免疫治疗免疫相关不良反应的处理文档

免疫治疗免疫相关不良反应的处理文档免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）是当前肿瘤免疫治疗的核心药物，主要包括PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂、LAG-3抑制剂等，通过解除肿瘤微环境中的免疫抑制、恢复效应T细胞的抗肿瘤活性发挥作用，已广泛应用于黑色素瘤、肺癌、消化道肿瘤、泌尿系统肿瘤等10余种恶性肿瘤的治疗。随着ICIs临床应用的不断普及，免疫相关不良反应（immune-relatedadverseevents,irAE）的识别与规范化处理已成为临床安全管理的核心内容。irAE是ICIs诱导的自身免疫反应攻击正常组织器官所致，可累及全身所有系统，临床表现复杂多样，轻者影响患者生活质量，重者可导致器官功能衰竭甚至死亡。基于国内外大型临床研究数据及NCCN、CSCO等权威指南，本文档对irAE的临床特征、分级标准、处理原则及各系统具体管理方案进行规范，为临床医师提供可操作的实践参考。1irAE的临床特征与分级标准1.1临床流行病学特征irAE的发生与药物类型、治疗方案、患者基础状态密切相关，核心流行病学特征如下：发生率：单药PD-1/PD-L1抑制剂治疗的整体irAE发生率为30%-50%，其中3级及以上irAE发生率为10%-20%；CTLA-4抑制剂单药的整体irAE发生率为60%-80%，3级及以上发生率为20%-30%；两类药物联合治疗时整体irAE发生率可达80%以上，3级及以上发生率为40%-60%（数据来源于CheckMate067、KEYNOTE-006等大型Ⅲ期临床研究汇总分析）。发生时间：不同系统irAE的中位发生时间存在差异，皮肤黏膜irAE出现最早（中位1-2个月），其次为胃肠道irAE（中位2-3个月）、肺脏irAE（中位3-5个月）、内分泌及肝脏irAE（中位3-6个月），心血管、神经系统等罕见irAE可发生于治疗全程，甚至停药后数月内。分布特点：CTLA-4抑制剂更易导致结肠炎、垂体炎、皮肤irAE；PD-1/PD-L1抑制剂更易导致甲状腺功能异常、免疫性肺炎、关节痛；联合治疗时各系统irAE发生率均升高，且发病时间提前、严重程度加重。预后特点：大部分轻中度irAE经规范干预后可完全缓解，内分泌系统irAE多为不可逆性，需长期替代治疗；严重irAE（3-4级）的整体致死率为1%-2%，其中心肌炎、重症肺炎、神经系统irAE的致死率可达20%-50%。1.2分级标准目前全球通用的irAE分级标准为美国国立癌症研究所常见不良反应事件评价标准（NCI-CTCAE）5.0版，核心分级逻辑为：1级（轻度）：症状轻微，仅实验室或影像学检查异常，不影响日常活动，无需特殊干预。2级（中度）：症状明显，影响工具性日常生活活动（如购物、做饭、管理药物等），需药物或局部干预。3级（重度）：症状严重，影响基本日常生活活动（如进食、穿衣、行走等），需住院或强化治疗，存在器官功能损伤风险。4级（危及生命）：出现危及生命的症状或体征，存在器官功能衰竭风险，需紧急抢救干预。5级（死亡）：因irAE直接导致患者死亡。临床需针对不同系统的特异性表现对应具体分级条目，避免统一套用模糊标准。2irAE的整体管理策略2.1基线评估与预防基线全面评估是降低irAE重症风险的核心前提，需覆盖以下内容：病史采集：详细询问患者自身免疫病病史（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎症性肠病、甲状腺疾病等）、器官移植史、慢性感染病史（乙肝、丙肝、结核、HIV等）、肺部疾病史（COPD、肺间质纤维化、哮喘等）、心血管疾病史、过敏史，以及既往免疫治疗、放疗、靶向治疗史。