输血不良反应处理记录表

输血不良反应处理记录表1.患者身份标识：姓名____性别：□男□女年龄：____（≥14岁填周岁，1岁-13岁填X岁X月，<1岁填X天）住院号/门诊就诊号____科别____床号____入院/就诊主要诊断：____患者基础疾病（心功能分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级；肺功能情况____；肾功能情况____；免疫功能状态：□正常□免疫抑制/低下，具体原因____）2.输血前基线评估：（1）输血前30分钟内生命体征：体温____℃（测量方式：□腋温□口温□肛温）脉搏____次/分呼吸____次/分收缩压____mmHg舒张压____mmHg血氧饱和度____%（吸氧状态下注明氧流量____L/min）。基线生命体征测量需严格遵循临床护理操作规范，测量前避免患者剧烈活动、进食冷热饮、情绪激动等影响数值准确性的因素，确保基线值能够真实反映患者输血前的基础状态，为后续不良反应判定提供可靠参照，不得在患者刚结束转运、检查、治疗后立即测量数值作为基线。（2）输血前实验室基线值：血红蛋白____g/L血小板计数____×10^9/L凝血酶原时间____s活化部分凝血活酶时间____s纤维蛋白原____g/L总胆红素____μmol/L间接胆红素____μmol/L肌酐____μmol/L血钾____mmol/L血钙____mmol/L。所有实验室指标需为输血前72小时内的检测结果，若患者输血前24小时内接受过其他输液、药物治疗或有活动性出血、溶血等病情变化，需重新检测相关指标，不得沿用超过时效的检测结果；对急诊抢救患者无法在输血前完成全部实验室检测的，需在输血前留取血标本备查，注明“抢救紧急输血，标本留存待检”。（3）相关病史采集：既往输血史：□无□有，共____次，末次输血时间____，既往输血不良反应史：□无□有，具体反应类型、处置及转归情况需详细记录：____；药物/食物过敏史：□无□有，具体过敏原、过敏发生时的表现及严重程度____；女性患者需详细采集妊娠史：□无□有，共____次，足月生育____次，早产____次，流产____次，有无新生儿溶血病病史、妊娠相关抗体产生史____；不规则抗体筛查结果：□阴性□阳性，抗体特异性____，抗体效价____。病史采集需由经治医师亲自完成，对有多次输血史、多胎妊娠史、既往严重过敏史、心肾功能不全、免疫功能低下的高危患者，需在输血前做好风险预判，提前准备相应的急救药品与设备，严格掌握输血指征，优先选择匹配度更高、不良反应风险更低的血制品（如去白细胞血、洗涤红细胞、辐照血等），降低不良反应发生风险。3.输血相关医疗文书签署情况：输血治疗知情同意书签署时间____，签署人：□患者本人（具备完全民事行为能力）□授权委托人（姓名____与患者关系____，授权委托书留存病历□是□否）□医疗机构负责人/授权负责人（适用于紧急抢救生命、无法取得患者或近亲属意见的情形，对应病程记录留存□是□否），签署内容需明确告知输血的必要性、输血可能发生的不良反应类型、替代治疗方案等内容，签署流程符合《医疗机构临床用血管理办法》《中华人民共和国医师法》《临床输血技术规范》相关要求：□是□否，若存在签署不规范的情况需立即补正，未签署知情同意书不得擅自输血（紧急抢救生命情形除外）。4.输注血液成分信息：（1）本次输注血制品明细（按实际输注顺序填写，多袋需分别列明，不得合并记录）：序号血制品种类剂量血站执业许可证号血袋唯一编码ABO血型（正反定型一致□是□否）RhD血型（□阳性□阴性□弱D）不规则抗体筛查结果交叉配血方法（□微柱凝胶法□聚凝胺法□盐水法）交叉配血结果（主侧/次侧：□无凝集无溶血□凝集□溶血）采血日期/时间失效日期/时间血站出库时间医院输血科出库时间临床科室接收时间1____________________________________________________2____________________________________________________3____________________________________________________血制品种类需严格按照血站标注填写，包括去白细胞悬浮红细胞、洗涤红细胞、辐照红细胞、病毒灭活冰冻血浆、单采血小板、冷沉淀凝血因子、去白细胞单采血小板等，不得笼统填写“血”“红细胞”“血浆”等模糊表述。