尾矿库溃坝事故案例分析

尾矿库溃坝事故案例分析2008年9月8日7时58分，山西省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司塔儿山铁矿尾矿库发生溃坝，下泄尾矿砂及泥水混合物约26.8万立方米，最大下泄流量约1.1万立方米/秒，沿沟谷向下游推进约3公里，覆盖下游襄汾县陶寺乡陈庄村、云合村、乡办集贸市场及部分工矿企业、矿区办公生活区，共造成277人死亡、4人失踪、33人受伤，直接经济损失9619.2万元。一、事故基本概况（一）尾矿库建设与运行历程该尾矿库为山谷型尾矿库，位于塔儿山半山腰的天然沟谷内，下游沟口地势平缓，分布有村庄、集贸市场等人员密集场所，属于典型的“头顶库”。尾矿库最初由太原钢铁集团峨口铁矿设计室于1992年设计，设计总库容30.4万立方米，设计坝高30米，等别为四等库，设计洪水标准为100年一遇设计、500年一遇校核，设计坝体浸润线埋深不小于6米，设计最小干滩长度30米，排洪系统采用“竖井+斜洞+涵洞”形式，设计服务年限13年，配套选矿厂原生产规模为100吨/日。1993年，原国有塔儿山铁矿自筹资金开工建设该尾矿库，1994年建成投入使用。2004年，塔儿山铁矿实施国有企业改制，整体转让给当地民营资本，2005年自然人张佩亮等人以3200万元价格收购该铁矿全部股权，注册成立新塔矿业有限公司，但未依法办理采矿权转让审批手续，属于非法转让矿业权。新塔矿业成立后，为提高产能，擅自将选矿厂生产规模扩大至300吨/日，年产生尾矿量从原2.4万吨增至8万吨，尾矿库库容消耗速度较原设计提升2.3倍。2006年起，因尾矿库即将达到原设计库容，新塔矿业未履行任何安全、国土、环保审批手续，擅自组织人员在原坝体上堆筑尾砂加高坝体，至事故发生前，实际坝高已达50.3米，较原设计高出20.3米，实际总库容约39.2万立方米，超出原设计库容8.8万立方米。加高坝体过程中，企业未委托有资质单位进行设计，未进行坝体稳定性验算，未采取任何防渗、加固措施，仅安排工人用推土机随意堆压尾砂，坝体填筑质量完全不达标。同时，由于企业长期未对排洪系统进行维护，排洪竖井逐步被尾矿砂淤埋，至事故发生前，竖井全部进水口均被封堵，仅靠坝顶左侧人工开挖的一条宽0.8米、深0.6米的临时排水沟排洪，排洪能力不足原设计的15%。（二）事故发生经过2008年9月5日至7日，襄汾县陶寺乡区域出现连续降雨，据当地气象部门监测，3天累计降雨量达102.6毫米，其中9月7日单日降雨量55.8毫米，达到暴雨级别，相当于当地20年一遇日降雨量。由于排洪能力不足，尾矿库库水位持续上升，干滩长度不断缩短。9月7日晚，尾矿库看管人员发现坝体外侧出现渗水现象，曾电话告知企业负责人，但企业未采取任何处置措施，也未向下游群众发布预警。9月8日7时50分左右，坝体中段下部出现明显管涌现象，尾砂与水的混合物从坝坡流出，坝体开始出现裂缝。7时58分，坝体中段约80米宽的坝体整体溃决，库内约26.8万立方米的尾矿砂与泥水混合物瞬间下泄，形成高约10米的泥流沿沟谷向下游冲泻，流速约8米/秒，仅用约10分钟就抵达3公里外的沟口集贸市场区域。事故发生时，恰逢陶寺乡农历单日赶集日，沟口的露天集贸市场内有大量村民赶集，加上矿区工作人员、村庄居民，下游受影响区域约有1500余人。由于企业未发布任何预警，多数人员来不及疏散，被泥流掩埋或冲毁。企业法定代表人张佩亮在事故发生后，不仅未组织自救和报警，反而指使下属销毁生产记录、财务账册，随后潜逃，直至9月10日被公安机关抓获。（三）人员伤亡与财产损失经国务院事故调查组最终核定，事故共造成277人死亡、4人失踪、33人受伤，其中遇难人员中绝大多数为赶集村民和矿区务工人员。直接经济损失9619.2万元，主要包括：人员伤亡赔偿及抚恤费用6423万元，财产损失2136.2万元，应急救援及善后处理费用1060万元。