基线实验室检查：血常规、尿常规、便常规+潜血、肝肾功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白、肌酐、尿素氮）、电解质（钠、钾、氯、钙、镁、磷）、心肌酶谱（肌钙蛋白I/T、CK、CK-MB、肌红蛋白）、BNP/NT-proBNP、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）、甲状腺功能（TSH、游离T3、游离T4、TPOAb、TgAb）、垂体-肾上腺轴功能（8点皮质醇、ACTH）、空腹血糖、糖化血红蛋白、自身抗体谱（ANA、ENA、ANCA、类风湿因子、抗CCP抗体）、感染标志物（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体、T-SPOT.TB、G/GM试验）。基线影像学及功能检查：胸部高分辨率CT（HRCT）、腹部+盆腔超声/CT、12导联心电图、心脏超声；有肺部基础病者加做肺功能检查，有眼部基础病者加做眼科专科检查，有神经系统基础病者加做神经电生理及头颅MRI检查。预防性干预：乙肝表面抗原阳性患者需提前启动核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦）预防性抗病毒，治疗期间每3个月监测HBVDNA；结核潜伏感染患者需在抗结核治疗至少2周后再启动ICIs；有慢性皮肤病病史者提前做好皮肤保湿及防晒指导。2.2治疗期间监测根据治疗阶段制定分层监测方案，确保早发现、早干预：诱导治疗阶段（前6个月，常规每2-3周给药）：每2-4周复查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能；每6-8周复查胸部CT、心电图；每3个月复查心脏超声、垂体-肾上腺轴功能；出现非特异性症状（如乏力、咳嗽、腹泻、胸痛等）时立即就诊，完善相关检查。维持治疗阶段（6个月后，每3-6周给药或固定间隔维持）：每4-6周复查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能；每8-12周复查胸部CT；每6个月复查心脏超声、垂体-肾上腺轴功能。停药后随访阶段：ICIs停药后2年内仍需监测irAE（部分迟发性irAE可发生于停药后1年以上），停药后1年内每3个月复查常规指标，1-2年内每6个月复查，有基础疾病者适当提高监测频率。2.3总体处理原则irAE的核心处理原则为“分级干预、多学科协作、个体化评估”，具体如下：1级irAE：在密切监测下继续ICIs治疗，给予对症支持处理，无需系统性糖皮质激素治疗，每周复查相关指标评估变化。2级irAE：暂停ICIs治疗，完善相关检查排除其他病因，给予中等剂量糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d泼尼松当量），症状缓解、指标恢复后逐渐减量，总疗程4-6周，待irAE降至1级及以下、激素减量至≤10mg/d泼尼松当量后，可评估重启ICIs的可行性。3级irAE：立即暂停ICIs，部分高致死风险系统（心脏、肺、神经、肝脏）的3级irAE建议永久停用；给予大剂量糖皮质激素（1-2mg/kg/d甲泼尼龙静脉滴注），完善专科检查明确诊断，邀请相关学科会诊，激素治疗3-5天无改善者加用二线免疫抑制剂。4级irAE：永久停用ICIs（内分泌系统irAE经替代治疗稳定者除外），立即转入重症监护或专科病房，给予糖皮质激素冲击治疗（500-1000mg/d甲泼尼龙，连续3-5天），联合二线免疫抑制剂及器官支持治疗，挽救脏器功能。多学科协作：对于2级及以上、累及重要脏器的irAE，需组织肿瘤内科、风湿免疫科、相关专科（呼吸、消化、心血管、内分泌、神经、皮肤等）联合会诊，制定个体化治疗方案，避免误诊误治。2.4糖皮质激素使用规范糖皮质激素是irAE的一线治疗药物，规范使用可显著提高缓解率、降低副作用，核心要求如下：剂量选择：根据irAE级别和受累系统选择起始剂量，轻中度皮肤、肌肉骨骼irAE可选择0.5mg/kg/d泼尼松当量；胃肠道、肺、肝脏irAE需选择1-2mg/kg/d甲泼尼龙；重症心肌炎、脑炎、重症肺炎需选择冲击剂量（500-1000mg/d甲泼尼龙）。