严重烧伤患者深静脉置管管理专家共识培训课件

DeepVenousCatheterizationinSevereBurns严重烧伤患者深静脉置管操作与管理全国专家共识（2020版）·培训教学课件规范置管操作、强化导管维护、防控导管相关性血流感染面向烧伤救治与重症护理团队的共识宣贯与实操指导深静脉置管Catheterization感染防控CRBSIControl专家共识Consensus2020CONTENTS课程目录：六大模块目录01OVERVIEW共识概况与证据分级共识背景、编制方法、Delphi分级与推荐强度速览。02INDICATION适应证与导管类型深静脉vs外周静脉、CVC与PICC、腔数与药物涂层选择。03SITE置管部位选择感染风险排序、创面距离、紧急置管与留置时间策略。04PROCEDURE置管操作规范最大无菌屏障、消毒剂选择、超声引导、经创面置管策略。05CARE置管后护理与更换敷料覆盖、冲封管、导管更换策略与拔管指征。06COMPLICATION并发症防治CRBSI诊断与处理、抗感染策略、心内膜炎与感染性血栓。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》，本课件按其章节体系组织。CVCCONSENSUS2020·02PART01·OVERVIEW共识概况：为什么要有这部共识模块一·概况EDITION2020版全国专家共识ORGANIZER中华医学会烧伤外科学分会组织全国专家编写METHOD文献查阅+专家讨论按Delphi分级标准形成推荐SCOPE操作·维护并发症防治全流程规范指导临床痛点深静脉置管是防治烧伤休克、监测血流动力学、静脉营养支持的重要途径，但此前尚无标准规范的操作与管理流程。共识目标从导管类型与部位选择、置管操作、导管维护、并发症预防和处理四方面规范行为，为临床提供实践依据。核心理念合理使用、减少滥用、及时去除不必要的深静脉导管，是降低烧伤患者CRBSI发生率的关键。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》（概述与前言部分）。CVCCONSENSUS2020·03PART01·EVIDENCE证据分级：读懂每条推荐的分量模块一·分级Delphi分级标准（共识表1）共识编写组按Delphi分级标准对每条推荐意见标注证据等级（Ⅰ—Ⅴ，等级递减）与推荐强度（A—E，强度递减）。等级越高代表证据越可靠，强度越强代表越应执行。证据等级ⅠⅡⅢⅣⅤ本共识18条推荐的等级分布Ⅳ级5条推荐强度A×3·B×5·C×4·D×2·E×4学习提示带Ⅰ/A、Ⅰ/B标记的条目（部位选择、无菌屏障、消毒剂、超声引导、敷料、封管、CRBSI预防）是本共识最有力的推荐，应作为临床培训与质控的重点；Ⅳ/E条目多基于专家临床经验，执行时结合个体病情判断。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》各章节专家推荐意见（共18条）归纳统计。CVCCONSENSUS2020·04PART01·STRUCTURE共识框架：八个章节的逻辑闭环模块一·框架①适应证该不该置管②导管类型用什么管③部位选择在哪里置④⑤操作怎么置管6置管后护理敷料覆盖、封管维护，降低定植与感染。7导管更换按是否经创面区分更换策略，及时拔管。8并发症防治CRBSI、感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎。闭环管理从"该不该置"到"何时拔除"，共识给出全流程决策依据，最终指向：以最少的导管留置时间换取最低的感染风险。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》目次与章节体系。CVCCONSENSUS2020·05PART02·BACKGROUND静脉通道的演变：从静脉切开到规范置管模块二·背景90s外周静脉/静脉切开大面积烧伤输液时间长、表浅静脉常受损，建立与维护静脉通道曾是救治棘手问题。近20年深静脉置管成熟置管技术日益成熟、血流动力学监测广泛使用，深静脉置管成为烧伤治疗常规手段。PICC进入临床操作简单、安全性较高、成本较低，已用于烧伤救治，但尚缺乏随机对照证据。2020规范化共识出台针对部位、操作、维护、并发症缺乏标准流程的问题，形成全国专家共识。