医患沟通制度 (一)

1.医患沟通制度

为增进医患之间的沟通，增长互相理解，化解医患矛盾，保证医疗安

全，保护医患双方的合法权益，防范医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关

系，依据有关的法律法规制定我院医患沟通制度。

一、所有医务人员在直接面对面为患者提供医疗服务的过程中都应按

照本制度的规定积极与患者及其家属进行沟通。

1.院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、

辅助检查等，对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征

的可收入院治疗。在此期间，门诊医师应向患者及其家属告知初步诊断、施

行辅助检查的方法、意义和治疗方案等内容，征求患者的意见，争取患者

对各种医疗处置的理解和配合。必要时，将沟通内容记录在门诊病历中。

2.入院时沟通

病房接诊医师在接受患者入院时，应在诊查处置完毕后即与患者或家

属进行沟通。常诊患者的初次病程记录，应于患者入院后8小时内完毕；

对于急诊入院的急、危、重症患者，责任医师根据疾病严重限度、综合客

观检核对疾病作出初步诊断后，立即与患方进行沟通，以获得患方的理解

和支持。

3.入院3天内沟通

在患者入院3天内，医护人员根据病情状况结合各种辅助检查结果的

回报，并对患者的诊断、治疗、风险、预后作出基本的分析和判断后，就

其内容与患方进行沟通交流，对下一步的诊断做出安排，同时解答患者提

出的有关问题。

4.住院期间沟通

患者住院期间，主管医师应随时与患者或家属进行沟通。内容涉及患

者病情发生变化时的沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；术前沟通；

术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完毕）；术后沟通；变更治

疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的

沟通；输血前沟通以及进行医保目录以外的诊疗项目或使用医保目录以外

药品前的沟通等。特别是急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通。

5.手术及各种有创检查前的沟通

施行手术或有创检查等需要履行知情批准的操作前，术者必须亲自与

患者（或家属）沟通。应明确告知当前诊断、诊断的依据、手术时间、手

术方式、手术人员以及手术风险，也许发牛的不良后果，常见并发症等情

况；并明确告知应对手术风险及术中发生病情变化的防范措施；同时告知

患者术前术后的注意事项。麻醉前沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉

风险、防止措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应

征得患者本人或委托人（授权人）的批准并签字确认。对于输血前的沟通,

应明确交代输血的适应症、必要性以及也许发生的并发症，并按照临床输

血规范的规定签署知情批准书。

6.出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者住院时的诊疗情

况、山院具体的治疗方案、注意事项等内容。

二、医患沟通的内容

1.诊断方面

（1）初步诊断或诊断；

（2）诊断的依据（病史特点、查体情况、辅助检查）。

2.治疗方面

（1）拟定治疗原则；

（2）提供治疗方案、评价、收益风险；

（3）治疗预期也许的情况；

（4）治疗风险评估。

3.预后方面

根据病情的轻重变化、诊治的情况，对患者的预后进行初步评估，并

及时与患方沟通。

4.风险告知

由于疾病自身的特点决定的也许突发恶化的风险，以及诊疗过程中有

风险的检查、处置，均应向患方沟通。

三、沟通形式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、重要治

疗护理，手段、重要检查目的及结果、某些治疗也许引起的严重后果、药

物不良反映、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进

行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1.床旁沟通

初次沟通是在主管（接诊）医师接诊患者查房结束后，及时将病情、

初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并

将沟通情况记录在医患沟通记录单上。护士应向患者介绍医院及本科室概

况，告知住院须知和注意事项等，对患者进行适当的心理疏导，并把沟通

内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2.分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂限度

以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的

文化限度及规定不同，采用不同方式沟通。或已经发生医患纠纷，有发生

纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治

疗方案等具体情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患

者所在的医疗小蛆（主仟或副主仟医师、主治医师、住院医师和责仟护士）

共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不

良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、

科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说

明，征得患者或家属的批准，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必

要时可将患者病情上报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟通，签

定医疗协议书。

3.集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、

责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该

病发生、发展、疗程、预后、防止及诊治过程中也许出现的情况等，回答

病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录

在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。

4.出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员采用电话访视或登门拜访的方式进行沟通,

并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并对出院后

用药及康复计划等进行指导。延伸的关怀服务，有助于增进患者对医护人

员情感的交流，也有助于培养患者对医院的忠诚度。

四、医患沟通的方法

1.沟通方法

(1)防止为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现也许出现问题苗头

的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交

班时将值班中发现的也许出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，

使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

(2)变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，

应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(3)书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大