等效剂量换算：泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg=氢化可的松20mg。减量原则：症状明显缓解、实验室指标恢复正常后开始逐渐减量，每1-2周减少当前剂量的10%-20%，总疗程至少4-6周；累及肺、心脏、神经、肝脏等重要脏器的irAE总疗程需≥8-12周，避免突然停药导致irAE反跳。副作用预防：激素治疗期间常规补充钙剂（1000-1500mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）预防骨质疏松；使用PPI类胃黏膜保护剂预防胃肠道溃疡；密切监测血糖、血压、电解质，大剂量激素期间注意补钾；长期使用激素患者需排查结核、真菌潜伏感染，必要时预防性抗感染。注意事项：避免长期大剂量使用激素，激素无效时及时加用二线免疫抑制剂，避免因激素过量导致严重感染、代谢紊乱等并发症。3各系统irAE的规范化处理3.1皮肤黏膜irAE皮肤黏膜是irAE最常累及的系统，整体发生率为30%-70%，3级及以上发生率<5%，联合治疗时可达10%。临床表现：最常见为斑丘疹、瘙痒、干燥症，其次为白癜风（黑色素瘤患者发生率10%-20%，常提示抗肿瘤疗效较好）、甲沟炎、脱发；严重类型包括Stevens-Johnson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）、药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（DRESS），均属于4级irAE，致死率20%-30%。分级处理：1级：继续ICIs，局部外用糖皮质激素软膏（弱效如丁酸氢化可的松用于面部，强效如卤米松用于躯干四肢），口服第二代抗组胺药缓解瘙痒，加强皮肤保湿、避免日晒及刺激性洗护用品。2级：可暂停ICIs，局部外用强效激素软膏，联合口服抗组胺药及普瑞巴林/加巴喷丁缓解重度瘙痒，必要时口服泼尼松0.5mg/kg/d，1-2周内症状缓解至1级以下可重启ICIs。3级：暂停ICIs，必要时永久停用，口服泼尼松1-2mg/kg/d或静脉滴注甲泼尼龙，症状无改善者加用吗替麦考酚酯或环孢素；请皮肤科专科会诊，必要时行皮肤活检。4级（SJS/TEN/DRESS）：永久停用ICIs，甲泼尼龙500-1000mg/d冲击3-5天，联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg分3-5天输注，转入皮肤科重症病房，给予补液、抗感染、创面护理、营养支持等综合治疗，必要时血浆置换。3.2胃肠道irAE胃肠道irAE是第二常见的irAE，单药PD-1/PD-L1发生率为10%-20%，3级以上1%-3%；CTLA-4单药发生率为20%-40%，3级以上5%-10%；联合治疗发生率为30%-50%，3级以上10%-15%。临床表现：最常见为腹泻，其次为腹痛、便血、粘液便，严重者可出现肠穿孔、肠梗阻、中毒性巨结肠、电解质紊乱；需与感染性腹泻（难辨梭菌、沙门菌、诺如病毒等）、肿瘤肠道浸润、炎症性肠病急性发作鉴别。分级处理：1级：继续ICIs，调整饮食为低纤维、低脂、易消化饮食，口服蒙脱石散收敛止泻，补充电解质，每2-3天监测便常规及电解质；腹泻持续超过1周者需排查感染，排除感染后加用口服泼尼松0.5mg/kg/d。2级：暂停ICIs，完善大便常规+培养、难辨梭菌毒素、诺如病毒/轮状病毒核酸检测，排除感染后给予泼尼松1-1.5mg/kg/d口服或等效甲泼尼龙静脉滴注，腹泻严重者短期使用洛哌丁胺（疑似结肠炎、肠梗阻时禁用）；3-5天症状无缓解者激素加量至2mg/kg/d，或加用英夫利昔单抗5mg/kg静脉输注。症状完全缓解后激素逐渐减量，总疗程4-6周，可评估重启ICIs。