更高，其麻醉风险也较大。④开胸手术采用双腔支气管

插管行单肺通气。单防通气时由于气体交换的改变(由双肺变为

单肺)和肺动静脉分流的增加，可导致低氧血症，因此应密切监

测患者的Sp()2，做好动态血气分析监测，必要时行间断双肺通

气。⑤麻醉医生要随时注意开胸手术操作下的刺激或者术者在探

查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严重问题,

麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。⑥合理

掌握输血、输液的用量和速度，在失血不多的情况下可以先行充

分补充功能性细胞外液而不一定输血，而出血较多时适量补充全

血或进行“成分输血”，如全肺手术，由于肺血管床骤然大量减

少，在肺组织循环钳闭后，输血、输液均应适当减速、减量，以

免发生急性肺水肿。

2)单肺通气

(1)什么是单肺通气？

胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气,

称为单肺通气或单肺麻醉。

(2)为什么要使用单肺通气？

①使术侧肺痿陷，提供了一个清晰的术野，便于手术操作,

同时减少不必要的组织损伤，缩短手术时间。②可以防止一侧肺

的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺

的目的。③能根据手术需要对两侧肺进行不同方式下的通气，维

持一定的气道压。

(3)实施单肺通气的适应证有哪些？

①支气管扩张、肺大泡、肺脓肿、肺结核等病例，以及食管

癌根治术、肺脏手术、胸腔镜手术等其他胸腔内手术。②大量咳

痰、咳血患者的急诊手术，支气管内出血的患者行支气管插管单

肺通气可控制支气管内出血的扩散。③支气管肺泡灌洗：每次肺

泡灌洗，都需要保护另一侧肺。④伴有巨大支气管胸膜腔痿或伴

有肺支气管矮的患者，处于分泌物从胸膜痿管处流入健侧肺的危

险中，这些患者是支气管插管单肺麻醉的绝对适应人群。

(4)实施单肺通气的禁忌证有哪些？

①气道内病变如气管支气管断裂、气道狭窄、气道肿瘤等。

②气道外病变如主动脉弓肿瘤、纵隔肿瘤等。

(5)实施单肺通气的方法有哪些？

实施单肺通气，需要选用单腔支气管导管、双腔支气管导管、

支气管填塞管(与普通气管导管并用)。目前临床上普遍采用的

是双腔支气管导管。双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很

方便地实现任一侧肺通气，或者从单肺通气转为双肺通气，易于

同时吸引任一侧肺的分泌物，且定期向非通气侧肺吹人氧气。

(6)单肺通气时的注意事项有哪些？

①患者置于侧卧位后，应重新核对双腔支气管导管的位置。

②单肺通气开始后，需重点持续监测脉搏、血氧饱和度，单肺通

气期间若出现低氧血症，应首先检查双腔支气管导管的位置是否

正确；若位置正确仍维持低氧血症，应考虑行持续气道正压通气;