此外，事故还造成下游约300亩土地被尾矿砂覆盖，土壤、水体受到不同程度污染，生态修复成本约2000万元。二、事故原因分析（一）直接原因经事故调查组组织技术鉴定，该尾矿库溃坝的直接原因为坝体稳定性不足，在暴雨触发下发生渗透破坏，最终导致坝体失稳溃决，具体技术原因如下：1.坝体抗滑稳定安全系数严重不足。由于企业擅自加高坝体且未采取任何加固防渗措施，坝体浸润线持续抬升，事故前坝体中段浸润线埋深仅为1.2米，远低于原设计要求的6米，坝体大部分处于饱和状态，尾砂抗剪强度降低40%以上。经鉴定，正常运行工况下坝坡抗滑稳定安全系数仅为0.87，洪水工况下仅为0.79，远低于《尾矿库安全技术规程》（AQ2006-2005）规定的四等尾矿库正常工况≥1.15、洪水工况≥1.05的强制标准，坝体本身处于不稳定状态。2.排洪系统完全失效，库水位骤升加剧渗透破坏。原设计排洪系统可满足100年一遇洪水泄洪要求，但由于排洪竖井被尾矿砂完全淤埋，仅靠坝顶临时排水沟排洪，过流能力仅能满足10年一遇洪水要求。本次20年一遇的暴雨导致库水位在24小时内上升1.8米，干滩长度从原有的12米缩短至8米，远低于设计要求的30米最小干滩长度。库水位上升导致渗透压力急剧增大，坝体坡脚处发生管涌、流土等渗透破坏，进一步降低了坝体的稳定性，最终引发溃坝。（二）间接原因1.企业安全生产主体责任完全悬空新塔矿业有限公司作为安全生产责任主体，存在严重的非法违法生产行为：一是非法转让和持有采矿权，未依法办理矿业权转让审批手续，不具备合法的矿山生产资质；二是安全管理体系完全缺失，未设置安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，尾矿库看管人员为未经过任何安全培训的农民工，不具备基本的尾矿库安全知识，日常巡查仅为查看坝体是否漏水，未开展浸润线、干滩长度、库水位等关键参数监测；三是非法建设运行，擅自扩建选矿厂、加高尾矿库坝体，未履行安全设施“三同时”审批手续，未开展任何安全评价和坝体稳定性检测；四是隐患排查治理流于形式，明知坝体存在渗水、排洪不畅等重大隐患，未采取任何整改措施，也未向当地监管部门报告；五是应急管理完全缺失，未编制尾矿库应急预案，未配备应急物资，未与下游村庄建立预警联动机制，事故发生后不仅不组织救援，反而销毁证据、潜逃。2.地方政府及监管部门监管严重失职临汾市、襄汾县、陶寺乡三级政府及相关部门对尾矿库安全监管重视不够，监管职责落实不到位：一是地方政府领导责任缺失，襄汾县政府2007年至事故发生前未召开过一次专题研究尾矿库安全的工作会议，对辖区内尾矿库的数量、风险等级、隐患情况底数不清，2007年山西省开展尾矿库安全专项整治时，襄汾县上报的隐患整改完成率为100%，但该尾矿库的重大隐患未得到任何整改，存在严重的形式主义、虚假整改问题；二是国土资源部门监管缺位，对新塔矿业非法转让采矿权、尾矿库非法占地扩建等行为未依法查处，2006年至2008年期间，襄汾县国土资源局未对该矿区开展过一次执法检查；三是安全监管部门监管失职，襄汾县安监局2008年以来仅对该尾矿库开展过1次现场检查，检查仅查看坝体表面情况，未对排洪系统、浸润线、干滩长度等关键参数进行核查，2007年该尾矿库被列为县级重大安全隐患后，县安监局未跟踪落实整改情况，未采取停产整顿等强制措施，任由企业继续非法生产；四是环保、水利等部门监管职责落实不到位，环保部门未对尾矿库环保设施进行验收，对企业长期无证排污行为未查处，水利部门未对尾矿库的防洪安全进行监督检查。3.中介机构弄虚作假出具虚假报告2007年10月，新塔矿业委托山西晋安安全科技有限公司对该尾矿库进行安全现状评价，该机构未按规范要求开展现场检测，未核实排洪系统、坝体稳定性等关键参数，仅依据企业提供的虚假资料就出具了“尾矿库基本符合安全生产要求”的评价报告，收取评价费用3万元，为企业非法生产提供了虚假的安全资质证明，严重扰乱了安全评价市场秩序。