3级：暂停或永久停用ICIs，立即静脉给予甲泼尼龙2mg/kg/d，禁食、静脉补液、纠正电解质紊乱，完善腹部CT评估肠道病变，病情稳定者可行肠镜检查明确诊断；激素治疗3-5天无效者，给予英夫利昔单抗5mg/kg或维得利珠单抗300mg静脉输注，每2周1次，最多3次；仍无效者加用环孢素或他克莫司。4级（肠穿孔、败血症、中毒性巨结肠）：永久停用ICIs，甲泼尼龙冲击治疗，联合英夫利昔单抗/维得利珠单抗，立即请外科会诊，有手术指征者紧急手术治疗，同时给予抗感染、抗休克、肠内营养支持等综合治疗。注意事项：胃肠道irAE患者禁用非甾体类抗炎药（NSAIDs），避免加重肠道黏膜损伤；免疫性结肠炎缓解后重启ICIs的复发率约20%-30%，需密切监测。3.3肺脏irAE免疫性肺炎是最常见的致死性irAE之一，单药PD-1/PD-L1发生率为2%-5%，3级以上1%-2%；联合治疗发生率为5%-10%，3级以上2%-5%；有胸部放疗史、基础肺间质病的患者发生率升高至10%-15%。临床表现：最常见为干咳、活动后呼吸困难、胸闷、乏力，可伴低热，严重者出现静息性呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；影像学以机化性肺炎（OP）型最常见，表现为斑片状磨玻璃影、实变影沿支气管血管束分布，其次为间质性肺炎型、过敏性肺炎型、弥漫性肺泡损伤型（后者致死率最高）；需与感染性肺炎（细菌、真菌、病毒、结核）、肿瘤进展、放射性肺炎、心源性肺水肿鉴别。分级处理：1级：暂停ICIs，每1-2周复查胸部HRCT及血氧饱和度，排除感染后可观察，或口服泼尼松0.5mg/kg/d，症状缓解、影像学吸收后逐渐减量，评估重启ICIs。2级：暂停ICIs，完善血气分析、C反应蛋白、降钙素原、痰培养、血培养、呼吸道病毒核酸、G/GM试验、结核相关检查，排除感染后给予泼尼松1-2mg/kg/d口服或等效甲泼尼龙静脉滴注，给予吸氧、止咳等对症支持；3-5天症状无改善者按3级处理。症状缓解后激素逐渐减量，总疗程6-8周，缓解至1级以下可谨慎重启ICIs，复发率约25%。3级：原则上永久停用ICIs（肿瘤获益显著且完全缓解者可经多学科评估后谨慎重启），立即住院，静脉给予甲泼尼龙2mg/kg/d分2次输注，完善血气分析、胸部HRCT，给予高流量吸氧，必要时无创通气；激素治疗48-72小时无效者，加用吗替麦考酚酯1gbid口服/静脉滴注，或环磷酰胺、英夫利昔单抗，也可联合IVIG2g/kg分3-5天输注。4级（ARDS、需有创机械通气）：永久停用ICIs，转入ICU，甲泼尼龙500-1000mg/d冲击3-5天，联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺+IVIG，给予有创机械通气、经验性广谱抗感染（覆盖细菌、真菌、病毒）、营养支持等综合治疗，必要时行体外膜肺氧合（ECMO）支持。3.4内分泌系统irAE内分泌系统irAE发生率为10%-30%，多数为不可逆性，需长期替代治疗，3级以上发生率<2%。甲状腺功能异常：最常见的内分泌irAE，单药PD-1/PD-L1发生率为5%-10%，甲减发生率是甲亢的2-3倍，中位发生时间为4-12周。临床表现：甲亢多为破坏性甲状腺炎所致，表现为心慌、多汗、体重下降、手抖，多为一过性，后期可转为甲减；甲减表现为乏力、怕冷、水肿、便秘、体重增加。处理：亚临床甲亢/甲减（1级）：继续ICIs，每2-4周复查甲状腺功能；甲亢伴症状者给予β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）对症治疗，无需使用抗甲状腺药物（免疫相关甲亢为激素释放增多而非合成增多，抗甲状腺药物无效），持续甲亢超过2个月者需排查Graves病。临床甲减伴症状或TSH>10mIU/L者，补充左甲状腺素（25-50μg/d起始，逐渐加量），每4周复查TSH调整剂量，约70%患者为永久性甲减，需长期替代治疗，不影响ICIs继续使用。垂体炎：CTLA-4单药发生率约10%，PD-1单药发生率1%-2%，联合治疗发生率5%-10%，中位发生时间为6-12周。