手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，

应当采用书面形式进行沟通。

(4)集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不愿定期，应当先请示

上级医师或与上级医师一同集体沟通。

(5)协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一

医之间，医一护之间，护一护要互相讨论，统一结识后由上级医师对家属

进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

(6)实物对照讲解沟通：医护人员可以运用人体解剖图谱或实物标本

对照讲解沟通，增长患者或家属的感官结识，便于患者或家属对诊疗过程

的理解与支持。

2.沟通原则

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患

者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几

八占、、.•

(1)一个规定：即对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。

(2)二个技巧:一是倾听，即多听家属说几句;二是介绍，即多对家属

说几句，介绍病人的病情、预后情况。

(3)三个掌握:掌握病人的病情、治疗和检查结果；掌握医药费用情况；

掌握病人及家属社会心理因素。

(4)四个留意：留意沟通对象的情绪变化；留意沟通对象对沟通的感受;

留意沟通对象对疾病的结识限度和对交流的盼望值；留意自己的情绪反映，

学会自我控制。

(5)四个避免:避免强求沟通对象立即接受；避免语言过激；避免过

多使用医学术语;避免刻意改变和压抑对方情绪。

（6）五个方式:一是防止为主的针对性沟通；二是互换对象沟通（一

个人沟通困难时再换别人沟通）；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协

调统一沟通（即科室全体人员统一思想、统一口径后进行沟通）。

2.医护沟通制度

一、在一切诊疗活动中，医生、护士应密切配合，及时沟通，以病人

为中心，以医疗质量为核心，做好各项诊疗工作。

二、护士接诊病人后，应积极将患者病情、生命体征等相关信息及时

告知接诊医生。

三、患者在住院期间忽然发生病情变化或护士在巡视时发现患者发生

病情变化、出现心理异常或患者讲述异常感觉时，应及时告知主管医生或

值班医生。

四、医生在诊治或查房时，对患者需重点关注或立即解决的问题，除

常规下达医嘱外，还应及时将相关信息告知护士。以保证医疗、护理措施

准确、到位。

五、抢救车内应建立抢救用药记录本，在抢救急危重症患者时，对于

医生所下口头医嘱，护士必须反复核对后方可执行，并及时记录在抢救记

录本上。所用药物安甑应保存，于抢救完毕后再次认真核对，并及时补齐

医嘱，在抢救用药记录本上登记并签字。

六、接获口头或电话告知的检查、化验的“急危值”，护士在确认无

误后应立即告知医生，并按规定格式认真记录。

七、在解决医嘱时，对有可疑的医嘱，护士要向主管医生具体询问。

假如主管医生不在，应请示上级医生，核对无误后方可执行。

八、除紧急抢救危急重症患者外，其余情况均不得使用口头医嘱。

九、在执行有双重检查规定（特别是超常规用药）医嘱时，要与医生采用

积极或被动复述方式，在核查无误后方可执行，同时在护理病历上做好记

录。

患者身份辨认制度

一、为提高医务人员对患者身份辨认的准确性，保证所执行的诊疗活

动过程准确无误，保障每一位患者的安全，制定本制度。

二、各科室（部门）在对患者进行标本采集、给药、输血或施行检查

等各类诊疗活动前.，医务人员必须严格执行核对制度，应至少同时使用两

种方法辨认患者身份（严禁仅以房间或床号作为辨认的依据•）,并邀请患

者积极确认自己的身份。

三、在各部门交接患者的各关键流程中，应严格执行准确辨认患者的

交接程序，并作相应记录。

1.急诊科与病房、与手术室之间交接患者，医务人员应当面交接，当

面核对患者姓名、性别、年龄、诊断等内容，并作交接记录：

2、手术（麻醉）与病房交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患

者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、麻醉方法等内容，并作好交接记

录；

3、产房与病房之间交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓

名、年龄、分娩情况等内容，并作好交接记录。

四、建立使用“腕带”作为辨认标示的制度

1.对实行手术、昏迷、新生儿、小儿患者、言语及听力障碍以及无自

主能力的重症患者，在诊疗活动中必须查看“腕带”内容，作为操作前、

用药前、输血前等诊疗活动时辨认病人的一种必备的手段。

2、在手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作

为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨认病人的一种必备的手段。

五、对准备实行手术、介入等有创操作的患者，除执行以上

确认程序以外，在操作开始实行之前的时.刻，在场医务人员应对患者进行

再次确认，保证病人身份准确无误。

4.术前患者确认制度和程序

一、为保证手术患者的准确和安全，手术相关人员必须按规定对患

者进行术前确认，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

二、术前一日，术者应亲自查看患者，与之沟通，同时对患者身份、

手术部位进行确认，确认后在手术部位体表做标记。

二、术前一日，手术室巡回护士要根据手术告知单到所在科室对患

者进行评估，并采用询问的方式对患者情况进行逐项核对，核对内容涉及:

床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等。通过查看的形式核

对患者腕带与手术告知单及病历中相关内容是否一致，同时查看患者手术

部位体表的标记。

四、术前一日，麻醉医师应亲自到病房进行麻醉前访视，与患者沟

通，同时确认患者身份，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术

部位、术式等。

五、实行手术前确认“三步”程序。

第一步：患者离开病房前，术者和病房护士严格执行核对制度与操作

规范，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位标记、术式，根

据术前医嘱为患者做好术前准备，并积极邀请患者参与认定，为患者佩戴

腕带。

第二步：病区与手术室交接核对：确认患者身份，双方核查病历、腕带；确

认术前准备已完毕，所需要的文献资料与物品（如：病历影像资料术中特

殊用药等）都已备妥；确认后双方在患者转运交接/核查登记本上署名。

第三步：手术开始实行前，由手术者、麻醉师、巡回手术护士共同执行最后

确认程序，再次核查病历、腕带，确认患者身份后，才可开始实行麻醉、手

术。

5.患者标记制度

一、各科室（各部门）应严格执行核对制度，提高医务人员对患者身

份辨认的准确性。

二、住院患者应穿统一的病衣、病裤、床尾插床头卡。床头卡上要标

明床号、姓名、住院号、诊断、入院日期、过敏药物、传染病、护理级别

（红色为一级护理、黄色为二级护理、无标记为三级护理）、饮食种类，以

便于医务人员辨认。

三、对意识不清、昏迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语

种语言交流障碍、老年痴呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主

能力的重症患者，应为其佩戴腕带。

四、药物过敏实验阳性患者在医嘱单上用蓝黑色墨水笔写上药物名称

与红色的“+”符号；在床尾挂上白底红字的过敏药物牌子，在床头卡药物

过敏史一栏写上药物名称；在床尾挂上白底红字的药物过敏牌子。操作台

前上方挂白底红字的药物过敏牌子，同时，佩戴腕带予以标记。

五、医务人员在进行标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，应

严格执行三查七对制度，严禁仅以房间或床号作为辨认的唯一依据，要至

少同时使用两种患者身份的辨认方法。如姓名、年龄等。特别是在输注过

敏药物时，一定要查看药物过敏标记。对一些情况特殊的患者，也要在床

尾进行标记，达成警示的目的。

六、在实行任何介入或有创诊疗活动前，除进行常规的核对外，实行

者还应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后的辨认手段，以保证患者准

确、操作准确。

七、急诊科、病房、手术室、重症医学科、产房之间患者交接与辨认,

严格执行相应的管理程序及交接流程。

八、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室的患者要使用“腕带”辨认

标记，腕带上标明病区、患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

医务人员在进行操作前，用药前、输血前等诊疗活动时必须核对患者所佩

“腕带”，以保证对对的的病人实行对的的操作。

九、相关职能部门定期督导各科室对患者标记的执行情况，发现问题，及

时纠正。

6.腕带标记制度

一、为保证医疗安全、防范医疗过失行为和医疗事故，提高对患者辨

认的准确性，各科室要严格执行核对制度并做好腕带标记管理工作。

二、重症医学科、急诊室、手术室、新生儿室的患者均要使用腕带辨认标记。

三、凡新入院病人，当班护士在完毕入院评估之后，对意识不清、昏

迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语种语言交流障碍、老年痴

呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主能力的重症患者，应为其

佩戴腕带。

四、急诊手术患者，当班护士负责为其佩戴腕带，如为择期手术患者,

则于手术前一日由执行术前医嘱的护士负责为其佩戴腕带。

五、佩戴前用圆玖笔在腕带上整齐、准确地填写病人的信息：姓名、

性别、年龄、住院号、科别、床号、诊断、手术名称等。

六、填写好的信息必须经两人核对无误后可戴于患者的腕部。佩戴时

要注意松紧适宜，一般戴于患者左腕部，如左腕部有患处，则佩戴于右侧

腕部，同时应向患者或家属讲清腕带的用途及注意事项，并在护理记录单

上记录。