三、应急处置复盘（一）响应与救援过程事故发生后，陶寺乡政府于8时05分接到群众报警，8时15分向襄汾县政府报告，襄汾县政府于8时30分向临汾市政府报告，临汾市政府于9时启动市级生产安全事故应急预案，成立事故应急救援指挥部，调集消防、矿山救援、公安、医疗等力量赶赴现场。山西省政府于10时启动省级重大事故应急预案，先后调集解放军、武警部队、省内各矿山救护队等力量参与救援。国家安监总局于11时接到报告后，立即启动国家级应急响应，派出工作组赶赴现场指导救援。本次事故共投入各类救援力量1.2万余人，大型机械设备230余台，生命探测仪、搜救犬等专业搜救设备120余台（套），医疗救护人员300余人。救援工作按照“由近及远、分片负责、拉网排查”的原则，对约2.3平方公里的受影响区域进行全面搜救，共搜救出遇难者277人，救治伤员33人，清理尾矿砂约120万立方米，妥善安置受灾群众1200余人。善后处理工作于2008年10月底基本完成，所有遇难人员家属均得到抚恤赔偿。（二）应急处置存在的主要问题1.企业初期应急完全缺失。事故发生前未建立预警机制，未向下游发布任何预警信息，导致下游群众完全没有防范准备，是造成重大人员伤亡的主要原因之一；事故发生后企业未组织自救，未第一时间报警，延误了初期救援和群众疏散的最佳时机。2.基层应急响应能力不足。陶寺乡政府未编制针对尾矿库溃坝的专项应急预案，未配备应急救援装备和物资，接到报警后仅能组织乡干部疏散群众，无法开展有效的初期救援；襄汾县没有专业的矿山应急救援队伍，救援力量需从市级、省级调集，抵达现场时已错过黄金救援时间。3.预警信息传递渠道不畅。下游村庄未建立与尾矿库企业的联动预警机制，没有安装高音警报器、应急广播等预警设备，预警信息主要靠人员口头传递，传递速度慢、覆盖范围不全，部分偏远住户未及时收到疏散通知。4.应急指挥协调机制不完善。事故初期由于多支救援力量抵达现场，存在指挥不统一、职责不清的问题，导致初期救援效率较低，后续成立省级指挥部后才逐步理顺指挥体系。四、事故暴露的深层次共性问题该事故并非孤立的个案，集中暴露了我国当时尾矿库安全领域存在的一系列深层次、普遍性问题，主要包括：1.矿业秩序混乱，安全准入门槛低。当时我国矿山行业市场化改革过程中，矿业权转让监管制度不完善，大量中小矿山被私人资本收购，很多收购主体不具备安全生产管理能力，重效益、轻安全，为追求利润最大化，千方百计压缩安全投入，非法违法生产现象普遍。据当时国家安监总局统计，2008年全国共有尾矿库12431座，其中民营矿山尾矿库占比超过70%，无正规设计、无正规施工、无有效监管的“三无”尾矿库约占30%。2.尾矿库历史遗留隐患突出。我国大量尾矿库建于上世纪八九十年代，设计标准低、建设质量差，多数为小型四等、五等库，占比超过90%。随着矿山开采年限延长，很多尾矿库超期服役、超量储存，安全隐患突出。同时，由于矿山改制、关闭等原因，全国约有10%的尾矿库为无主尾矿库，没有责任主体负责治理，安全监管难度大。3.基层监管能力与监管任务不匹配。当时基层安全监管部门普遍存在人员不足、专业能力欠缺、装备落后的问题，很多县级安监局没有专门的尾矿库监管人员，监管人员多为非专业出身，不掌握尾矿库安全技术知识，到现场检查仅能查看表面现象，无法发现深层次的技术隐患。以襄汾县为例，当时县安监局共有工作人员22人，负责全县320多家矿山、尾矿库及工贸企业的安全监管，人均监管对象超过14家，根本无法实现有效监管。4.“头顶库”风险防控体系缺失。当时我国尚未建立“头顶库”专门监管制度，对下游有村庄、学校、集贸市场等人员密集场所的“头顶库”，未开展专项风险评估，未制定针对性的防控措施，很多“头顶库”下游未设置应急疏散通道，未建立预警联动机制，一旦发生溃坝事故，极易造成重大人员伤亡。