临床表现：头痛、视力下降、视野缺损、乏力、食欲减退、性欲下降、低钠血症，可合并多垂体轴功能减退（ACTH、TSH、LH/FSH降低）。处理：1级无症状者继续ICIs，密切监测垂体功能；2级及以上者暂停ICIs，优先补充糖皮质激素（氢化可的松20-30mg/d，晨服2/3、下午1/3），再补充甲状腺激素，避免先补甲状腺激素诱发肾上腺危象；有头痛、视力障碍者给予泼尼松1-2mg/kg/d减轻垂体水肿；80%以上患者会遗留永久性多轴功能减退，需长期替代治疗；4级垂体危象者立即静脉输注氢化可的松100mgq8h，纠正电解质紊乱及休克，永久停用ICIs。1型糖尿病：罕见，单药发生率0.2%-0.5%，联合治疗发生率1%-2%，中位发生时间为2个月。临床表现：多饮、多尿、多食、体重快速下降，约50%患者以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病，C肽水平显著降低，胰岛素自身抗体（GAD、ICA）可阳性。处理：一旦确诊立即启动胰岛素治疗（免疫相关1型糖尿病为胰岛素绝对缺乏，禁用口服降糖药）；1级血糖升高可继续ICIs，密切监测血糖；2级及以上暂停ICIs，内分泌科会诊调整胰岛素方案；出现DKA者按DKA抢救流程处理（小剂量胰岛素静脉滴注、补液、纠正低钾及酸中毒），为永久性糖尿病，需终身胰岛素治疗，3级以上者永久停用ICIs。3.5肝脏irAE免疫性肝炎发生率为5%-15%，3级以上1%-5%，联合治疗时发生率可达20%，中位发生时间为4-12周。临床表现：多数无症状，仅表现为ALT/AST升高，部分患者出现乏力、食欲下降、黄疸、恶心、呕吐，严重者出现凝血功能障碍、肝性脑病、肝衰竭；需与病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊肝）、药物性肝损伤、肿瘤肝转移、胆道疾病、自身免疫性肝炎鉴别。分级处理：1级：继续ICIs，每1-2周复查肝功能，给予常规保肝药物（异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱），排查肝损伤病因。2级：暂停ICIs，完善肝炎病毒标志物、自身抗体、腹部影像学、凝血功能检查，排除其他病因后给予泼尼松0.5-1mg/kg/d口服或等效静脉激素，每周复查肝功能，指标恢复至1级以下后激素逐渐减量，总疗程4-6周，可评估重启ICIs。3级：暂停或永久停用ICIs，立即静脉给予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，完善肝穿刺活检明确诊断，邀请消化科/肝病科会诊；激素治疗3-5天肝功能无改善者，加用吗替麦考酚酯1gbid（首选，避免使用英夫利昔单抗加重肝损伤），或他克莫司、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。4级（肝衰竭、总胆红素>10倍ULN、凝血功能障碍）：永久停用ICIs，甲泼尼龙500-1000mg/d冲击3-5天，联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，给予人工肝支持治疗，必要时评估肝移植指征，按肝衰竭流程抢救。3.6肌肉骨骼系统irAE肌肉骨骼irAE发生率为10%-30%，3级以上<5%，包括关节痛、关节炎、肌痛、肌炎、风湿性多肌痛等。临床表现：关节痛/关节炎表现为对称性或非对称性关节肿胀、疼痛、晨僵，可累及大小关节；肌炎表现为肌肉疼痛、肌无力，伴肌酸激酶（CK）升高，严重者出现横纹肌溶解、急性肾损伤。分级处理：1级：继续ICIs，无胃肠道疾病史者可短期使用对乙酰氨基酚或NSAIDs对症止痛，局部外用激素软膏，配合理疗、休息。2级：暂停ICIs，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，或关节腔注射糖皮质激素，联合改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤、羟氯喹），症状缓解后激素逐渐减量，重启ICIs。