血液透析用血管通路专家共识培训课件

HemodialysisVascularAccessConsensus血液透析用血管通路专家共识（第2版）·临床教学与培训课件内瘘第一、通路先行——系统掌握血管通路的建立时机、评估监测与并发症防治面向血液透析医护团队的共识解读与实操要点培训血管通路VascularAccess动静脉内瘘AVF/AVG中心静脉导管CVC·TCC·NCCCONTENTS课件目录AGENDA|前言PART01血管通路的临床目标通路选择顺序·我国现状·质量目标PART02血管通路持续质量改进通路小组·全程管理·人员培训PART03动静脉内瘘建立前准备·手术要点·成熟与穿刺PART04并发症的识别与处理狭窄·血栓·感染·缺血·动脉瘤PART05中心静脉导管NCC·TCC·功能不良·感染防控PART06总结与要点速查关键数字·操作清单·培训落地核心原则：长期通路首选自体动静脉内瘘（AVF），次选移植物内瘘（AVG），带隧道涤纶套导管（TCC）为最后选择。FISTULAFIRST血管通路专家共识（第2版）·02CONSENSUSPROFILE共识概况与编写说明PART01·OVERVIEW|前言VERSION第2版在第1版基础上修订更新PUBLISHEDIN《中国血液净化》2019年第18卷第6期专家共识栏目刊载CLASSIFICATIONR318.16中图分类号·文献标识码ADOI10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001编写背景由血液净化领域血管通路专家组集体编写，围绕血管通路的建立、使用、监测与并发症防治形成统一推荐，供各级医疗机构血液透析团队参考执行。第2版主要更新①增设「中心静脉疾病」专章；②按国际惯例在文末附全部参考文献；③更新通路建立时机、穿刺与监测、并发症处理等推荐条目。章节结构名词与缩写规范→临床目标→持续质量改进→动静脉内瘘（含AVG）→中心静脉导管→中心静脉疾病→参考文献，共17页原文。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》血管通路专家共识（第2版）·03TERMS&ABBREVIATIONS名词术语与缩写规范PART01·OVERVIEW|前言ABBREVIATION·缩写ABBREVIATION·缩写AVF自体动静脉内瘘autogenousarteriovenousfistulaAVG移植物动静脉内瘘arteriovenousgraftCVC中心静脉导管centralveincatheterTCC带隧道和涤纶套的透析导管tunnel-cuffedcatheterNCC无隧道和涤纶套的透析导管non-cuffedcatheterPICC经外周静脉置入的中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheterPTA经皮腔内血管成形术percutaneoustransluminalangioplastyDSA数字减影血管造影digitalsubtractionangiographyCTA/MRACT/磁共振血管成像CT/MRangiographyCDU彩色多普勒超声color-dopplerultrasoundeGFR/SCr估算肾小球滤过率/血清肌酐estimatedGFR/serumcreatinine即穿型人工血管术后48~72h内可穿刺使用self-sealinggraftTCC可简称「隧道式导管」或「长期透析导管」、NCC可简称「非隧道式导管」或「临时透析导管」；共识建议后两种称谓仅用于口头交流，正式文书采用TCC/NCC。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》血管通路专家共识（第2版）·04ChapterOne01血管通路的临床目标VASCULARACCESSCONSENSUS·2NDEDITIONKEYPOINTS·本章要点通路选择总体优先顺序：AVF首选→AVG次选→TCC最后选择我国通路现状：AVF为主，TCC次之，AVG占比最低强化「内瘘第一（FistulaFirst）」理念，减少不必要的CVC使用专家组提出可量化的通路并发症与通畅率质量目标血管通路专家共识（第2版）·05ACCESSSELECTION通路选择的总体优先顺序PART01·CLINICALGOAL|第1章血管通路的临床目标选择层级示意FIRSTCHOICEAVF自体动静脉内瘘长期性血管通路应首选AVF；感染率低、使用寿命长，是最理想的长期透析通路。SECONDAVG移植物动静脉内瘘当AVF无法建立时，次选应为AVG；即穿型人工血管可在术后48~72h内穿刺使用。LASTRESORTTCC带隧道涤纶套导管TCC应作为最后的选择；适用于无法建立AVF/AVG或需过渡透析的患者。