烧伤创面与敷料处理示意（示意图/公开资料）双刃剑效应深静脉置管属侵入性操作，伴感染、血管机械性损伤、深静脉血栓风险；与外周静脉通道相比，置管者CRBSI发生率明显提高，且烧伤面积越大，CRBSI发生率越高。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第1节（概述）。CVCCONSENSUS2020·06PART02·EPIDEMIOLOGY数据警示：烧伤患者是CRI高危人群模块二·背景USICU/YEAR80000美国ICU每年约8万例深静脉导管相关感染（CRI）BURNICU·CRI30.2‰国内烧伤ICU每千导管日感染率，居各类ICU之首BURNPATIENT·CRI50.14‰烧伤患者每千导管日CRI发生率CRBSIRATE18.7‰烧伤患者每千导管日导管相关性血流感染发生率横向对比（每千导管日）呼吸ICU2.1‰外科ICU5.1‰创伤ICU5.5‰烧伤ICU30.2‰国内每千导管日感染率均值11‰高暴露背景国内ICU导管使用率已达72.8%；美国感染相关病死率高达12%～25%。导管使用越普遍，防控越要精细。烧伤的特殊性创面污染、屏障破坏、高代谢免疫抑制、留置时间长，多重叠加使严重烧伤患者成为CRI/CRBSI的最高危人群，预防至关重要。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第1节所引流行病学数据。CVCCONSENSUS2020·07PART02·RISKCRBSI：严重烧伤患者的常见病死原因之一模块二·背景危害链条CRBSI发生住院时间延长医疗资源消耗加重严重不良预后感染源属性深静脉导管是血流感染和CRBSI的潜在感染源；导管相关性感染（CRI）已成为深静脉置管的主要并发症和院内获得性感染的常见原因之一。面积效应研究显示：行深静脉置管的烧伤患者CRBSI发生率明显高于外周静脉通道者，且烧伤面积越大，CRBSI发生率越高。COREPRINCIPLE合理使用、减少滥用、及时去除不必要的导管——共识强调这是降低烧伤患者CRBSI发生率的重要因素。置管是手段而非目的，"能不用则不用、能早拔则早拔"应成为团队共识。落地三问（每日评估）这根导管今天是否仍然必需？能否用外周静脉替代？置管处有无红肿、硬结、渗液等感染迹象？敷料、固定、冲封管是否规范？留置时间是否超期？来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第1节；CRBSI危害与防控原则为共识反复强调的核心观点。CVCCONSENSUS2020·08PART03·INDICATION适应证：该不该建立深静脉通道模块二·适应证选择深静脉置管大面积烧伤患者特大面积烧伤患者需要血流动力学监测者需要血液净化治疗者优先外周静脉中、小面积烧伤患者液体需要量相对较少通常保留有完好外周静脉，应首先考虑外周通路外周静脉可替代使用时，及时拔除深静脉导管深静脉的优势大口径、流速快，输液速度快、不易凝固堵塞、固定牢靠，更利于液体复苏管理。拔管原则一旦不再需要使用深静脉导管，或外周静脉可以替代，应该及时拔除。专家推荐意见证据等级Ⅳ·推荐强度E大面积和特大面积烧伤及需血流动力学监测、血液净化者选深静脉置管；中小面积烧伤选用外周静脉；不需要时及时拔除。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第1节「严重烧伤患者深静脉置管适应证」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·09PART03·DEVICE导管类型：CVC与PICC的选择模块二·导管类型中心静脉导管CVC（非隧道式）长度≥8cm（受身材影响）穿刺部位颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉分类单腔/多腔：多腔可满足多种液体同时输注及监测，但医疗操作增多、CRBSI风险增加地位烧伤救治中应用最广泛的深静脉通路经外周静脉穿刺中心静脉导管PICC长度≥20cm（受身材影响）穿刺途径贵要静脉、头静脉或肱静脉进入上腔静脉优势操作简单、安全性较高、成本较低；部分研究示CRBSI等发生率低于CVC局限单中心回顾研究：上肢深静脉血栓发生率5.5%、血流感染4.3%；缺乏RCT证据，尚未作为常规治疗手段选择逻辑：休克期以快速补液复苏为第一目标，CVC是主力通路；PICC更适合作为休克期后的中长期通路备选，并须警惕高凝状态下上肢深静脉血栓与肺栓塞风险。