临床主动脉夹层患者护理个案汇报

临床主动脉夹层患者护理个案汇报患者男性，52岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛12小时”于2023年10月12日急诊入院。患者12小时前无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，以胸骨后及左侧肩胛区为著，疼痛持续不缓解，伴大汗、恶心，无呕吐、晕厥、呼吸困难，自行含服硝酸甘油2片后症状无改善，由家属送至我院急诊。既往高血压病史8年，最高血压185/112mmHg，不规律服用硝苯地平缓释片，服药依从性约30%，日常未监测血压；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖，空腹血糖波动在7.2~8.9mmol/L；吸烟史22年，每日20支，未戒烟；偶饮酒，无药物过敏史；否认家族性心血管疾病史。入院查体：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，左上肢无创血压172/105mmHg，右上肢158/97mmHg，左下肢142/90mmHg，右下肢146/92mmHg，BMI28.7kg/㎡；神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分；双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称，四肢肌力、肌张力正常。急诊辅助检查：主动脉CT血管造影（CTA）示StanfordA型主动脉夹层，破口位于升主动脉距窦管交界1.2cm处，假腔累及升主动脉、主动脉弓（累及头臂干、左颈总动脉开口旁，左锁骨下动脉开口受累）、降主动脉至左肾动脉水平，真腔最小直径6.3mm，假腔最大直径4.2cm，腹腔干、右肾动脉为真腔供血，左肾动脉为假腔供血；心电图示窦性心律，左心室高电压，ST-T段未见明显异常；实验室检查：D-二聚体12.8mg/LFEU（参考值0~0.5mg/LFEU），肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值<0.04ng/ml），血钾3.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，空腹血糖8.7mmol/L，白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞占比85%。入院后立即收入心血管外科ICU，完善术前准备，给予镇痛、降压、控制心室率、纠正电解质、禁食、卧床制动等处理。入院第3天（2023年10月15日）在全麻深低温停循环+选择性脑灌注下行升主动脉置换+主动脉弓人工血管置换+降主动脉支架象鼻术，手术时长7小时25分，体外循环时间218分钟，主动脉阻断时间132分钟，深低温停循环时间18分钟，术中出血量820ml，输注红细胞悬液4U，冰冻血浆600ml，自体血回输350ml。术后返回ICU，给予有创血流动力学监测、机械通气、抗感染、抑酸、营养心肌、补液等治疗，术后28小时患者意识清楚，自主呼吸恢复良好，复查血气分析正常，拔除气管插管，转回普通病房。术后第14天（2023年10月26日）患者无胸背部疼痛，生命体征平稳，切口甲级愈合，复查主动脉CTA示人工血管通畅，降主动脉假腔部分血栓形成，各脏器灌注良好，准予出院。出院后随访3个月，患者血压控制在118~130/70~78mmHg，心率58~68次/分，无胸背痛、间歇性跛行等不适，复查CTA示假腔进一步血栓化，无内漏及夹层进展。护理评估1.术前急性期评估（入院至术前）（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），入院时患者NRS评分8分，疼痛性质为撕裂样，活动时加重，静息时稍缓解，伴大汗、烦躁。