（2）输注前双人核对记录：每袋血输注前均由两名注册医护人员共同核对：□是□否，核对内容包括：患者姓名、住院号、床号等身份信息与血袋标签完全一致，血袋无破损渗漏，血液外观无异常（红细胞类制品无上清溶血变红、界面不清、凝块、气泡、异常变色；血浆类制品无浑浊、絮状物、凝块；血小板类制品无肉眼可见聚集、凝块），血液在有效期内，交叉配血结果相合，血液储存温度符合要求（红细胞类2-6℃、血小板类20-24℃震荡保存、冰冻血浆/冷沉淀-20℃以下储存），核对人1签字____核对人2签字____，核对时间（每袋血输注前分别精确到分钟记录）____。严禁由一名医护人员代签双人核对信息，严禁外观异常、有效期不符、信息不匹配的血制品进入输注流程。（3）输注过程参数记录：首袋血开始输注时间____，初始输注速度____滴/分（约____ml/h），前15分钟巡视记录：时间____患者状态：□无不适□有不适（具体表现____），后续根据患者病情及耐受情况调整输注速度至____滴/分（约____ml/h），每袋血输注结束时间____，输注全程总时长____小时，输注过程中是否向血制品通路内添加其他药物：□否□是（药物名称____加入时间____加入人____，注：除0.9%氯化钠注射液外，严禁将任何药物直接加入血制品中同路输注，避免红细胞破坏、凝血、药物反应等不良事件），输血器规格：□标准170-260μm滤网输血器□其他____，输血器更换时间：____（连续输注多袋血时需每4小时更换一次输血器，避免滤网堵塞、细菌滋生）。红细胞类制品出库后需在4小时内输注完毕，血小板、冷沉淀需以患者耐受的最快速度在30分钟内输注完毕，不得在室温下长时间放置，如出现输注不畅需及时排查原因，不得随意挤压输血器管路造成红细胞机械性破坏。5.输血不良反应发生情况记录：（1）不良反应发生时间：____（精确到分钟），对应输注进程：□输血开始后____分钟（前15分钟高发时段□是□否），□输血过程中（已输血量____ml，剩余血量____ml），□输血结束后____分钟/小时/天（输血结束时间距反应发生时间____）。迟发性不良反应需准确记录输血结束至症状出现的间隔时长，为反应类型判定提供依据。（2）不良反应发生时的客观表现（由在场医护人员逐项勾选并补充描述，仅记录观察到的体征、患者真实主诉，不得提前下诊断性结论）：①全身症状：□畏寒□寒战□高热（体温____℃，较输血前基线升高____℃）□乏力□出汗□全身不适②皮肤黏膜表现：□皮肤瘙痒□局部红斑/荨麻疹（部位____范围____cm）□全身散在荨麻疹/斑丘疹□眼睑水肿□口唇水肿□球结膜水肿□皮肤瘀斑/出血点□手术/创伤创面不明原因渗血不止③呼吸系统表现：□咳嗽□胸闷□胸痛□喘憋□声音嘶哑□吸气性呼吸困难□三凹征□呼吸急促（呼吸频率____次/分）□双肺哮鸣音□双肺湿啰音□咳粉红色泡沫痰□口唇发绀□血氧饱和度下降至____%④循环系统表现：□心悸□心率增快（____次/分）□心率减慢（____次/分）□心律失常（具体类型____）□血压下降（收缩压____mmHg舒张压____mmHg，较基线下降____%）□颈静脉怒张□中心静脉压升高（____cmH2O）□四肢湿冷□末梢循环差□休克⑤消化系统表现：□恶心□呕吐（呕吐物性质____量____ml）□腹痛（部位____性质____）□腹泻（性状____次数____）□呕血□便血⑥泌尿系统表现：□腰痛/肾区叩痛□尿色改变（□浓茶色□酱油色□洗肉水样）□尿量减少（每小时尿量____ml）□无尿⑦神经精神表现：□头痛□头晕□烦躁不安□意识模糊□嗜睡□抽搐□昏迷□视物模糊⑧其他异常表现：____（麻醉状态下患者无法主诉时，需重点记录不明原因血压下降、创面渗血、血氧下降、血红蛋白尿等客观体征，避免漏诊严重不良反应）（3）发生反应时的在场人员：经治/值班医师____（职称____）责任护士____其他人员____6.不良反应即刻处置流程记录（严格按时间顺序记录，精确到分钟，确保处置流程可追溯）：（1）首要处置措施执行时间____：□立即停止输注该袋血液，更换一次性标准输血器，建立或维持0.9%氯化钠注射液静脉通路，双人核对后封存剩余血制品及输血器；□减慢输注速度至____滴/分，密切观察症状变化（仅适用于仅表现为局部少量皮疹、无其他系统症状的轻度过敏反应，其他类型不良反应均需立即停止输血）；处置执行护士签字____。严禁在发生严重不良反应时继续输注原血袋血液，严禁直接拔除静脉通路导致抢救给药通道丧失。（2）报告流程：立即报告值班/经治医师时间____，医师到达床旁时间____；报告科主任/护士长时间____；疑似严重不良反应（出现呼吸困难、血压下降、休克、意识改变、血红蛋白尿等表现）报告输血科时间____，输血科会诊人员到达时间____；请相关科室会诊情况（□呼吸科□ICU□肾内科□麻醉科□感染科□其他____），会诊医师到达时间____，会诊意见单独附页留存，核心要点记录：____。