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第2节「烧伤患者常用深静脉导管类型」及表2。CVCCONSENSUS2020·10PART03·TIMING腔数与时机：按治疗阶段选导管模块二·导管类型1休克期液体复苏一般选用单腔导管复苏阶段以快速、足量补液为主，单腔导管即可满足需求，减少操作相关感染风险。2特重度烧伤/脓毒症/MOF可选择多腔导管需要多种液体同时输注及血流动力学监测时选用；注意多腔导管医疗操作增多，CRBSI风险相应增加。3休克期后可按病情选用PICC结合病情与实际条件个体化决策，作为中长期输液与营养支持通路备选。高凝警示：PICC的时机陷阱烧伤早期（休克期）患者处于血液高凝状态，此时使用PICC并发上肢深静脉血栓风险较大，进而增加肺栓塞风险。单中心回顾研究显示PICC后上肢深静脉血栓发生率5.5%。专家推荐意见证据等级Ⅳ·推荐强度E烧伤休克期液体复苏阶段，一般选用单腔导管置管；应用于特重度烧伤液体复苏、烧伤脓毒症或MOF治疗时，可选择多腔导管；烧伤休克期后可以根据病情和实际条件选用PICC。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第2节专家推荐意见及PICC相关研究引述。CVCCONSENSUS2020·11PART03·COATING药物涂层导管：常规不推荐，创面可选模块二·导管类型首选肝素涂层导管可减少血栓形成、保持导管通畅、预防CRI。烧伤患者需留置深静脉导管时首选肝素涂层导管。不作常规抗菌药物涂层导管氯己定-磺胺嘧啶、米诺环素-利福平、铂-银等涂层不作为常规推荐；当需要经创面置管时，可根据临床实际情况选用。小儿烧伤证据国外儿童烧伤中心报道：使用米诺环素-利福平涂层深静脉导管后，CRBSI发生率明显下降，为经创面置管场景提供参考。证据现状抗菌涂层在烧伤人群中仍缺乏高质量随机对照研究，其定位是创面置管等高危场景的补充手段，不能替代无菌操作与规范维护。专家推荐意见证据等级Ⅱ·推荐强度C烧伤患者需留置深静脉导管时首选肝素涂层导管；抗菌药物涂层导管不作为常规推荐使用，当烧伤患者需要经创面置管时，根据临床实际情况可以选用该导管。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第4节「药物涂层导管的选择」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·12PART04·SITE置管部位总览：四个候选，两条通路模块三·部位选择核心排序（共识推荐）①锁骨下静脉感染风险最低②颈内静脉易定位穿刺③股静脉急救备用第一原则置管处应首选正常皮肤处；当不可避开烧伤创面时，尽量选择远离感染的创面、气管切开处或开放性手术创面。为什么不首选颈内静脉？大面积烧伤常伴气管切开，气管切开会增加颈内静脉置管后CRBSI发生率，且敷料不易固定，故颈内静脉不作为首选。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第3节「置管部位选择」（含表3各部位优缺点）。CVCCONSENSUS2020·13PART04·SITE四大部位优缺点对比（共识表3）模块三·部位选择部位优势不足/风险适用提示锁骨下静脉大血管、流速高，敷料易固定，对患者限制少，感染可能性小离肺尖近易造成气胸；靠近锁骨下动脉，止血困难留置>7d首选颈内静脉血管较粗，易定位穿刺；右侧与无名静脉、上腔静脉几乎成直线且无胸导管，并发症低离颈动脉近，敷料不易固定，穿刺点易被污染；气管切开者CRBSI增高留置≤5d可选股静脉血管较粗，易定位穿刺，急救时有优势限制患者运动，易形成血栓和感染；可能穿入股动脉；敷料不易固定紧急复苏首选颈外静脉静脉暴露明显，容易固定穿刺点易被污染，敷料不易固定，送管困难实际很少用部位选择需在感染风险、操作损伤、血栓形成、病情紧急程度之间综合权衡，没有绝对最优，只有当下最合适的部位。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第3节表3「各置管部位优缺点比较」。