（2）血流动力学评估：入院时双侧上肢血压差14mmHg，1小时内无创血压波动在155~188/93~112mmHg，心率波动在88~115次/分，血压变异性为17.6%，提示交感神经兴奋性增高，主动脉壁应力大，夹层进展风险高。（3）脏器灌注评估：神志清楚，对答切题，无头晕、黑矇，提示脑灌注尚可；双侧足背动脉搏动对称，皮温正常；无腹痛、腹胀，肠鸣音正常；入院后1小时尿量25ml（体重72kg，尿量0.35ml/(kg·h)），提示左肾动脉受假腔压迫，肾灌注轻度不足。（4）心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS），得分62分，为中度焦虑，主要与突发剧痛、疾病凶险、预后未知有关。（5）皮肤及活动评估：患者绝对卧床，活动受限，Braden压疮风险评估评分为12分，为高风险；Morse跌倒风险评分为35分，为中等风险，与卧床制动、头晕风险有关。（6）营养风险评估：采用营养风险筛查2002（NRS2002），得分3分（年龄1分+营养状态0分+疾病严重程度2分），存在营养风险。2.术后急性期评估（术后返回ICU至拔管前）（1）循环系统评估：术后返回ICU时，有创动脉血压92/56mmHg，心率75次/分，中心静脉压（CVP）7cmH2O，四肢末梢凉，甲床充盈时间3秒，考虑与体外循环后外周阻力降低、容量不足有关；纵隔引流管通畅，术后1小时引流液120ml，为鲜红色。（2）呼吸系统评估：机械通气中，SIMV+PSV模式，潮气量500ml（6.9ml/kg），PEEP5cmH2O，FiO240%，血氧饱和度98%，首次血气分析示pH7.34，PaO294mmHg，PaCO239mmHg，BE-1.5mmol/L，乳酸1.8mmol/L。（3）神经系统评估：术后未清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；术后6小时患者清醒，GCS评分15分，四肢肌力5级，无肢体活动障碍；术后第1天夜间出现烦躁、定向力障碍，CAM-ICU评估阳性，提示术后谵妄。（4）肾功能评估：术后1小时尿量30ml（0.42ml/(kg·h)），血肌酐术后第1天86μmol/L，较术前轻度升高。（5）疼痛评估：术后镇静状态下，采用重症监护疼痛观察工具（CPOT），评分为3分，提示存在轻度疼痛。3.康复期评估（拔管后至出院前）（1）活动耐量评估：术后第3天床边坐起无头晕，术后第5天站立无不适，术后第7天室内行走50米无胸闷、乏力，6分钟步行试验距离为280米，提示活动耐量轻度下降。（2）知识掌握评估：采用自制主动脉夹层患者健康知识问卷（共10题，每题10分），患者得分58分，提示对疾病危险因素、药物管理、复诊要求等知识掌握不足。（3）心理评估：出院前复评SAS评分42分，焦虑情绪明显缓解。（4）营养评估：术后第7天白蛋白38g/L，前白蛋白180mg/L，较术后第1天（白蛋白34g/L，前白蛋白120mg/L）明显改善。护理问题按优先级排序如下：1.首优问题：①疼痛与主动脉内膜撕裂、动脉壁缺血及手术切口创伤有关；②潜在并发症：主动脉夹层破裂/吻合口漏、心包填塞、脏器灌注不良（脑、肾、脊髓、肠系膜）、出血；③有血流动力学不稳定的风险与疾病应激、交感兴奋、疼痛刺激及体外循环术后心功能波动有关。2.中优问题：①焦虑与突发剧痛、疾病预后未知及手术创伤有关；②知识缺乏与对疾病诱因、治疗配合要点、术后康复知识不了解有关；③营养失调：低于机体需要量与禁食、手术应激、代谢率增高有关；④排便异常：便秘风险与卧床、活动减少、饮食结构改变有关。3.次优问题：①有皮肤完整性受损的风险与绝对卧床、活动受限有关；②有跌倒的风险与术后体力下降、体位性低血压有关。护理措施1.术前急性期护理（1）精准镇痛管理：遵医嘱采用多模式镇痛方案，入院后立即给予吗啡3mg静脉推注（推注时间≥5分钟，避免抑制呼吸），15分钟后复评NRS评分5分，30分钟后再次予吗啡2mg静脉推注，同时联合右美托咪定0.4μg/(kg·h)持续静脉泵入，维持Ramsay镇静评分2~3分。