（3）生命体征监护措施：□给予持续心电监护、血氧饱和度监测，开始监测时间____；监测频率：初始每15分钟测量1次，连续测量4次，生命体征稳定后调整为每30分钟测量1次，连续测量2次，之后每1小时测量1次直至症状完全缓解，各时间点监测数据记录如下：监测时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）血氧饱和度（%）备注________________________________________________________________________________________________________________（4）对症支持治疗措施（按给药/操作顺序逐项记录，明确剂量、途径、执行人员，用药后需密切观察反应并记录）：①氧疗措施：□鼻导管吸氧，氧流量____L/min，开始时间____；□面罩吸氧，氧浓度____%，开始时间____；□高流量湿化氧疗，参数设置____，开始时间____；□无创/有创机械通气，呼吸机参数____，开始时间____；执行人员____。氧疗过程中需动态监测血氧饱和度，根据缺氧改善情况及时调整氧疗参数，避免氧中毒。②体位管理：□平卧位□半坐卧位（适用于循环超负荷患者，减少回心血量）□中凹休克体位（适用于过敏性休克、感染性休克患者），体位调整时间____。③药物治疗：给药时间药物名称剂量给药途径执行人员用药后反应观察____0.1%肾上腺素____mg（成人常规0.3-0.5mg，儿童0.01mg/kg）□肌肉注射（首选给药途径，严重过敏反应时使用）□稀释后缓慢静脉推注（仅用于心跳骤停时）□静脉滴注（持续低血压时维持）____________盐酸异丙嗪____mg□肌肉注射□稀释后缓慢静脉滴注____________地塞米松____mg□静脉推注□静脉滴注____________甲泼尼龙____mg□静脉推注□静脉滴注____________对乙酰氨基酚____g□口服□肛塞（体温≥38.5℃时使用）____________呋塞米____mg□静脉推注（循环超负荷、溶血反应时使用）____________10%葡萄糖酸钙____g□稀释后缓慢静脉推注（大量输库存血出现低钙血症时使用）____________5%碳酸氢钠____ml□静脉滴注（溶血反应时根据血气分析结果碱化尿液使用）____________去甲肾上腺素____μg/min静脉泵入（休克时维持血压使用）____________其他药物________________用药需严格遵循对应不良反应的处置指南，药物剂量需根据患者年龄、体重、基础疾病调整，静脉推注钙剂、肾上腺素等药物时需严格控制速度，避免不良反应。④其他特殊处置：□四肢轮流结扎（循环超负荷时使用），开始时间____每15分钟放松一次□是□否；□血液净化治疗（CRRT/血浆置换），开始时间____模式____参数设置____；□气管插管/气管切开，操作时间____操作人员____；□心肺复苏，开始时间____复苏持续时长____复苏结果____；执行人员____。7.实验室及辅助检查溯源记录：（1）标本采集与送检记录（严格遵循无菌操作原则，标本标识清晰，避免交叉污染）：采集时间标本类型检测项目送检人员接收科室/部门报告回报时间____患者输血后静脉血ABO/RhD血型复核、不规则抗体筛查及鉴定、交叉配血复查、血浆游离血红蛋白、血清结合珠蛋白、胆红素、乳酸脱氢酶、血常规、凝血功能、电解质、肾功能____输血科/检验科________患者输血后静脉血细菌培养（需氧+厌氧）、血气分析____检验科________封存剩余血袋血血型复核、交叉配血复查、细菌涂片染色、细菌培养、游离血红蛋白测定____输血科/属地采供血机构________患者新鲜尿液尿常规、尿隐血、尿血红蛋白、尿胆原____检验科________其他标本（□皮肤活检□供者抗HLA/抗中性粒细胞抗体检测□淋巴细胞嵌合体检测）____________（2）检查结果异常值记录与对应处置：检验项目检测值参考值范围异常情况判定对应处置措施责任人________________________________________________________________________如检测结果提示血型不合、溶血、细菌污染等严重异常，需立即报告处置医师，调整治疗方案，避免病情进展。（3）辅助检查结果记录：检查时间检查项目检查结果处置措施报告医师____胸部X线/CT________________心电图________________中心静脉压测定________________超声心动图____________8.