CVCCONSENSUS2020·14PART04·SITE感染风险量化：部位、侧别与创面模块三·部位选择穿刺点细菌定植发生率不同部位/侧别对比（共识引述研究数据）注：同侧别内左右差异显著，右侧颈内优于左侧，左侧锁骨下优于右侧。CRI/CRBSI风险排序（高→低）股静脉颈内静脉锁骨下静脉4×经烧伤创面置管的CRBSI发生率是未经创面置管的4倍2×距创缘5cm内置管的细菌定植率是5cm外的2倍5×距创缘5cm内置管的CRBSI风险是5cm外的5倍结论：烧伤患者深静脉置管部位应尽量远离烧伤创面——离创缘越远，定植与感染风险越低。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第3.1节「穿刺部位与感染」所引研究数据。CVCCONSENSUS2020·15PART04·SITE部位选择核心推荐与创面避让模块三·部位选择专家推荐意见证据等级Ⅰ·推荐强度B烧伤患者深静脉置管处应首选正常皮肤处，置管部位依次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，以最大限度降低感染风险；颈外静脉敷料不易固定、送管困难，实际操作中很少用；当不可避开烧伤创面时，尽量选择远离感染的创面、气管切开处或开放性手术创面。创面距离法则经创面置管CRBSI风险为正常皮肤置管的4倍；距创缘5cm以内，定植率×2、CRBSI风险×5。优先在创面以外、距创缘5cm以上的正常皮肤处穿刺。气管切开的排除效应气管切开后增加颈内静脉置管的CRBSI发生率，且敷料不易固定；大面积烧伤常伴气管切开插管，因此颈内静脉不作为首选，置管点应远离气管切开处。被迫经创面时选择远离感染的创面区域穿刺；加强穿刺点消毒与敷料管理（详见置管后护理章节）；一旦条件允许，尽早更换至正常皮肤部位。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第3.1节专家推荐意见（证据等级Ⅰ，推荐强度B）。CVCCONSENSUS2020·16PART04·SITE紧急置管：抢时间首选股静脉模块三·部位选择1识别紧急场景病情紧急，或大面积烧伤需争取时间尽快行液体复苏。2首选股静脉操作相对简单、容易穿刺，节省置管时间。348h后重新评估根据病情更换至低感染发生部位重新置管。兼顾最终部位紧急通路是"过渡桥"，病情稳定后转向低感染风险部位。为什么伤后8～24h股静脉更优？伤后8～24h血管通透性增加导致组织水肿：颈内静脉和锁骨下静脉穿刺操作难度明显增大，而股静脉置管操作难度无明显增加。伴呼吸衰竭、凝血功能障碍及不合作的患者，也应首选股静脉置管。权衡要点并发症与置管难度、操作者熟练度、操作时间密切相关股静脉感染与血栓风险较高，不宜作为长期通路凝血功能障碍者慎选锁骨下静脉（止血困难）来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第3.2节「紧急情况下置管」专家推荐意见（证据等级Ⅰ，推荐强度B）。CVCCONSENSUS2020·17PART04·SITE留置时间决定部位：以时间换安全模块三·部位选择≤5d颈内静脉不经过创面、预计留置时间不超过5d，可通过颈内静脉置管。>7d锁骨下静脉置管时间可能超过7d，宜选用锁骨下静脉置管（感染风险最低）。5-7d经创面/股静脉不反对定期更换导管，可于置管后5～7d更换（详见更换策略）。专家推荐意见证据等级Ⅳ·推荐强度E不经过创面导管留置时间不超过5d，可通过颈内静脉置管；置管时间可能超过7d，宜选用锁骨下静脉置管。一般规律：置管时间越长，CRBSI发生率越高；高渗透压营养液、化疗药物等对深静脉刺激强，易形成血栓性静脉炎；机械操作损伤越重，血栓风险越高。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第3.3节「导管的留置时间」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·18PART05·PROCEDURE无菌操作：最大屏障+手卫生先行模块四·置管操作最大无菌屏障清单戴口罩戴帽子无菌手套无菌手术衣无菌洞巾手部消毒所有操作人员按上述要求建立无菌操作屏障——置管应最大限度建立无菌操作屏障（共识Ⅰ/B推荐）。手卫生：最主要的环节导管置入、更换、查看、调整或更换敷料前后，均应选用体积分数70%乙醇或其他手部消毒液进行手部消毒，而后穿戴无菌手套。