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第1章）血管通路专家共识（第2版）·06CURRENTSTATUS我国血管通路现状与「内瘘第一」PART01·CLINICALGOAL|第1章血管通路的临床目标FIRSTDIALYSIS>60%国际与国内研究显示，超过60%的血液透析患者首次透析采用中心静脉导管（CVC）通路。DOMESTICMIX①AVF自体内瘘第1位②TCC隧道式导管第2位③AVG移植物内瘘占比最低条形长度示意构成次序，非精确比例FISTULAFIRST「内瘘第一」原则应强化通路管理，医生与患者都应了解并遵循「内瘘第一（fistulafirst）」原则，减少不必要的CVC使用，从首次透析起即规划长期通路。早宣教·早转诊·早建瘘教学要点：CVC并非「起步通路」的常规答案——对预计3~6个月内进入维持性血液透析者，应提前评估并建立AVF/AVG，以缩短导管留置时间、保护中心静脉资源。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第1章）血管通路专家共识（第2版）·07QUALITYTARGETS专家组提出的通路质量目标PART01·CLINICALGOAL|第1章血管通路的临床目标AVF目标ARTERIOVENOUSFISTULA<0.25血栓形成次/患者年<1感染次/患者年≥3年通路使用寿命AVG目标ARTERIOVENOUSGRAFT<0.5血栓次/患者年≤10%感染发生率≥2年使用寿命≥4月PTA术后使用寿命AVG初始建立失败率上限<15%前臂直型AVG<10%前臂袢型AVG<5%上臂AVG落地要求上述目标应纳入科室通路质量管理台账：动态统计通路类型构成、血栓与感染事件、通畅率与使用寿命，形成「监测—干预—复盘」的持续改进闭环。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第1章·专家组构想）血管通路专家共识（第2版）·08ChapterTwo02血管通路持续质量改进VASCULARACCESSCONSENSUS·2NDEDITIONKEYPOINTS·本章要点有条件的透析中心应成立「通路监测小组」，多学科协同管理肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、通路协调员共同参与自患者选择血液透析起，小组全程参与通路建立、评估、监测与并发症处理透析室操作护士上岗前须经通路专业培训，并制定持续培训计划血管通路专家共识（第2版）·09ACCESSTEAM通路监测小组的组建与人员培训PART02·CQI|第2章血管通路持续质量改进多学科通路小组小组构成：肾科医生·透析护士·血管通路医生·影像学医生·透析通路协调员。全程参与自患者选择血液透析开始，通路小组成员即应全程参与血管通路的建立、评估与监测、并发症处理，实现「一人一通路」的连续管理。护理培训要求透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划；穿刺技术、并发症识别与应急处理应纳入考核。质控台账建立通路档案：类型与部位、建立日期、成熟与穿刺记录、监测数据、干预与转归，定期复盘质量指标。CQI基本流程1数据采集：通路类型、事件、通畅率2指标比对：对照共识质量目标3原因分析：流程、技术、患者因素4改进落地：培训、流程再造、复盘共识立场通路管理不是单一手术环节，而是覆盖「评估—建立—成熟—使用—监测—干预」的系统工程，需要团队化、制度化的持续质量改进机制支撑。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第2章）血管通路专家共识（第2版）·10ChapterThree03动静脉内瘘（AVF/AVG）VASCULARACCESSCONSENSUS·2NDEDITIONKEYPOINTS·本章要点建立前准备：宣教转诊、上肢血管保护、全面的术前评估建立原则：先上肢后下肢、先远心端后近心端、先非惯用侧成熟与穿刺：掌握成熟标准、穿刺时机、绳梯式穿刺要点评估与监测：物理检查、血流量与静态静脉压监测、干预阈值血管通路专家共识（第2版）·11TIMING&EDUCATION宣教、转诊与通路建立时机PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·建立前准备教育对象：患者本人、家属及家庭护理人员均应接受终末期肾病管理与治疗方式（肾移植/腹透/血透/保守治疗）选择教育。转诊时机：一旦选择血液透析且预计半年内进入维持性透析，即转诊至血管通路医师接受专业评估。灵活处理：尿毒症症状明显、药物难以控制者应尽早实施AVF/AVG手术，不必拘泥于残余肾功能指标。