七、住院期间责任护士要经常检查患者腕带佩戴部位的皮肤情况，及

时调整腕带的松紧，保证局部皮肤完整、无损伤、血运良好。

八、科室护士长要每日抽查本科室腕带执行情况，发现问

题及时解决、纠正。

九、护理部应随时进一步病房抽查各科腕带执行情况，并

与质控考核挂钩。

7、标记管理制度

一、全院各相关科室必须根据工作所需，本着医疗安全的原则，对工作

中存在医疗安全隐患的环节实行标记管理，如实行手术患者标记、新生儿标

记、药物过敏标记、住院患者标记等。同时健全与完善患者辨认制度，至少

在抽血、溶药或输血中，在严格执行“三查七对”的基础上，还应同时使用

至少两种患者标记方法（如姓名、年龄等，不得仅以床号作为辨认依据）。

二、在实行仟何介入或其它有创高危治疗活动前，除按相关标记规定执

行外，责任者还应用积极与患者（或家属）沟通的方式，作为最后辨认的手

段，以保证患者准确、操作对的。

三、严格执行急诊与病房、急诊与手术室、急诊与重症医学科之间，产

房与病房之间等各关键流程辨认措施及交接管理规范，并做好相关记录。

四、对重症医学科、急诊室、手术室、新生儿室的患者以及意识不清、

昏迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语种语言交流障碍、老年痴

呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主能力的重症患者，应为其佩

戴腕带，并在诊疗活动中实行“腕带”辨认，杜绝医疗隐患。

五、全院各相关科室医务人员必须掌握各工作环节标记的意义，严格执

行标记管理制度。

六、各科室主任、护士长要结合本科室工作特点，除执行医院统一的标

记规定外，还应对科室内存在隐患的环节实行标记管理。

七、各科室主任、护士长负责监督本科室人员严格执行各个环节的标记规定,

及时发现并给予纠正。

八、各相关职能科室应定期检查各科室执行标记制度的情况，发现问题，及

时纠正，保证医疗安全。

8、手术部位确认标记制度与规范

一、术前1日，术者应亲自查看患者，进行术前沟通，并在手术部位

皮表做标记。

二、责任护士遵医嘱对手术患者进行核对（内容涉及：床号、姓名、

性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位）。经核对确认无误后，为患者做

术前准备。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、需要时应

注明左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标记

是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名

称及部位，再次检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床

号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将

患者送到手术室。2、由手术室巡回护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通

确认后签字。4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部

位（特别是分清左右），确认无误后签字。

9、围手术期管理制度

为进一步加强围手术质量管理，保证手术安全，提高手术疗效，根

据卫生部《医院管理评价指南（试行）》和有关诊疗操作规范，制定本制度。

一、围手术期概念

围手术期是指以手术为中心，从拟定手术治疗之时起，至与这次手

术有关的治疗结束为止的一段时间，涉及术前、术中、术后三个阶段。在

此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术

效果。为获得良好的手术效果，尽也许地减少和避免并发症、后遗症等不

良后果，除手术操作应合理、对的外，还必须高度重视围手术期管理。

二、围手术期管理

（一）术前管理的关键环节：涉及术前诊断，诊断依据，手术适应证

及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，

术前访视，手术核对，签署手术、麻醉和输血知情批准书，手术患者、手

术部位、术式的确认等。

1.凡拟施手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽

也许明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2.在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿

及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。

3.术前应完毕必要的检查，按医院感染管理规定和临床输血技术规

范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手

术，应在手术告知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。

4.手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠

正病人全身不良情况，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治

疗过程。

5.医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供

选择手术方案及优缺陷、也许取得的效果、手术的危险性、也许发生的并

发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释,

协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。

6.术前应由术者亲自与同患者或家属进行谈话。外院专家来院主刀手

术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由第一助

手（限本院医师）进行术前谈话。同时应严格履行书面知情批准手续，在

主刀（或第一助手）和实行麻醉的医师向患方作出具体介绍和解释后，由

医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情批准书，否则不可实行手术。

但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况

下，由医务科（处）或总值班或医院授权的其别人员签字后施行手术。

7、麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉访视工作，并

根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实行

麻醉前用药，充足做好麻醉准备工作。

8、术者应仔细核算护理工作的实行情况，并根据手术需要，尽早告

知手术室做好特殊器械的准备工作。病区和手术室医护人员应在仔细核对

病人姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无

误后，方可送病人或施行麻醉和手术。

9、严格执行术前讨论制度、手术分级制度和手术审批制度。重大特殊

手术、高风险手术、致残手术及新开展的手术，应在术前讨论后，由术者

拟定手术方案，填写《重大手术报告、审批单》，经科主任批准后，报请

医务科、分管院长审批。开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有相

应的许可手续。当班（或值班）医师遇情况紧急而来不及出面审批的手

术，应尽快告知科主任或上级医师，由科主任和上级医师决定，但事后应

及时报告和补办审批手续。

10、全院各级医师应按手术准入制度和相应的手术分级管理制度的规

定按照各自的级别实行相应手术。

11.外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申

请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门批准后,

方可参与手术。

12.遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科

室应在积极抢救、手术的同时,立即向医务科或总值班报告。

（二）术中管理的关键环节：涉及术中改变手术方案的告知、意外解决、

标本送检、器械和敷料清点等。

1.对按规定进行术前讨论的手术，手术医师在实行手术时，原则上

应按术前讨论方案执行，但术中若碰到意外或疑难问题，需改变手术方案

或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，请患方签字,

同时应向上级医师报告。

2.巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手

术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术

中追加的器械、敷料应即时记录。

3.巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同严格清点

台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于

手术护理记录单，双署名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护

士应当及时规定手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由

决定方签字，并在手术记录单内如实记录。

4.器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点

台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

5.巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当

在手术结束后即时完毕。

6.在实行手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，务必做好手