静脉输液管路管理示意（示意图/公开资料）操作要点回顾穿刺前完成手卫生并穿戴全套无菌装备导管相关任何操作前、后均执行手消毒减少置管现场人员走动与操作次数来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第5.1节「严格无菌操作」、第8.3节CRBSI预防推荐意见1（证据等级Ⅰ，推荐强度A）。CVCCONSENSUS2020·19PART05·PROCEDURE皮肤消毒剂：按创面深度分层选择模块四·置管操作首选氯己定效果优于聚维酮碘，是置管与护理皮肤消毒的首选。可选20g/L碘酊效果与氯己定相当，优于聚维酮碘。可选100g/L聚维酮碘或体积分数70%乙醇，可作为替代消毒剂。原则按创面深度分层消毒剂选择应与穿刺路径的创面性质匹配。经深度烧伤创面置管选用20g/L碘酊消毒深度创面坏死组织多、菌量高，需强效消毒剂处理穿刺区域。经浅度烧伤创面置管选用氯己定或其他含碘消毒液兼顾消毒效果与创面刺激性，常规含碘消毒液即可满足要求。专家推荐意见证据等级Ⅰ·推荐强度B烧伤患者深静脉置管应最大限度建立无菌操作屏障，经深度烧伤创面置管时选用20g/L碘酊消毒，而经浅度烧伤创面置管选用氯己定或其他含碘消毒液。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第5.2节「皮肤消毒剂的选择」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·20PART05·PROCEDURE超声引导：水肿患者的安全之选模块四·置管操作专家推荐意见证据等级Ⅰ·推荐强度A烧伤早期皮下组织水肿，置管时不容易触及血管搏动，借助超声定位血管置管能减少置管相关并发症。降低的风险缩短操作时间减少血肿形成避免误穿血管/神经降低置管不成功率无菌要求：动态超声引导静脉穿刺过程中，应确保超声探头无菌（无菌探头套+无菌耦合剂）。超声引导穿刺操作示意（示意图/公开资料）烧伤早期为何特别需要超声？伤后8～24h血管通透性增加、组织水肿明显，体表标志模糊、血管搏动难以触及；超声实时显示血管走行与深度，把"盲穿"变为"可视穿刺"。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第5.3节「超声引导下深静脉置管」专家推荐意见（证据等级Ⅰ，推荐强度A）。CVCCONSENSUS2020·21PART05·PROCEDURE经创面置管：预案先行，主动备皮模块四·置管操作专家推荐意见证据等级Ⅳ·推荐强度D有可能在深度烧伤创面置管时，可以事先切除置管部位Ⅲ度焦痂，并覆盖自体或异种（猪）皮、异体皮，以备后期置管。1术前评估大面积烧伤首次切痂手术时，评估可能需要的置管部位。2一并切痂将可能置管部位的Ⅲ度创面焦痂一并切除。3皮片覆盖覆盖自体皮、异体皮或异种（猪）皮，封闭创面。后期置管在已覆盖皮片的"准正常皮肤"处穿刺，显著降低感染风险。置管路径的优先级正常皮肤＞已覆盖皮片的备置管区＞远离感染的创面＞创面/气管切开旁（最后选择）。证据说明该策略基于专家临床经验（Ⅳ/D），尚缺乏临床研究证据，实施需结合手术时机与创面条件个体化决策。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第8.3节CRBSI预防专家推荐意见2（证据等级Ⅳ，推荐强度D）。CVCCONSENSUS2020·22PART06·CARE敷料覆盖：按是否经创面分层选择模块五·置管后护理正常皮肤处可选透明敷料利于早期观察局部炎症反应，淋浴时不易受潮脱落，可减少更换频率，有助于降低CRI；但不利于渗液和分泌物引流。经创面/创面附近无菌纱布或抗菌敷料创面渗液较多、易感染，应选用无菌纱布或抗菌敷料覆盖，及时更换，保持穿刺点干燥清洁。创面敷料管理示意（示意图/公开资料）新型敷料氯己定浸渍海绵、新型银离子敷料等也可作为覆盖敷料，可降低病原菌在导管和穿刺点的定植。更换频率透明敷料可减少更换频率；纱布与渗湿、松脱、污染时应立即更换；更换前后执行手卫生（Ⅰ/A）。专家推荐意见证据等级Ⅰ·推荐强度A烧伤患者置管后，根据置管处是否经过创面而选择不同的敷料覆盖；经过创面或于创面附近置管，创面渗液较多、易感染，应选用无菌纱布或抗菌敷料覆盖；经正常皮肤处置管，可以选择透明敷料覆盖。