不良反应类型判定与分级记录：（1）反应类型判定（严格按照WS/T623-2018《输血反应分类》卫生行业标准执行，需结合临床表现、实验室检查、处置反应综合判定，鉴别诊断要点包括：非溶血性发热反应需排除感染、溶血、细菌污染因素，体温较基线升高≥1℃；过敏性反应分轻中重度，重度反应包括喉头水肿、过敏性休克；急性溶血反应存在红细胞破坏的实验室证据；细菌污染反应需有病原学证据；输血相关急性肺损伤需满足急性低氧血症、双肺浸润影、无心功能不全证据；输血相关循环超负荷存在容量过负荷证据；迟发性溶血反应多发生在输血后3-10天，伴随血红蛋白下降、胆红素升高；输血相关移植物抗宿主病多发生在免疫低下患者，存在皮疹、肝功能损害、全血细胞减少、供者淋巴细胞嵌合证据）：□免疫性相关输血反应□急性反应（输血24小时内发生）：□急性溶血性输血反应□非溶血性发热性输血反应□过敏性输血反应（□轻度□中度□重度/过敏性休克）□输血相关急性肺损伤□输血相关呼吸困难□输血相关低血压□迟发性反应（输血24小时后发生）：□迟发性溶血性输血反应□迟发性血清学输血反应□输血相关移植物抗宿主病□输血后紫癜□输血相关免疫抑制□非免疫性相关输血反应□急性反应：□细菌污染性输血反应□非免疫性溶血反应（原因：□血液储存温度不当□输注操作不当□通路内加入药物□机械性溶血□其他____）□输血相关循环超负荷□空气栓塞□枸橼酸钠中毒（低钙血症）□高钾血症□低体温□迟发性反应：□输血相关含铁血黄素沉着症□血栓性静脉炎□输血传播感染（病原体类型____，需排除输血前感染及其他途径感染）□其他：____（需详细说明判定依据）判定依据（结合症状、检查、诊疗反应逐一说明）：____（2）不良反应严重程度分级（按照国家医疗不良事件分级标准）：□1级（轻度）：症状轻微，无需特殊药物或有创处置，自行缓解，无不良预后影响□2级（中度）：需要对症药物治疗，症状在24小时内完全缓解，无后遗症，不延长住院时间□3级（重度）：出现生命体征不稳定，需要抢救、有创操作支持或重症监护治疗，导致住院时间延长、造成永久器官功能损害□4级（极重度）：直接或间接导致患者死亡（3）判定信息：判定医师签字____职称____判定时间____；输血科会诊医师意见____签字____；科室主任审核意见____签字____。9.转归与后续处置记录：（1）症状缓解时间节点记录：畏寒寒战消失时间____体温恢复至正常范围时间____皮肤黏膜症状（皮疹/水肿）完全消退时间____呼吸系统症状（呼吸困难/喘憋）缓解、血氧饱和度稳定≥95%（未吸氧状态）时间____血压恢复至基础水平时间____尿液颜色恢复正常时间____其他症状缓解时间____（2）并发症发生情况：□无并发症□有并发症，具体为：□急性肾损伤（肌酐最高值____μmol/L，是否需要肾脏替代治疗□是□否）□急性呼吸窘迫综合征□弥散性血管内凝血□多器官功能障碍综合征□其他____（3）后续治疗与随访措施：症状缓解后需继续观察至少24小时，重度不良反应患者需观察72小时，迟发性不良反应需随访至输血后2周，记录相关指标恢复情况，后续治疗方案：____（4）最终转归：□治愈（症状完全消失，实验室指标恢复至发病前水平，无后遗症）□好转（症状减轻，器官功能逐步恢复，需后续门诊随访）□未愈（症状持续存在，器官功能损害不可逆）□死亡（死亡时间____直接死亡原因____死亡与输血不良反应的因果关系判定：□直接相关□间接相关□无关□无法判定；□行尸检，尸检结果____□未行尸检，原因____）（5）患方告知记录：告知时间____告知人____被告知人（姓名____与患者关系____），告知内容包括：本次输血不良反应的发生情况、可能诱因、已采取的处置措施、后续治疗方案、可能的预后及注意事项，患方对告知内容的意见：□完全理解，无异议□有异议（具体异议内容____），被告知人签字____。10.上报与根因分析、持续改进记录：（1）不良事件上报记录：科室上报输血科时间____上报人____输血科接报人____；严重不良反应（3级/4级）上报医务科时间____上报人____医务科接报人____；按规定需上报属地卫生健康行政部门及采供血机构的，上报时间____上报人____接报单位及人员____，不得迟报、漏报、瞒报严重输血不良反应。（2）血制品与输血器封存与后续处理记录：剩余血制品及输血器封存时间____封存人____封存后储存条件（4℃专用冰箱冷藏，位置____，标注清晰“输血反应封存标本”标识），标本送采供血机构检测时间____送检人____检测结果回报