术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及碰到技术困难或较棘手的问

题时，应及时抢救解决，并及早向科主任、医务科（处）或总值班报告，以

便调动各方力量予以支援。在抢救解决过程中，台上台下应互相配合，切

忌互相抱怨或推卸责任。

7、上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完

毕后方可下手术台，以保证手术安全和质量°

8、术中切下的组织或标本应按规定及时解决，及时送检，并做好交

接登记，防止标本污损、差错或遗失。

9、术中植入患者体内的医用内置物的标记，由手术医生核对后粘贴

于手术记录纸的背面。

（三）术后管理的关键环节：涉及麻醉复苏、并发症防止、初期发现、

及时解决等。

1.对实行全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）

以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实行全程观测，应选择合适的体

位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适

时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送

回病房。

2.对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术

后诊疗计划，涉及监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液

以及各种管道、插管、引流物、吸氧等解决，采用综合治疗措施，以达成

尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。

3.手术后需要监护的病人应送重症监护室（ICU）,常规监测生命体征,

涉及体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入

水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动

脉楔压、心电监护及动态观测动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应

科室之间均应做好交接工作。

4.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重限

度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。

5.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的

病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引

流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观测、记录引流液的颜色和

量。视具体情况，及时拔除引流物。

6.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记

录。注意防止也许发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切

口裂开等。要密切观测病情变化，对并发症做到初期发现，及时解决。

7、术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发

现者必须如实地向科主任报告，科主任应及时向医务科报告，以便尽快采

用补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析因素，总结教训，并做好

讨论记录，向医务科、分管院长报告备案。

三、围手术期抗菌药物应用

（一）围手术期应用抗菌药物的目的在于防止手术后切口感染，以及

清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后也许发生的全身性感染。在

必须使用时，应根据各类手术污染限度、手术创伤限度、最易引起手术部

位感染的病原菌、手术连续时间等因素，合理选择和应用抗菌药物。

(二)围手术期应用抗菌药物的基本原则：

1.清洁手术通常不需使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑用抗菌药

物：

(1)手术范围大、时间长、污染机会增长；

(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将导致严重后果者，如开颅手

术、心脏手术、眼内手术等；

(3)医用器材植入手术，如心脏人工瓣膜植入术、人工血管移植术、

人工关节置换术等；

(4)病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不

良等。

2.清洁一污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术,

或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术、经直肠前

列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。

3.污染手术：如胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经