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·1.1）血管通路专家共识（第2版）·12VESSELPROTECTION上肢血管保护：从CKD3期开始PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·建立前准备起点：确诊CKD3期即启动血管保护教育重点人群：CKD4~5期患者医学警示标识住院患者佩戴医学警示手环，提醒各操作环节保护上肢血管资源，避免无意损伤。避免有创操作避免不必要的上肢静脉穿刺输液；避免上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或PICC；确需穿刺时优先选择手背静脉。血管条件锻炼血管条件差者可提前进行束臂握球锻炼，促进静脉充盈与管径增粗，为内瘘成形创造条件。皮肤病变早治上肢皮肤有病变者尽早治疗，避免感染或破损影响后续穿刺与通路建立。警示：一次不经意的上肢静脉穿刺或置管，可能毁掉未来数年的透析通路——血管保护是全体医护的共同责任。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·1.2）血管通路专家共识（第2版）·13PREOPERATIVEASSESSMENT术前评估：病史采集与物理检查PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·患者评估病史要点糖尿病史中心/外周静脉置管史起搏器置入史充血性心力衰竭外周血管疾病抗凝/凝血异常肿瘤或影响寿命疾病心脏瓣膜病皮肤病乳腺根治术吸烟史上肢/颈部/胸部外伤手术史动脉系统检查1测量双上肢血压，对比双侧差异2评估动脉弹性与搏动，判断流入道条件3Allen试验：评估掌弓侧支循环，防范窃血风险物理检查是通路评估的基础：简便、可重复，应贯穿术前、术后与每次穿刺前。静脉系统检查1评估流出静脉连续性和可扩张性（绑扎止血带后检查）2寻找中心静脉狭窄征象：肢体水肿、侧支循环显露3查看既往中心或外周静脉置管瘢痕，警惕静脉损伤史提示：上肢水肿、胸壁侧支静脉扩张提示中心静脉问题，须进一步影像评估后再规划通路。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·1.3）血管通路专家共识（第2版）·14IMAGING&CARDIAC辅助检查与心脏系统评估PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·患者评估彩色多普勒超声CDUFIRST-LINEIMAGING评估动静脉直径与通畅性、动脉血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性与距皮深度；建议手术医师参与检查，并以CDU扫描进行外周血管评估。≥1.5mm首次AVF成形术最小动脉内径≥2mm最小静脉内径（束臂后测量）DSA血管造影GOLDSTANDARDFORCENTRALVEIN对动脉及中心静脉，DSA优于CDU，是评估中心静脉病变的可靠方法发现病变者可同期腔内治疗，一次完成评估与干预残余肾功能尚可者，需评估造影剂对残肾的影响并做好水化等保护CTA/MRA亦可用于复杂血管解剖与中心静脉病变的补充评估。心脏系统评估通过症状、体征及超声心动图评估心功能，判断能否耐受内瘘带来的血流动力学改变。警示阈值LVEF<30%左心室射血分数小于30%的患者暂不建议进行内瘘成形术；经治疗仍不能达标而确须血透者，可考虑TCC或动脉表浅化通路。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·1.3.3/1.4）血管通路专家共识（第2版）·15SITEPRINCIPLES内瘘建立的位置与部位优先原则PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·内瘘的建立上肢通路部位优先示意1先上肢后下肢2先远心端后近心端3先非惯用侧后惯用侧部位选择的逻辑A远端通路失败仍可向近端推进，最大限度保留血管资源B非惯用侧优先，减少对日常生活的影响C下肢与躯干通路仅在上肢资源耗竭后考虑吻合方式：AVF可行静脉-动脉端侧、侧侧或端端吻合，共识推荐端侧吻合；AVG主要为移植物与自体血管端侧吻合。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·2.1~2.3）血管通路专家共识（第2版）·16SURGICALSEQUENCE上肢术式优先次序与血管耗竭策略PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·内瘘的建立AVF路径自体内瘘术式优先次序1腕部自体内瘘桡动脉—头静脉（最经典首选）2前臂转位内瘘桡动脉—贵要静脉转位/肱动脉—贵要静脉转位/肱动脉—头静脉转位3肘部自体内瘘肱动脉—头静脉/肱动脉—肘正中静脉/肱动脉—贵要静脉AVG路径移植物内瘘术式优先次序1前臂移植物内瘘U形袢型优于直形2上臂AVG前臂资源不足时的移植物选择3血管耗竭后的选择前臂耗竭：前臂AVG或上臂任意类型通路；上肢耗竭：躯干AVG、下肢AVF或AVG核心策略：沿「远端→近端、上肢→下肢」阶梯推进，每一次手术都为下一次保留机会；前臂血管耗竭时应兼顾提高后续上臂AVF成功率的整体规划。