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第6.1节「敷料覆盖」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·23PART06·CARE封管规范：浓度精准，拒绝常规抗生素封管模块五·置管后护理血液透析用CVC40g/L柠檬酸盐抗凝剂+低剂量肝素1000IU/mL封管非血液透析CVC0~10IU/mL肝素溶液封管（《静脉治疗护理技术操作规范》推荐）不推荐常规抗生素封管用于预防CRBSI封管的目的维持导管通畅、减少导管内血栓形成和细菌定植。常用肝素或柠檬酸盐抗凝剂；低剂量肝素（1000IU/mL）与高剂量效果相同，但出血等并发症明显减少。柠檬酸盐的优势40g/L柠檬酸盐既可维持导管通畅，又可减少高浓度肝素带来的出血风险，血栓、CRBSI及出口感染发生率与肝素相似。为什么不常规抗生素封管？抗生素封管虽可降低CRBSI，但导致耐药风险2017年荟萃分析：几乎所有抗生素封管液均未优于单纯抗凝剂外用抗生素软膏可提高耐药性和假丝酵母菌定植风险CRBSI治疗中的"抗生素封管"属补救措施，与常规预防不同来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第6.2节「封管」专家推荐意见（证据等级Ⅰ，推荐强度B）。CVCCONSENSUS2020·24PART06·CARE导管更换：两条路径，一个目标模块五·导管维护远离创面的正常皮肤置管不推荐定期更换导管每天评估患者全身和导管置管处情况一旦有发生CRI或CRBSI的迹象，立刻拔除导管需要继续使用者，首选更换部位重新置管，其次原位重新穿刺置管经创面/邻近创面/股静脉置管不反对定期更换导管可于置管后5～7d更换导管经评估局部无感染或感染风险不大，可适当延迟至7d后换管不建议超过14d换管；更换方式首选更换置管部位，其次原位重新穿刺专家推荐意见证据等级Ⅲ·推荐强度D对远离创面的正常皮肤置管者不推荐定期更换，每天评估、有感染迹象立刻拔除；对经创面、邻近创面部位置管或股静脉置管者，不反对定期更换（5～7d，不超14d），更换方式以更换置管部位为首选，其次为原位重新穿刺置管。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第7.2节「导管更换方法」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·25PART06·CARE拔管管理：该拔即拔，不迟疑模块五·导管维护每日评估清单导管是否仍为治疗所必需？外周静脉可否替代？置管处有无红肿、硬结、脓液等感染迹象导管留置时间与更换计划是否到期有无发热、寒战、低血压等全身感染表现及时拔除原则一旦不需要使用深静脉导管，或者外周静脉可以替代使用时，应该及时拔除深静脉导管（Ⅳ/E）。必须拔除/处理的指征怀疑或明确诊断CRBSI（Ⅲ/C）脓毒症、脓毒症休克、血流动力学不稳定感染性心内膜炎或其他转移性感染化脓性血栓性静脉炎（红斑或渗出物）敏感抗生素治疗72h后菌血症仍持续真菌血症拔管后如需继续深静脉通路，首选更换部位重新置管；新位点重新置管优于原位更换。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第7节、第8.4.1节「导管的处理」。CVCCONSENSUS2020·26PART07·CRBSICRBSI：概念、表现与识别难点模块六·并发症防治DEFINITION·导管相关性血流感染带有血管内导管，或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，伴发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，且除血管内留置导管外没有其他明确感染源。全身表现寒战、发热（>38℃）低血压等感染表现严重者进展为脓毒症、脓毒症休克局部与迁徙表现置管部位红肿、硬结或脓液渗出院内获得性心内膜炎骨髓炎及其他迁徙性感染识别难点烧伤患者CRBSI的临床表现通常与烧伤本身的临床表现相混淆（发热、心率快等），需要结合实验室检查进行诊断——不能只靠临床症状下结论。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第8.1～8.2节CRBSI概念与临床表现。