扩创等已导致手术野严重污染的手术。

4.术前已存在细菌性感染的手术，如消化道穿孔、脓肿切除术、气性

坏疽截肢术等，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续

应用。

(三)围手术期应用抗菌药物的选择：

1.在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引起手术部位感染的常见

病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。

2.为防止术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。防止手术

部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或也许的污染菌种类选用。

3.原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格

相对较低的品种，避免选用超广谱抗菌药物及曜诺酮类药物，尽也许避免

多药联合使用。

（四）围手术期应用抗菌药物的给药方法：

1.接受清洁手术者，在术前0.5—2小时内或麻醉开始时使用抗菌药物

一次，静脉推注或快速（20—30分钟内）滴完；手术时间较短（＜2小时）

的清洁手术，术前用药一次即可；假如手术超过4小时或失血量大于1500

毫升，术中追加一次。总的防止用药时间不超过24小时。

2.接受清洁一污染手术者，防止用药时间亦为24小时，必要时延长至

48小时。

3,接受污染手术者，可依据患者情况酌量延长，原则上不超过72小

时。

4.对手术前已形成感染或手术后继发感染者，抗菌药物使用时间应按

治疗性应用而定。

5.对实行介入手术者，在术前0.5-2小时内使用抗菌药物一次，术后

追加一次，防止用药忙间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。

对起搏器植入术者，防止用药时间为3-5天。

（五）围手术期应用抗菌药物的注意事项：

1.应重视无菌技术及细致的手术操作，不能以防止使用抗菌药物替代

严格的无菌操作。

2.做好消毒隔离、患者营养支持及环境消毒等工作。

3.按围手术期应用抗菌药物的基本原则用药，严格控制术前防止性用

药。

4.延长用药并不能进一步减少手术部位感染的发生率。

10、病区药品管理制度

一、病区所有基数药品只能供应住院患者，按医嘱使用，别人不得

私自取用。

二、病区指定专人负责管理各类药物（涉及外用药、内服药、抗菌

素、毒剧麻及抢救药），对备用药品要定期检查，定量供应，根据病区

用药情况及时有计划地补充。

三、各病区应每日清点各类药物并记录，防止积压、变质，如发现

有沉淀、变色、过期、标签模糊时.，立即停止使用并报药房解决。

四、各类药物要分类放置，标签明显（外用药用红标签，内服药用

蓝标签），笔迹端正，如有涂改或笔迹不清者不得使用。药柜保持整洁,

口服药规定无霉变、裂变及粉末沉淀，针剂规定无变质、变色、混浊、

沉淀。

五、抢救药品定量放抢救车内，天天至少清点检查一次（封存除外），

须帐物相符，标签清楚、在有效期内，保证抢救时急用，使用后应及时补

充。

六、特殊和贵重药品，须专人负责领取，并登记日期、数量、当天

用药量及留存数，规定帐物相符，上锁保管，班班清点。医嘱停用、病

人出院或死亡，应及时办理退药手续。

七、患者因治疗需要而自费购买的药品，病房不负责保管。

八、需冷藏的药品如白蛋白、胰岛素等要放在冰箱内，以免影响药

效。

九、危险药品、95%酒精、浓碘伏，浓百威、浓过氧乙酸、石油酸等,

由护士长定期清领，定期清点，专柜、双锁保管。

十、消毒剂须严格分类，如：外用消毒剂（安尔碘、75%酒精、新洁

尔灭酊、洗必泰、龙胆紫、红汞）和粘膜消毒剂（双氧水、石蜡油）需

分别放置。

十一、护士长须对各类新药的使用方法、使用剂量及使用注意点等

加强指导。

11.毒、剧、麻醉药管理制度

一、病房毒、居h麻醉药只能供应住院患者按医嘱使用，其别人员

不得私自取用、借用。

二、医师开立医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保存安

甑。

三、病区存放毒、剧、麻醉药管理，应严格执行五双制度（双人保

管、双本帐、双把锁、双人领发、双人使用）。

四、双人保管：设专柜存放，并按需保证一定基数，班班清点，药

帐相符。

五、双本帐：建立使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名与

剂量、日期、护士署名。

六、双把锁：麻醉药品应单独放置，并严格上双锁保管，分别有二

位人员各自保管一把钥匙，需用药时必须同时一人共同开锁。

七、双人领发：医生开用麻醉药的医嘱后，必须有双人领用麻醉药,

并二人同时在登记本上署名。

八、双人使用：护士在执行医嘱使用麻醉药时，也必须做到二位护

士双人使用，共同做好核对工作，保证对的使用。对剩余剂量应二人核

对后著名弃之。

12.风险品种药品管理制度

一、病区风险品种药品不得与其它普通的药物混合存放。

二、对一些高浓度、高风险药物，如10%氯化钾溶液、10%NaCL溶液、

肌肉松弛剂与细胞毒化药等药品，必须单独存放并且标志要醒目。

三、对药品名称、外包装相似，或剂型变更的药物使用前及时提醒

注意，防止相似药品的混淆错发、错用。

四、对不同类型的胰岛素，在冰箱内分区摆放。

五、患者自备贵重药，根据医嘱使用，并建立登记本，涉及日期、患

者姓名、床号、药名、剂量、数量及双方著名。

13.重点药物用药后的观测制度