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·2.2）血管通路专家共识（第2版）·17POSTOPERATIVECARE血管吻合方式与术后管理要点PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·内瘘的建立血管吻合方式端侧吻合共识推荐的AVF吻合方式侧侧吻合可选术式，注意窃血与高压风险端端吻合可选术式，按血管条件选择AVG主要为移植物与自体血管的端侧吻合。术后观察术肢适当抬高减轻水肿（AVG更需抬高并配合手部活动）监测血管杂音与震颤，及时发现吻合口问题观察伤口渗血、肢端苍白、皮温降低等缺血征象血管痉挛：温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱肌注、低分子肝素皮下注射等用药原则不常规使用抗生素及抗凝剂AVG可预防性使用抗生素可依据情况给予抗血小板药物促进成熟•AVF术后适时握拳锻炼，通常术后2周拆线，其后可束臂握拳锻炼•可使用远红外线照射等物理疗法促进成熟、延长通路寿命来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·2.3/2.4）血管通路专家共识（第2版）·18MATURATIONAVF成熟的定义与判断标准PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·使用时机BLOODFLOW>500ml/min自然血流量达标，保证透析时充足血流DIAMETER≥5mm穿刺段静脉内径管径均匀、足够穿刺区域，易于穿刺DEPTH<6mm距皮深度位置表浅，穿刺安全、渗血风险小成熟的定义内瘘在透析时易于穿刺、渗血风险最小，整个透析过程能提供充足血流，满足每周3次以上的血液透析需要。血流量不足的定义：透析时泵控血流量达不到200ml/min。物理检查判断吻合口震颤良好瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀有足够长度的穿刺区域，血管壁弹性好可触及震颤，无搏动增强/减弱/消失等异常来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·3.1）血管通路专家共识（第2版）·19CANNULATION通路穿刺时机与方法（AVF/AVG对照）PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·使用时机对比项AVF自体动静脉内瘘AVG移植物内瘘穿刺时机最好在成形术后8~12周以后；特殊情况也应至少1个月成熟期后；套管针穿刺可提前至术后2~3周，适当延缓初次穿刺有助于延长使用寿命通常术后2~3周、局部浮肿消退且可触及血管走行后穿刺；即穿型人工血管可在术后数小时至数天穿刺进针角度20°~30°30°~40°穿刺顺序从远心端到近心端，绳梯式或扣眼式穿刺；动脉端穿刺针向近心方向，尤其穿刺点接近吻合口时远心端到近心端阶梯式穿刺，避免吻合口附近穿刺针号与流量初始阶段建议17~18G小号穿刺针，较低血泵流量180~200ml/min按移植物管径与血流情况个体化选择拔针压迫穿刺针完全拔出后立即压迫；力度以不出血且能触摸到血管震颤为宜。穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺；全程严格无菌原则共识推荐：从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺；严格执行无菌操作与穿刺点轮换管理。国际对照：KDOQI2019更新更倾向绳梯穿刺法，建议限制扣眼法的普遍应用以降低感染率，PTFE材质AVG应尽量避免扣眼穿刺。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》|来源：KDOQI血管通路临床实践指南（2019年更新）血管通路专家共识（第2版）·20NON-MATURATIONAVF成熟不良的识别与处理PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·使用时机DEFINITION术后12周仍发育不良不能满足透析需要，表现为穿刺困难和/或血流量不足。ASSESSMENTWINDOW术后6周内应当在手术后6周内开始评估内瘘成熟情况，做到早发现、早干预。WARNINGSIGNS需要警惕的表现震颤微弱、静脉细浅难穿刺、透析泵控血流量不足200ml/min、穿刺区域过短。