若患者出现不可逆转的低氧血症、低血压、心律失常等应立即实

行双肺通气，直到被纠正。③持续监测气道压力，突然增高常反

映导管移位。

胸外科常见的手术切口有哪些？

(1)后外侧切口：适用于肺、胸主动脉瘤、食道、膈肌等

手术，切除第6肋或第5肋，或者从肋间进路。

(2)前外侧切口：适用于心脏、前纵隔肿瘤和大血管手术。

(3)胸骨正中切口：适用于心包、胸腺瘤、心内直视手术。

(4)食管三切口：适用于右胸、右颈、上腹正中联合切口，

使用于全食道切除术。

(5)胸腹联合切口：适用于上腹、左胸联合切口，适用于

食道-胃吻合术等。

胸外科常见的手术体位有哪些？

常见的手术体位有侧卧位和仰卧位。

冷冻治疗仪

1）什么是冷冻治疗仪？

冷冻治疗仪由储液瓶、输液管、脚踏、手柄和冷冻探头五部

分组成。利用焦耳-汤姆逊效应冷却原理，采用的制冷源是液态

二氧化碳（C02）,依靠液氮蒸发所形成的压力使液氮从储液瓶

经输液管流入冷头，从而达到冷冻治疗的目的。

2）冷冻治疗仪的作用有哪些？

（1）止疼效果好：肋间神经被冷冻后，肋间神经变性坏死，

使神经传导通路受阻，很好地起到了止痛的效果。

（2）保护神经细胞的完整性和生长性：神经束膜组织含水

分少，在冷冻过程中，虽然破坏了神经的传导，但保留了神经的

外膜和束膜，使其解剖通道完整，神经细胞能够沿着神经外膜和

束膜生长，使得神经在冷冻受损后能够恢复正常。

（3）便于术后的护理：肋间神经被麻痹后，胸部的疼痛明

显减轻，患者能够自行咳痰，用力咳嗽，下床活动，促进呼吸功

能的恢复。

胸外科常见的手术方式有哪些？

1）胸腔闭式引流术

（1）胸腔闭式引流术的手术步骤有哪些？

①确定引流安放部位：为达到排气目的，常选择锁骨中线第

2或第3肋间。为达到排液目的，一般选择腋中与腋后之间，胸

腔或脓腔的低位，常选第7、第8肋间。最常用肋间插管法。②

术区常规消毒，铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在预定引

流部位沿肋骨上缘切2〜3cm小口，依次切开皮肤、皮下及深筋

膜。③于肋骨中央戳破壁层胸膜后，感觉阻力突然减弱，可见切

口有液体或气体溢出。④用大血管钳平行夹住引流管鸭嘴部，送

入胸腔，远端用血管钳夹闭。⑤将引流管连接水封瓶，松开血管

钳，观察引流是否通畅，调整好引流管在胸腔内的长度，固定引

流管，缝合切口。

(2)胸腔闭式引流术的适应证有哪些？

①外伤性血胸，中等量以上积血。②胸部常规手术后。③腐

败性脓胸、脓气胸，或预计脓液不能自行吸收。④张力性或闭合

性及自发性气胸，经穿刺抽气后又很快增加，或需呼吸机辅助通

气。⑤食管、气管胸膜痿。⑥部分原因不明的大量胸腔积液。

(3)胸腔闭式引流术的禁忌证有哪些？

①凝血机制不良。②肿瘤晚期、严重恶病质。③胸部切口瘢

痕附近禁行胸腔闭式引流术。

2)肺癌根治术

(1)肺癌根治术的手术步骤有哪些？

①常规开胸，充分暴露术野。②探查胸腔：探查肿块位置与

血管及气管的关系，决定手术方式。③处理肺血管。④处理上支

气管。⑤依次清扫胸腔各组织淋巴结：左侧肺癌清扫的区域包括

最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋

巴结、下气管旁淋巴结、食管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆

突下淋巴结、肺韧带淋巴结以及叶间淋巴结、局灶的肺门淋巴结

及叶淋巴结共12组淋巴结。分别用于纱布保留，按顺序摆放。

⑥肺充气实验：用生理盐水500〜600mL倒入胸腔，麻醉医生鼓

肺配合通气实验，检查是否漏气。⑦常规关胸。

(2)肺癌根治术的适应人群有哪些？

①肺癌早期无远处转移者。②无喉返神经或膈神经麻痹者。

③无重症肾、肝疾患及糖尿病者。④癌组织未向邻近组织或器官

浸润扩散者。⑤近期内无严重心肺功能低下或心绞痛者。

(3)肺癌根治术的禁忌人群有哪些？

①小细胞型肺癌I期以外的患者。②近3个月内有脑血管意

外病史者。③心、肺功能欠佳，年迈体衰者。④X线显示除原发

病灶外，纵隔内怀疑有转移者。⑤有麻醉禁忌或其他手术禁忌者。

3)食管癌手术

(1)食管癌可分为哪几段？

①食管上段癌：主动脉弓水平以上至胸腔入口的癌症。②食

管中段癌：主动脉弓水平向下至肺下动脉的癌症。③食管下段癌：

肺下静脉水平至贲门部的癌症。

(2)食管癌手术常见的手术切口有哪些？

①左侧开胸术：适合食管下段癌及大部分食管中段癌，为主

要的术式。②右侧开胸术：适用于食管癌上段及部分食管中段癌。

③胸腹联合切口：适合食管中段、中下段癌，多用于消化道重建

术，损伤相对较大。④颈、胸、腹三切口：适合于食管上段、中

段癌。三切口手术是目前治疗食管癌比较有效的一种手术方式，

但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长,

术后并发症多且多预后不良。

(3)食管癌手术常见的手术方式有哪些？

①食管癌根治术：适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的

代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。②食管癌姑息切除术：多

为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净。③姑息手术：

适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻患者的吞咽困难，可采用

食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。

(4)食管癌手术的手术步骤有哪些？(以颈胸腹三切口食

管癌根治术为例)

①右侧开胸探查：确定肿瘤是否能够切除，手术者洗手，探

查肿瘤位置及活动度，确定是否切除。②游离胸段食管至食管裂

孔：近贲门处切断，向上游离食管，清扫其周围淋巴结及结缔组

织，连食管一起切断，保管好清扫的淋巴结。③止血、关胸腔:

行胸腔止血，常规关胸。④更换手术体位：协助患者平卧，更换

器械、布类，按颈部和腹部手术消毒，上至下唇，下至耻骨联合，

两侧过腋中线。⑤行腹部正中切口：将远端残留的食管从膈肌裂

孔处拉出，关闭裂孔，将胃游离制成管状，清除贲门周围及根部

淋巴结。钝性分离剑突后，使腹腔与胸骨后隧道相通。⑥做颈部

切口：将近端残留食管游离后拉出颈部切口外，保留2〜4cm食

管做吻合用。分离气管前胸骨后隧道，行区域性下颈部淋巴结清

扫。⑦行食管-胃颈部吻合。⑧关闭颈部切口，腹部切口。

(5)食管癌手犬的适应证有哪些？

①0期及I期，一般情况允许，积极手术。②高度梗阻无远

处转移，周身情况良好，应争取手术，不能切除者可行分流吻合

术+化疗、放疗。③川期，食管中下段癌病变在5cm以上，无明

显远处转移，采用放疗+手术治疗；下段病变虽在6〜7cm,也

可考虑单独手术。④高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争

取手术，不能切除者可行分流吻合术+化疗、放疗。⑤H期，食

管中下段癌病变在5cm以下，上段3cm以下，适宜手术。

(6)食管癌手术的禁忌证有哪些？

①癌肿范围广泛，侵及邻近重要器官。②恶病质。③严重的

心、肺功能不全。④已有远处转移。

4)纵隔肿瘤

(1)什么是纵隔肿瘤？

纵隔不是一个器官，而是一个解剖区域，其位于两侧肺之间，

以胸骨和胸椎为其前、后界，内有许多重要器官，有大血管、气

管、主支气管、心包、食管、胸腺及大量脂肪、神经和淋巴组织。

因先天发育过程异常和后天囊肿或肿瘤形成，就成了纵隔肿瘤。

(2)纵隔肿瘤分为哪几类？

解剖及肿瘤的好发部位通常采用四分法，以胸骨角和第四胸

椎下缘的平面分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又以心包的前后壁为

界分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。

(3)纵隔肿瘤手术的手术切口有哪些？

①前胸切口：前纵隔肿瘤。②胸后外侧切口：后纵隔肿瘤。

③前胸横切口：第2到4肋间，前纵隔病变波及双侧胸腔。

④胸骨正中切口：上纵隔肿瘤、双侧前纵隔肿瘤。⑤颈切口：横

切口，甲状腺肿瘤、较小的胸腺瘤。

(4)纵隔肿瘤手术的手术步骤有哪些？(以胸骨正中切口

为例)

①常规开胸，劈开胸骨，显露纵隔。②剥离胸膜，暴露胸腺，

游离胸腺瘤，游离完后，切除肿瘤与部分胸腺组织。③切断无名

静脉的分支并结扎。④常规关胸。

(5)纵隔肿瘤手术的适应证有哪些？

①无远处转移或胸内广泛扩散。②心、肺功能和全身情况能

耐受胸部手术者。

(6)纵隔肿瘤手术的禁忌证有哪些？

①有人绒毛膜促性腺激素、血甲胎蛋白水平升高，诊断恶性

胚细胞瘤者。②有晚期表现：胸腔积液、剧烈胸痛、心包积液、

上腔静脉阻塞、气管侵犯等。③疑似或确诊淋巴瘤者。④全身情

况差不能耐受手术者。

5)肺减容术

(1)什么是肺减容术？

肺气肿时，有限的胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸

内负压消失，以致小气道呼气时易于塌陷，而吸气时又不易复张,

因此引起呼吸困难。外科可以切除此部分无功能肺组织，恢复胸

膜腔的负压，重建肺弹性回缩力，缓解症状。

(2)肺减容术的手术步骤有哪些？

①常规开胸。②开胸探查，定位切除组织数量。③切除病变

的肺大泡。④肺充气试验：用生理盐水500〜600mL倒入胸腔，

麻醉医生鼓肺配合通气实验，检查是否漏气。⑤常规关胸。

(3)肺减容术的适应证有哪些？

①年龄V75岁。②诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗

后仍有严重呼吸困难。③营养状况较好。④戒烟大于6个月。⑤

食管贲门癌合并重度肺气肿。⑥COPD并发呼吸衰竭或肺癌合并

重度肺气肿。⑦严重的胸膜粘连或无胸部手术史。

(4)肺减容术的禁忌证有哪些？

①支气管扩张、严重肺部感染、哮喘者。②不宜手术或不能

耐受手术者，如心力衰竭、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤者等。

③肺动脉高压或过度肥胖者。④不愿接受手术治疗，精神状态不

佳者。⑤需用呼吸机辅助呼吸者。⑥病情较轻者，仍以内科治疗

为宜。

(三)胸外科手术患者术后健康指导

术毕为什么要放置胸腔引流管？

胸膜腔内负压是维持肺气体交换的重要条件，开胸手术后放

置引流管能排出胸腔内残留的气体和液体，重建胸内负压，使肺

复张，平衡两侧胸内压力，预防纵隔移位，缩小或消除胸膜残腔，

以减少患者术后并发症。

胸腔引流的原理是什么？

(1)当胸膜腔内因积液或积气形成高区时，胸膜腔内的液

体或气体可排至引流瓶内。

(2)当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流

管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

胸腔引流瓶的装置有哪