据统计，2008年全国共有“头顶库”约1560座，其中约40%存在不同程度的安全隐患。5.中介服务市场不规范。当时安全评价、检测检验等中介机构准入门槛低，监管不到位，很多机构为了抢占市场份额，弄虚作假、出具虚假报告，不仅没有发挥技术支撑作用，反而为企业非法生产提供了“挡箭牌”，严重扰乱了安全生产秩序。五、防范与整改对策建议针对事故暴露的问题，结合当前尾矿库安全监管实际，为防范同类事故发生，提出以下对策建议：（一）严格落实企业安全生产主体责任一是强化人员配备。要求所有尾矿库企业必须设置专门的安全管理机构，四等及以上尾矿库、“头顶库”必须配备至少1名具有采矿或水利工程专业中级以上职称的专职技术人员，五等尾矿库必须配备经过专业培训并取得合格证书的专职安全管理人员，负责尾矿库的日常运行管理。二是规范日常监测。建立健全尾矿库监测管理制度，明确浸润线、干滩长度、库水位、坝体位移等关键参数的监测频次，其中浸润线、干滩长度、库水位每日监测不少于2次，坝体位移每周监测不少于1次，暴雨、地震等特殊情况加密监测，所有监测数据必须如实记录，存档期限不少于3年。三是强制推行在线监测。要求三等及以上尾矿库、所有“头顶库”必须安装在线监测系统，实现对浸润线、干滩长度、坝体位移、库水位、降水量、视频监控的实时监测，监测数据必须与当地应急管理部门的监控平台联网，一旦出现参数超标，系统自动发出预警，企业必须立即处置。四是严格隐患排查治理。企业每月至少开展1次全面的尾矿库安全隐患排查，建立隐患排查治理台账，重大隐患必须立即停产整改，并向当地应急管理部门报告，整改完成后经第三方机构验收合格后方可恢复生产。（二）强化政府监管责任，提升监管能力一是建立尾矿库包保责任制。每一座尾矿库都要明确县级、乡级、村级三级包保责任人，包保责任人名单向社会公示，县级包保责任人每月至少检查1次尾矿库，乡级包保责任人每半月至少检查1次，村级包保责任人每周至少巡查1次，对包保尾矿库的安全负领导责任，发生事故的严肃追责问责。二是加强监管能力建设。市县两级应急管理部门要设立专门的尾矿库监管科室，配备专业监管人员，其中市级不少于3人、县级不少于2人，每年组织开展不少于40学时的专业培训，配备无人机、便携式浸润线监测仪、位移检测仪等监管装备，提高监管的精准性和有效性。三是严格准入审批。所有新建、改建、扩建尾矿库必须严格履行安全设施“三同时”审批手续，必须由具有相应资质的单位进行设计、施工、监理，严禁无资质单位承接相关业务，严禁边设计、边施工、边生产。四是严厉打击非法违法行为。定期开展尾矿库专项执法检查，对非法建设、无证生产、擅自加高坝体、超量储存、排洪系统失效等重大非法违法行为，依法采取停产整顿、关闭取缔等措施，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（三）完善技术支撑体系，提升本质安全水平一是健全安全标准体系。修订完善《尾矿库安全技术规程》《尾矿库在线监测系统技术规范》等标准规范，提高“头顶库”、高势能尾矿库的设计标准，其中“头顶库”的坝体抗滑稳定安全系数比普通尾矿库提高0.1，防洪标准提高一个等别，从源头上提升尾矿库本质安全水平。二是推广先进适用技术。鼓励企业采用干式堆存、尾矿充填、土工膜防渗等先进技术，降低尾矿库溃坝风险；推广应用尾矿库智能监测预警系统，利用大数据、人工智能等技术对监测数据进行分析，自动识别隐患，提升预警准确性。三是规范中介机构管理。严格安全评价、检测检验机构资质管理，建立中介机构信用评价体系，对出具虚假报告、弄虚作假的机构，依法吊销资质，纳入失信名单，对相关从业人员实行行业禁入。四是加强尾矿库安全技术研究，针对尾矿库坝体失稳、渗透破坏、排洪系统失效等关键问题，开展技术攻关，研发低成本、高效率的隐患治理技术。（四）提升应急管理能力，强化风险防控一是完善应急预案体系。所有