CVCCONSENSUS2020·27PART07·CRBSICRBSI诊断：用微生物学锁定证据模块六·并发症防治>15CFU导管尖端5cm半定量培养阳性（>15CFU）提示定植>1000肉汤定量培养>1000CFU/mL提示定植≥3倍CVC血培养菌落数是外周静脉血的3倍及以上可诊断≥2hCVC血培养阳性时间比外周血提前2h及以上可诊断取样与培养要点拔除或更换导管时，取导管尖端及皮下段定量/半定量培养导管不能拔除时，同时取外周静脉血与CVC血定量培养导管血与外周血培养出同一种致病菌可诊断至少1次外周血和导管尖端培养出相同病原体可确诊专家推荐意见证据等级Ⅱ·推荐强度B烧伤患者CRBSI的临床表现通常与烧伤本身临床表现相混淆，需要结合实验室检查进行诊断。拔除或更换导管时，取导管尖端及皮下段采用定量或半定量法培养；导管不能拔除时，同时取外周静脉与CVC血定量培养，CVC血菌落数是外周静脉血3倍及以上、或培养出同一种致病菌、或CVC血阳性时间提前2h及以上时，均可诊断为CRBSI。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第8.2节「CRBSI的诊断」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·28PART07·CRBSICRBSI预防：把每一环做成闭环模块六·并发症防治手卫生置管、更换、查看、调整前后均消毒手部。最大无菌屏障口罩、帽子、无菌手套、手术衣、洞巾齐备。规范消毒氯己定首选，按创面深度分层选择消毒剂。部位优选首选正常皮肤、锁骨下静脉，远离创面。每日评估必要性尽早拔除不必要的导管，缩短留置时间。规范敷料与冲封管按创面情况选敷料，规范肝素/柠檬酸盐封管。及时处理烧伤创面深度创面可预先切痂覆盖皮片备置管（Ⅳ/D）。专家推荐意见1证据等级Ⅰ·推荐强度A深静脉置管、导管护理等严格按操作规范实施。——这是全共识中证据等级与推荐强度最高的核心条目：预防CRBSI不靠单一措施，靠全流程每一环的严格执行。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第8.3节「CRBSI的预防」专家推荐意见1、2。CVCCONSENSUS2020·29PART07·CRBSICRBSI处理：拔、换、救三选一模块六·并发症防治专家推荐意见证据等级Ⅲ·推荐强度C怀疑或明确诊断CRBSI，应该拔除深静脉导管；需要继续使用深静脉导管的患者，如果伴有CRBSI所致脓毒症、脓毒症休克、感染性心内膜炎、感染性深静脉血栓等，建议更换部位重新置管；不伴有其他并发症的CRBSI，可以选择导管补救措施或原位重新置管。立即拔除脓毒症/脓毒症休克、血流动力学不稳定、感染性心内膜炎或转移性感染、化脓性血栓性静脉炎、抗生素72h后菌血症持续、真菌血症——均须移除导管。换部位重置伴CRBSI所致严重并发症、仍需深静脉通路者：待病情允许时更换部位重新置管；脓毒症状态下不宜经导丝原位更换。导管补救限无并发症、长期留置需求、非金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌/真菌/分枝杆菌感染者：全身抗生素+抗生素封管；72h后2次血培养仍阳性则拔管。来源：《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（2020版）》第8.4.1节「导管的处理」专家推荐意见。CVCCONSENSUS2020·30PART07·CRBSI抗感染：经验性起步，目标性收尾模块六·并发症防治先留取标本怀疑CRBSI即采集血标本（外周+导管），不延误治疗。经验性联合治疗未明确致病菌时按病区流行病学经验给药，覆盖革兰阳性和阴性菌。转目标性治疗明确致病菌后立即改为敏感药物目标治疗。疗程1~2周一般拔除导管后抗感染10～14d（Ⅲ/C）。烧伤CRBSI常见病原鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，且多为耐药菌株；经验性治疗糖肽类常作为G+覆盖首选。重症覆盖策略危重/免疫低下者覆盖革兰阴性杆菌：碳青霉烯类，或联用2种不同类别抗革兰阴性菌药物；疑真菌早期用多烯类、唑类或棘白菌素类。专家推荐意见Ⅲ·C未明确致病菌种类时，根据烧伤病区既往流行病学特征经验性给予抗生素联合治疗，抗菌谱应覆盖革兰阳性和阴性菌；明确致病菌种类