一、各病区需根据专科用药的品种及特点，选定专科的重点药物。

二、及时收集专科重点药物的相关资料，汇总成册，便于大家了解

与学习。

三、护士长应根据病区特点，定期组织重点药物的培训学习。

四、根据重点药物的特点，制定使用（误用）后不良反映的观测制

度和程序。

五、患者使用重点药物后，护士应加强巡回，严密观测药物的副反

映。

六、患者一旦发生不良反映，应及时报告医生，并作好相应的解决

以及抢救准备。

七、重点药物用药后的观测程序：评估患者一核查配伍禁忌一用药

指导告知一给患者用药一观测用药情况一报告不良反映一配合解决措

施。

14.输注药物配伍禁忌安全管理制度

一、医院各病区应将临床用药配伍禁忌表放置于护理站易查、易取

之处。

二、医生开具处方、下医嘱时应充足考虑药物配伍禁忌，保证用药

安全。

三、护士应熟悉与了解药物的作用和副作用，对的执行各项医嘱。

四、使用注射剂药物时，须注意药物的配伍禁忌，查看药物配伍禁

忌表或相关的药物说明，确认药物无配伍禁忌，方可使用。

五、为病人静脉输注后，根据病情及药物特性调节滴速，控制静脉

输注流速，防止输液反映的发生。

六、护士应加强巡回，严密观测用药后的反映，并做好相关记录。

15.执行急救口头临时医嘱制度

一、护士必须按照规范的核对程序准确、及时地执行医嘱，并记录

执行时间，签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执

行。

二、一般情况下，护士不得执行医生的口头或电话告知的医嘱。

三、在危重患者实行紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的临时口

头医嘱，执行护士应清楚地向医师复述二遍以上，并得到医师的确认，

方可执行。所有抢救用药的空药瓶及安甑均应保存，以备核查。

四、建立双方核对制度，正的确施口头医嘱，及时完毕医疗护理记

录，保证其一致性。

五、急救临时口头医嘱应在2小时内完毕医嘱的

开立、转录，并得到执行护士确认后方可离开。

六、特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头

医嘱。

16.压疮防范及报告制度

一、各级护理人员均应重视压疮护理、预报、登记工作,加强责任心,

做好压疮护理及防止的监控措施,并按规定做好护理记录。

二、及时、对的评估病人的皮肤情况，拟定高危压疮、带入压疮等皮

肤不良情况,分别报告并做好护理记录,并告诉患者及其家属。

三、病情危重者、全身情况差或治疗需要绝对卧床不能翻身者，估计

发生难免压疮，需由病区护士长填写“压疮及高危压疮申报表”，按规定

上报护理部。

四、科室对填写“压疮及高危压疮中报表”的患者应建立基础护理

卡，严格皮肤交接班，定期评估，认真贯彻压疮防止、护理措施。

五、护理部接到科室上报的“压疮及高危压疮呈报表”后，应到实地

察看,拟定是否符合申报高危压疮的条件,护士长总值班每晚跟踪监测

记录，并提出具体的防止措施。

六、当碰到情况特殊的患者,科室无法自行解决时,科室向护理部提

出会诊申请，护理部根据患者具体情况积极组织压疮组成员进行护理睬

诊,拟定压疮防范措施。

17、跌倒防范管理制度

1.各级护理人员均应树立防范患者跌倒的意识，加强工作责任心，做好防

止患者跌倒的各项工作。

2.对于接受门诊各种检查与治疗的患者，特别是儿童、老年、行动不便和

残疾患者，医务人员除用语言提醒外，还要搀扶或者请人帮忙，防止发

生患者跌倒事件。

3.保证就诊住院环境的安全，在门诊、病区、楼梯、卫生间、浴池、餐厅

等处，要有明显的防滑提醒标记。

4.及时对入院病人进行跌倒相关因素评估，如系高危者，要在床尾挂“小心

坠床”标记，同时根据患者情况，认真贯彻跌倒防范措施，并告知患者及

其家属，做好护理记录，认真交接班。

5.对于精神病人、小儿、老人及躁动的住院患者应设床档，必要时用约束

带（注意告知义务）。

如患者不慎坠床/跌倒，要严格执行“患者坠床/跌倒时的应急程序”，并

在规定期间内填写“护理风险事件预测呈报表一上交护理部（夜间报总值

班）。

护理部接到科室上报表后，立即组织相关人员到科室实地察看、指导，并根

据患者的具体情况研究、制定妥善救治、解决方法。

18、护患沟通制度

一、护患沟通要以患者为中心，以患者一一人的健康利益为前提，以

密切护患关系为宗旨，以保证护理安全为目的。

二、护理人员要树立高度的护患沟通意识，要将护患沟通贯穿于患

者从门诊到住院、出院后的整个过程中。

三、护理人员应明确沟通的重要性，讲究语言的艺术修养，学习并对

的运用沟通技巧，提高沟通的有效性。

四、护士在与患者沟通时应树立良好的职业形象，着装整洁，举止端

庄，态度和蔼，语言文明。

五、认真执行首问负责制，门诊护士、导诊护士及病区护士对询问者

均应热情接待，具体解答，不得以任何理由推诿或拒答。

六、接待患者时应起立迎接，积极招呼，微笑服务。对新入院患者,

责任护士应热情具体介绍病室环境、规章，主管医生，科室主任，护士

长等并做好自我介绍，让患者尽快了解住院环境和住院规则，消除心中

陌生感、恐惊感。

七、护士应经常进一步病房，积极与患者进行沟通，认真听取患者的

反映和意见，及时耐心解答或解决相关问题。责任护士还应每日进行护

患沟通，及时获取患者相关信息，以针对性实行护理措施、心理护理和

健康教育。

八、护士在患者进行检查、治疗、护理、手术、处置等前后均应与患

者家属沟通，具体告知其实行相关项目的目的、配合方法、注意事项，并

有针对性地做好如饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，以取得患者

的配合和治疗护理安全。

九、护士在为患者进行治疗护理