每2小时复评NRS评分，疼痛评分≥4分时及时告知医生调整镇痛方案。入院1小时后患者NRS评分降至2分，大汗、烦躁症状缓解，血压、心率较前下降，波动在130~145/85~95mmHg，心率75~85次/分。依据《2022中国主动脉夹层诊断与治疗指南》，疼痛可导致交感神经兴奋，血压、心率升高，增加主动脉壁应力，加速夹层进展，因此早期有效镇痛是控制血压心率的前提。（2）血压与心率精细化管控：①监测方案：结合CTA结果示右侧锁骨下动脉为真腔供血，左锁骨下动脉开口受累，故选择右桡动脉穿刺置管行有创动脉血压监测，作为血压调控的金标准；每15分钟记录1次有创血压、心率、心律，同时每4小时对比测量四肢无创血压，观察双上肢血压差变化。②目标值设定：严格遵循指南推荐，将收缩压控制在100~120mmHg，舒张压60~70mmHg，心率控制在55~70次/分，以降低主动脉壁应力，减少夹层进展及破裂风险。③药物调控：遵医嘱给予艾司洛尔负荷量0.5mg/kg静脉推注（1分钟内推完），随后以50μg/(kg·min)持续泵入，联合硝普钠起始剂量0.3μg/(kg·min)泵入，使用微量注射泵精准控制给药速度。每10分钟根据血压、心率调整药物剂量，每次调整幅度为艾司洛尔10μg/(kg·min)、硝普钠0.1μg/(kg·min)，避免血压、心率骤降。硝普钠使用时采用避光注射器及延长管，连续使用不超过72小时，防止氰化物中毒。入院2小时后患者血压稳定在112~118/62~68mmHg，心率58~65次/分，达到目标值，此时硝普钠维持剂量为0.8μg/(kg·min)，艾司洛尔维持剂量为120μg/(kg·min)。④灌注监测：每小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/(kg·h)，若尿量持续<0.5ml/(kg·h)，需警惕肾灌注不足或肾功能损伤，及时告知医生调整血压目标或药物方案；每4小时评估神志、瞳孔、肢体活动、腹部症状及体征、四肢动脉搏动情况，及时发现脏器缺血征象。本例患者入院2小时后尿量恢复至40ml/h以上，无脑、肠、肢体缺血表现。（3）制动与体位护理：急性期绝对卧床休息，仰卧位时床头抬高≤15°，避免侧卧位时压迫胸腹部导致血压波动。翻身时采用轴式翻身法，由2名护士协同操作，1名护士托住患者头肩部及颈部，另1名托住腰臀部及下肢，保持脊柱与主动脉呈同一直线，翻身角度≤30°，翻身后在背部垫软枕支撑。每2小时翻身1次，翻身前30分钟暂停进食，翻身过程中密切监测血压、心率变化，若收缩压波动超过20mmHg或心率波动超过10次/分，立即停止翻身，取平卧位休息。本例患者术前翻身时血压波动均<15mmHg，无不适症状。（4）饮食与电解质管理：术前禁食禁水，避免急诊手术时反流误吸，遵医嘱给予静脉补液，每日补液量控制在1500~2000ml，输液速度控制在40~60滴/分，避免容量负荷过重导致血压升高。针对入院时低钾血症（3.2mmol/L），给予氯化钾2g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，补钾速度≤20mmol/h，每4小时复查血钾，入院12小时后血钾升至3.8mmol/L，维持在正常范围。（5）心理干预：入院后30分钟内完成首次健康教育，用通俗语言讲解主动脉夹层的发病机制、治疗方案、制动及控制血压的重要性，告知患者当前诊疗流程，减少信息不对称导致的焦虑。采用正念呼吸放松训练，指导患者每日2次，每次10分钟，用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用嘴匀速呼气6秒，通过呼吸调节降低交感神经兴奋性。每日安排1次家属探视，每次15分钟，提前告知家属避免提及负面事件，多给予患者鼓励。入院第2天复评SAS评分48分，降至轻度焦虑。2.