3级：暂停或永久停用ICIs，给予泼尼松1-2mg/kg/d口服或静脉滴注，肌炎患者需监测CK、肾功能，避免横纹肌溶解；激素无效者加用TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗）或吗替麦考酚酯。4级（横纹肌溶解、急性肾损伤、关节畸形）：永久停用ICIs，大剂量激素冲击，联合免疫抑制剂，横纹肌溶解者给予补液、碱化尿液、血液净化治疗，肾内科会诊。3.7心血管系统irAE心血管irAE罕见但致死率极高，单药发生率0.5%-1%，3级以上<0.5%；联合治疗发生率1%-2%，3级以上约1%，整体致死率达20%-30%，以免疫性心肌炎最常见。临床表现：心肌炎表现为乏力、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、下肢水肿，严重者出现恶性心律失常、心源性休克、猝死；肌钙蛋白升高是早期诊断的核心标志物，可伴CK-MB、BNP升高，心电图可见ST-T改变、传导阻滞、心律失常，心脏超声可见射血分数（LVEF）下降，心肌磁共振（CMR）提示心肌水肿、延迟强化，心肌活检是诊断金标准。还可出现心包炎、血管炎、急性冠脉综合征等。分级处理：一旦怀疑心肌炎立即停用ICIs，完善肌钙蛋白、CK、BNP、12导联心电图、心脏超声、心肌磁共振检查，心内科紧急会诊。1级：无症状，仅肌钙蛋白升高、LVEF正常，给予泼尼松1mg/kg/d，卧床休息，每24-48小时复查心肌酶及心电图，密切监测病情变化。2级及以上：永久停用ICIs，立即给予甲泼尼龙1g/d静脉冲击，连续3天，之后改为1-2mg/kg/d维持，根据心肌酶及心功能逐渐减量，总疗程至少3-6个月；激素冲击48小时无改善者，加用吗替麦考酚酯、他克莫司或ATG，联合IVIG2g/kg分3-5天输注，必要时血浆置换。重症患者：出现心源性休克、恶性心律失常者，转入CCU，给予抗心律失常药物、临时起搏器植入、血管活性药物支持，必要时IABP、ECMO机械循环支持。注意事项：有基础心血管疾病、肌炎、联合治疗的患者需提高肌钙蛋白监测频率，早期识别无症状性心肌炎。3.8神经系统irAE神经系统irAE发生率为1%-5%，3级以上<1%，可累及中枢及周围神经系统。临床表现：周围神经系统受累以重症肌无力（MG）、格林-巴利综合征（GBS）、周围神经病最常见，表现为眼睑下垂、复视、吞咽困难、对称性肢体无力、感觉异常、腱反射减弱；中枢神经系统受累以脑炎、脑膜炎、脊髓炎最常见，表现为头痛、发热、意识障碍、癫痫发作、精神症状、截瘫。分级处理：1级：继续或暂停ICIs，给予营养神经治疗，密切监测症状变化，神经内科会诊明确诊断。2级及以上：永久停用ICIs，给予甲泼尼龙1g/d冲击3-5天，之后改为1-2mg/kg/d维持，联合IVIG2g/kg分3-5天输注；重症肌无力患者加用溴吡斯的明，格林-巴利综合征患者注意监测呼吸功能，出现呼吸肌麻痹时立即气管插管、机械通气；脑炎患者给予抗癫痫、脱水降颅压等对症支持，激素无效者可加用环磷酰胺或血浆置换。3.9其他少见irAE肾脏irAE：发生率1%-2%，以急性间质性肾炎最常见，表现为肌酐升高、蛋白尿、血尿，2级及以上给予泼尼松1-2mg/kg/d，无效者加用吗替麦考酚酯，肾内科会诊。眼部irAE：发生率1%-2%，以葡萄膜炎、结膜炎最常见，表现为眼痛、畏光、视力下降，1级局部使用激素滴眼液，2级及以上口服泼尼松+眼科专科治疗，严重巩膜炎、眶周肌炎需永久停用ICIs。血液系统irAE：发生率<1%，包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血，2级及以上给予泼尼松1-2mg/kg/d，联合IVIG，严重者加用环孢素、环磷酰胺，血液科会诊。4ICIs重启的临床决策irAE缓解后是否重启ICIs需综合评估肿瘤获益、irAE严重程