处理方法（共识推荐条目）①功能锻炼束臂握球锻炼，配合远红外线照射等物理疗法促进成熟②结扎静脉属支减少分流，提高瘘体主干血流量③处理狭窄处理流出道静脉或流入道动脉狭窄，可行球囊扩张辅助成熟④改建近心端内瘘沿「远端到近端」原则重新规划吻合部位⑤改行AVG自体血管条件不足时改用移植物内瘘⑥静脉表浅化静脉过深者行表浅化手术，改善穿刺条件来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·3.3）血管通路专家共识（第2版）·21MONITORING通路评估、监测方法与干预阈值PART03·AVF|第3章动静脉内瘘·评估与监测监测方法（共识表2/表3）双功能多普勒超声磁共振血流成像变速流多普勒超声超声稀释法尿素稀释法电导度稀释法葡萄糖泵灌注技术在线清除率监测通路静态静脉压监测Crit-line监护临床监测是根本每次穿刺前进行视、触、听物理检查（震颤、搏动、杂音、肢体肿胀），并结合透析充分性（Kt/V下降提示通路问题）动态评估；应重视个体的动态变化趋势，而非单次绝对值。干预阈值（提示显著狭窄）<500AVF自然血流量下降至500ml/min以下<600AVG自然血流量下降至600ml/min以下压差↑静态静脉压异常升高，提示流出道狭窄处理原则达到干预阈值并伴物理检查异常或透析充分性下降时，应及时行影像学评估（CDU/DSA），对显著狭窄实施PTA或外科手术，在血栓形成前完成干预，避免通路失功。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·4）血管通路专家共识（第2版）·22ChapterFour04并发症的识别与处理VASCULARACCESSCONSENSUS·2NDEDITIONKEYPOINTS·本章要点狭窄：把握干预指征，腔内治疗与外科手术合理选择血栓：尽早溶栓、取栓或手术重建，恢复通路通畅感染：AVF多可控制，AVG感染多需部分或全部切除移植物缺血综合征、高输出量心衰、假性动脉瘤与血清肿的识别处理血管通路专家共识（第2版）·23OVERVIEWAVF并发症总览PART04·COMPLICATIONS|第3章动静脉内瘘·AVF并发症血管狭窄最常见并发症之一；穿刺段、吻合口附近高发，可致血流量下降与血栓形成。血栓形成多继发于狭窄；应尽早处理，可行溶栓、取栓或手术重建。感染AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理原则。缺血综合征窃血致肢端缺血；Allen试验与术后观察有助于早期识别。高输出量心衰内瘘分流量过大诱发或加重心衰，需评估心功能与通路流量。假性动脉瘤反复穿刺或感染致瘤样扩张，评估破裂风险后保守或手术处理。Q1防治主线：维护通畅、控制狭窄、防治血栓与感染——定期监测与适时干预，是延长通路寿命、减少并发症的根本策略。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·5）血管通路专家共识（第2版）·24STENOSIS&THROMBOSISAVF血管狭窄与血栓形成的处理PART04·COMPLICATIONS|第3章动静脉内瘘·AVF并发症干预指征不伴血栓的狭窄狭窄超过内瘘内径50%，且伴有以下任一表现：1物理检查异常（震颤/杂音改变）2自然血流量减少（AVF<500ml/min）3静脉压升高、透析充分性下降腔内与外科治疗PTA球囊扩张：目标残余狭窄<30%；穿刺段狭窄优选腔内治疗外科手术：补片成形、搭桥或重建，适用于复杂病变支架应用：PTA失败时（手术无法到达、禁忌证、血管破裂）转手术指征：3个月内需要2次以上PTA，病情允许建议外科手术血栓形成：尽快处理•药物溶栓/导管内溶栓，或外科取栓并纠正基础狭窄•可行腔内取栓+成形，一次处理血栓与狭窄•挽救失败者酌情行取栓、血管搭桥或内瘘结扎（PAI、RUDI等术式按病情选择）来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·5.2/5.3）血管通路专家共识（第2版）·25AVGCOMPLICATIONSAVG移植物内瘘并发症的处理PART04·COMPLICATIONS|第3章动静脉内瘘·AVG并发症血管狭窄•好发于静脉吻合口附近及穿刺部位，检查方法同AVF•指征：狭窄>50%且伴物理检查异常、血流量<600ml/min或静脉压升高•腔内治疗（PTA，残余狭窄<30%）或外科手术（补片、搭桥）•3个月内需2次以上PTA，病情允许建议外科手术感染•较AVF常见；单纯抗感染效果欠佳•绝大多数需部分或全部切除移植物，切开引流可能有益•初始抗生素覆盖革兰阴性和阳性菌，后据药敏调整•广泛感染者尽量完全切除移植物+合适抗生素治疗假性动脉瘤•穿刺出血形成血肿，与内瘘相通伴搏动，壁为血肿机化纤维壁•手术指征：直径大于正常移植物内径2倍、持续增大有破裂风险、穿刺受限、威胁皮肤存活、症状明显或继发感染•保守：避免穿刺、护腕保