术后ICU过渡期护理（1）循环系统护理：①监测方案：术后6小时内每15分钟记录1次有创动脉血压、心率、CVP、四肢末梢温度及甲床充盈时间，6~24小时每30分钟记录1次，24小时后每1小时记录1次，每日测量四肢血压对比。②目标值设定：术后早期为保证脑、脊髓、肾等重要脏器灌注，将收缩压控制在110~130mmHg，心率60~80次/分，CVP维持在6~12cmH2O。③药物与容量管理：术后返回ICU时血压偏低，遵医嘱给予去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)泵入，同时快速补充晶体液250ml，30分钟后血压升至105/65mmHg，CVP升至9cmH2O。逐渐调整去甲肾上腺素剂量，术后18小时血压稳定在118~125/70~78mmHg，停用去甲肾上腺素。继续予艾司洛尔60~80μg/(kg·min)泵入，控制心率在目标范围。④出血观察：妥善固定纵隔引流管，保持通畅，每30分钟挤压引流管1次，观察引流液的颜色、性质及量，若每小时引流液>100ml且连续3小时，或引流液突然减少伴血压下降、CVP升高，需警惕活动性出血或心包填塞，立即告知医生。本例患者术后3小时引流液分别为120ml、80ml、45ml，颜色由鲜红色逐渐转为暗红色，24小时引流液总量320ml，符合术后正常引流表现，未发生出血及心包填塞。（2）呼吸系统护理：①机械通气管理：采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg，PEEP5cmH2O，根据血气分析结果调整FiO2，维持SpO2≥95%，PaCO235~45mmHg。每4小时复查血气分析1次，出现病情变化时及时复查。②气道护理：严格无菌操作，每2小时评估气道分泌物情况，按需吸痰，吸痰前给予100%FiO2预氧合30秒，吸痰时间<15秒，吸痰过程中密切监测心率、血压、SpO2变化，若出现心率增快>20次/分、血压下降>20mmHg或SpO2<90%，立即停止吸痰，给予纯氧吸入。每日进行3次口腔护理，采用氯己定漱口液，预防呼吸机相关性肺炎。③拔管护理：患者术后24小时意识清楚，肌力恢复，自主呼吸平稳，潮气量≥5ml/kg，呼吸频率12~20次/分，FiO240%时SpO2≥95%，遵医嘱停机观察30分钟，复查血气分析正常后拔除气管插管。拔管后给予面罩吸氧5L/min，指导患者有效咳嗽、排痰，每2小时协助翻身拍背1次，预防肺部感染。术后第3天患者改为鼻导管吸氧2L/min，SpO2维持在96%以上，未发生肺部感染。（3）神经系统护理：①脑功能监测：每小时评估意识、瞳孔、眼球活动及肢体肌力，术后6小时患者清醒，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级，提示脑灌注良好。②谵妄管理：术后第1天夜间患者出现烦躁、答非所问、定向力障碍，CAM-ICU评估阳性，立即采取非药物干预措施：集中夜间护理操作，减少不必要的打扰；白天拉开窗帘，保持病室光线充足，夜间关闭大灯，使用地灯，营造正常昼夜节律；播放患者熟悉的轻音乐，安排家属床边陪伴；遵医嘱调整右美托咪定剂量至0.3μg/(kg·h)泵入。术后第2天患者意识清楚，定向力恢复，CAM-ICU评估阴性。③脊髓功能监测：每2小时评估双下肢的感觉、运动及肌张力，观察有无下肢麻木、无力、大小便失禁等截瘫表现，本例患者术后双下肢肌力均为5级，感觉正常，未发生脊髓损伤。（4）肾功能护理：每小时记录尿量，观察尿色、尿比重，若尿量持续<0.5ml/(kg·h)，及时告知医生。每日监测血肌酐、尿素氮水平，根据肾功能调整药物剂量。本例患者术后第1天尿量为1120ml，血肌酐86μmol/L，较术前轻度升高，考虑为手术应激所致，术后第3天血肌酐降至76μmol/L，恢复正常。（5）感染预防：严格无菌操作，各类管道按规范护理，每日评估管道拔除指征，尽早拔管。