护；外科：切除受累段并间置人工血管、覆膜支架等血清肿•无菌性血清样液体聚集于人工血管周围，外周为无分泌性纤维假包膜，好发于动脉吻合口•保守：局部持续加压包扎；不单纯穿刺放液、不作包膜切除•无效者处理病变段人工血管：生物蛋白胶/医用胶涂抹、跨越搭桥来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·6）血管通路专家共识（第2版）·26SECONDARYAVF&BRIDGEAVG向二期AVF转换与过渡通路选择PART04·COMPLICATIONS|第3章动静脉内瘘AVG→二期AVF失功征象出现时即启动规划所有AVG出现任何失功征象时，即应计划将其转变为二期AVF通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统，为手术做准备依据AVG介入情况及DSA结果个体化选择手术时机，依据回流静脉决定手术类型内瘘成熟期的过渡通路尚无成熟AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路，避免直接动脉穿刺等有创方式，保护血管资源。NCC临时导管适用于短期过渡（预期4周以内）TCC隧道式导管过渡期首选，感染风险更低共识推荐：预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道和涤纶套的导管（TCC）。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第3章·7/8）血管通路专家共识（第2版）·27ChapterFive05中心静脉导管（NCC/TCC）VASCULARACCESSCONSENSUS·2NDEDITIONKEYPOINTS·本章要点总则：置管前全面评估、超声引导、规范选择导管长度与部位NCC：适用于预期透析4周以内的短期透析与急诊抢救TCC：带隧道涤纶套导管，适用于需长期留置的过渡与维持透析并发症防治：导管功能不良、血栓、感染与中心静脉病变的全程管理血管通路专家共识（第2版）·28NON-CUFFEDCATHETERNCC无隧道无涤纶套导管PART05·CVC|第4章中心静脉导管适应证预期透析4周以内1急性肾损伤：预期透析4周以内2慢性肾脏病急诊透析：心衰、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病、消化道出血等；或维持性血透患者通路失功；腹透临时转血透3自身免疫病短期血液净化：血栓性微血管病、风湿病、神经系统疾病血浆置换/免疫吸附4中毒抢救：药物/毒物中毒需血液透析和/或灌流5其他：顽固性心衰单纯超滤、人工肝支持等置管要点•采用Seldinger技术；建议超声定位或超声引导穿刺置管•部位优选次序：右颈内静脉→左颈内静脉→股静脉•置管后建议胸片确认尖端位置：颈内/锁骨下→上腔静脉；股静脉→下腔静脉•更换导管优先原位换管，其次重新穿刺，节约中心静脉资源•建议在相对独立手术间施行，配置心电监护、除颤仪、急救药品导管长度选择（体内长度）12~15右颈内静脉cm15~19左颈内静脉cm≥19股静脉cm来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第4章·1/2）血管通路专家共识（第2版）·29TUNNELEDCUFFEDCATHETERTCC带隧道带涤纶套导管PART05·CVC|第4章中心静脉导管适应证拟行AVF/AVG或内瘘成熟期，但需起始血透且无法等待4周以上肾移植前过渡期预期生命有限的ESRD（如晚期肿瘤合并尿毒症）无法建立AVF/AVG，且无法或不接受腹透、肾移植严重动脉血管病，或内瘘血流量不能满足处方严重心衰，建立内瘘可能加重或诱发心衰置管部位选择次序右颈内静脉右颈外静脉左颈内静脉左颈外静脉锁骨下静脉股静脉只有右侧颈部静脉资源耗竭或右侧无法完成时才使用左侧；若患者可能建立上肢AVF，不建议锁骨下静脉置管，以减少中心静脉狭窄风险。尖端位置颈部置管尖端应在右心房中上部；术前胸片预判多位于第三前肋骨或肋间隙水平；体位变动时移位多在2~3cm。隧道与涤纶套涤纶套距出口2~3cm为宜；隧道保持大弧度防止导管打折；顺行置管为主。导管全长右颈内36~40cm；左颈内40~45cm；股静脉≥45cm。更换时新导管尖端一般较原导管深入约1cm，规避纤维蛋白鞘。来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（第4章·3）血管通路专家共识（第2版）·30CATHETERDYSFUNCTION导管功能不良的判断与封管溶栓PART05·CVC|第4章中心静脉导管·并发症功能不良判断（中国专家组标准）<200ml/min有效血流量不足（考虑国人体质量）血泵200ml/min时动脉压<-250mmHg和/或静脉压>250mmHg>10%再循环率升高低体质量或儿童流