术后每日监测体温、血常规、降钙素原，遵医嘱使用头孢呋辛1.5gq8h抗感染治疗，连用3天。术后患者体温波动在36.8~37.5℃，术后第5天恢复正常，白细胞计数术后第7天降至7.2×10^9/L，未发生感染并发症。3.普通病房康复期护理（1）渐进式活动指导：根据心脏术后康复指南，结合患者耐受情况制定个体化活动计划：①术后第2~3天：床上主动活动，包括四肢屈伸、踝泵运动，每日3次，每次5分钟，每2小时自行翻身1次，避免剧烈活动。②术后第4天：尝试床边坐起，每日2次，每次10分钟，坐起前先抬高床头30°适应5分钟，再协助患者坐于床边，双腿下垂，监测血压、心率，若出现头晕、血压下降>20mmHg、心率增快>20次/分，立即平卧休息。③术后第5天：床边站立，每日2次，每次5分钟，由家属及护士陪同，防止跌倒。④术后第7天：室内行走，初始每日2次，每次50米，逐渐增加活动量，以不出现胸闷、胸痛、乏力为原则。⑤术后第10天：每日行走3次，每次200米，6分钟步行试验距离达420米，活动耐量明显改善。活动过程中全程监测生命体征，确保收缩压不超过130mmHg，心率不超过90次/分。（2）饮食与营养管理：拔管后6小时予少量温水，无呛咳、呕吐后改为流质饮食（米汤、藕粉），少量多餐，每日5~6餐；术后第2天改为半流质饮食（粥、面条、鸡蛋羹），逐步增加蛋白质摄入；术后第3天改为普食，遵循低盐、低脂、优质蛋白、高膳食纤维原则，每日盐摄入量<3g，脂肪摄入量占总热量<30%，蛋白质摄入量1.2g/(kg·d)，每日摄入膳食纤维≥25g，预防便秘。营养科会诊制定个体化营养方案，每日热量约1800kcal，蛋白质约86g。术后第7天患者白蛋白升至38g/L，前白蛋白180mg/L，营养状况改善。（3）便秘预防与管理：每日评估排便情况，指导患者避免用力排便，防止血压骤升导致吻合口漏。术后第3天患者未排便，遵医嘱给予乳果糖15ml口服，每日2次，同时指导患者顺时针按摩腹部，每日3次，每次10分钟，术后第4天患者排出软便1次，之后每日排便1~2次，未发生便秘。（4）健康教育：采用面对面讲解、视频宣教、手册发放相结合的方式，分阶段进行健康教育，内容包括：①疾病认知：讲解主动脉夹层的发病危险因素（高血压、吸烟、肥胖、动脉粥样硬化等），告知患者控制危险因素的重要性；②用药指导：详细讲解出院带药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调降压药、β受体阻滞剂需长期服用，不可自行停药或减量，若出现心率<55次/分、血压<90/60mmHg，需及时就诊；③血压心率自我监测：指导患者正确使用电子血压计，每日早晚各测量1次，每次测2遍，间隔1分钟，取平均值并记录，目标血压<130/80mmHg，心率<70次/分；④生活方式指导：严格戒烟戒酒，控制体重，将BMI逐步降至24kg/㎡以下，避免剧烈运动、重体力劳动及情绪激动，保持大便通畅；⑤复诊指导：术后1个月、3个月、6个月、1年复查主动脉CTA，之后每年复查1次，若出现胸背部疼痛、血压明显升高、下肢麻木无力等症状，立即就诊。出院前采用自制知识问卷测评，患者得分92分，知识掌握率达90%以上。（5）跌倒预防：患者术后早期活动时需有人陪同，起床时遵循“三部曲”：平卧30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免体位性低血压。病室地面保持干燥，通道无障碍物，床头呼叫器放在患者易触及的位置。本例患者住院期间未发生跌倒。4.出院延续性护理建立患者随访档案，出院前添加患者及家属微信，发放随访手册。出院后1周内进行首次电话随访，之后每周随访1次，连续4周，1个月后每月随访1次，随访内容包括：血压心率控制情况、服药依从性、活动情况、饮食情况、有无不适症状等，及时解答患者疑问，纠正不良生活习惯。术后3个月随访时，患者血压控制在118~130/70~78mmHg，心率58~68次/分，服药依从性达100%，已完全戒烟，体重下降3.2kg