短暂性脑缺血发作诊疗课件

医学继续教育·临床诊疗解读短暂性脑缺血发作诊疗定义更新·风险分层·鉴别诊断·治疗策略·二级预防汇报时间：2026课程结构课程导览四个模块层层递进，帮助建立对TIA诊疗的整体认知。01认识

TIA定义更新与流行病学02评估

与诊断风险分层与鉴别诊断03治疗

策略抗栓治疗与二级预防04管理

与预防危险因素控制与长期随访认识TIATIA是脑卒中的预警信号，必须按急症处理01TIA诊疗TIA定义转向组织学标准2026版中国指南定义脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍核心转变：影像学检查成为鉴别诊断的核心依据，传统时间标准（症状持续24小时）不再作为唯一诊断标准相当一部分患者症状虽在24小时内缓解，影像学却已提示脑组织梗死按传统时间定义诊断的TIA患者中，在DWI出现新发脑梗死的比例：30%~50%传统时间定义诊断的TIA患者DWI新发脑梗死比例诊断要点有无梗死病灶已成为鉴别TIA与脑梗死的核心依据，不再单纯依赖症状持续时间短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培04/30TIA诊疗·概念定义演变三阶段演变主线：由时间标准转向组织学标准——这就是新定义淡化时限、强调梗死证据的原因短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培05/301958起点MillerFisher首次提出概念雏形：症状持续数分钟至数小时，多为

5~10分钟。1965–1975时间定义确立普林斯顿会议与NIH《脑血管病分类大纲》确立传统标准：局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时。2002时限收紧美国TIA工作小组将典型症状缩短为不超过1小时，并要求影像学无急性脑梗死证据。2009组织学定义现行美国卒中协会更新：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。新定义淡化时间概念，强调组织学损害，并将脊髓缺血纳入TIA范畴。TIA疾病负担中国TIA患病率约2.4%疾病负担沉重2.4%中国成人TIA标化患病率2390万中国现有TIA患者数20~40万人全球成人年发病率流行特征与缺口地域差异明显北高南低发病率呈上升趋势负担持续加重管理缺口突出知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平中国是全球脑卒中负担最重的国家之一。TIA作为卒中预警信号，亟需推广指南、加强规范化管理，以降低卒中发生风险。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培0606/30TIA诊疗·风险分层卒中风险：TIA后的高危时间窗荟萃分析：累积卒中风险TIA后各时间点的累积卒中风险（%）社区研究4%~10%7天内卒中风险10%~20%90天卒中风险25%~50%的卒中发生在TIA后

2天内中国指南10%~20%TIA确诊后

90天

卒中风险半数以上复发事件集中于发病后

前2天完全恢复不等于风险解除，TIA必须按急症处理。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培07/30TIA病因分型病因分型决定治疗方向大动脉粥样硬化型40%~50%TIA病因中最常见类型累及颅内外大动脉发病机制动脉-动脉栓塞血流动力学低灌注混合型最常见类型心源性栓塞型15%~20%非瓣膜性房颤占心源性TIA的

50%以上小血管病变型20%~25%脑穿支动脉粥样硬化或脂质玻璃样变，多呈腔隙样综合征其他明确病因型5%~10%含动脉夹层、烟雾病、血管炎、凝血功能异常隐源性约10%其中

30%~40%

为未检出的阵发性房颤或小主动脉斑块栓塞短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培病因分型决定治疗方向08/30评估与诊断准确评估是规范治疗的前提02TIA诊疗诊断标准五要素TIA诊断基于突发性、短暂性、缺血性、可逆性四大特征，结合病史、体检与辅助检查综合判断。急性起病01局灶或全面神经功能缺损，症状与受累血管相关。短暂可逆02症状通常在1小时内完全缓解，不超过24小时，无神经后遗异常体征。排除他因03排除非血管源性因素。影像分层04头部CT未见新发梗死临床拟诊MRIDWI未见新发梗死临床确诊评估时限0524小时所有疑似患者须在发病

24小时内完成完整评估；极高危患者即刻启动绿色通道。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培0910/30TIA诊疗ABCD2评分快速初筛总分

0~7

分五项指标逐项计分A年龄≥60岁1分B血压收缩压≥140或舒张压≥90mmHg1分C临床单侧无力2分言语障碍不伴无力1分其他0分D1持续时间≥60分钟2分10~59分钟1分D2糖尿病有确诊病史1分症状是否完全缓解不影响评分，符合血管分布即纳入血压取发作后首次测量值糖尿病凭既往确诊病史，不凭单次血糖异常加分短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培1111/30TIA诊疗·ABCD2评分风险分层指导临床决策三级分层低危0~3分近期卒中风险1.0%中危4~5分近期卒中风险4.1%高危6~7分近期卒中风险8.1%处置路径≥4分尽快收入院，完成病因学检查及相应治疗<4分也应尽快完成病因学检查边界提示ABCD2评分仅用于风险分层，帮助决定是否急诊检查或短期住院观察，不能单独作为排除诊断依据——低分患者也可能因严重血管狭窄或心源性栓塞而病情进展。急性期风险评估还需结合影像学特征（如ABCD2-I评分）综合判断。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培12/30定位诊断颈内动脉系统偏侧症状颈内动脉系统供应大脑前

2/3

区域，缺血症状呈明确偏侧性，神经功能缺损中位持续约

14分钟。14分钟缺损中位持续时间大脑中动脉供血区MCAterritory大脑前动脉供血区ACAterritory眼支供血区Ophthalmicbranch黑矇＋对侧偏瘫=主干缺血信号短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培13/30对侧单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫可伴偏身感觉障碍、对侧同向偏盲优势半球受损：失语、失用；非优势半球：空间定向障碍人格与情感障碍对侧下肢无力单眼一过性黑矇，幕帘遮挡感，数分钟恢复强烈提示颈内动脉严重狭窄或闭塞眼动脉交叉瘫（患侧黑矇＋对侧偏瘫）提示颈内动脉主干缺血后循环TIA后循环TIA交叉性征象供血范围椎-基底动脉系统覆盖大脑后2/5区域（枕叶、颞叶内侧）、小脑、脑干及内耳，缺血时症状多为双侧性或交叉性。8分钟神经功能缺损中位持续时间核心表现最常见的是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。交叉性症状一侧面部麻木或瘫痪对侧对侧肢体麻木或瘫痪特殊综合征跌倒发作下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起短暂性全面遗忘症突发短时记忆丧失，意识清楚，数小时恢复吞咽与构音障碍单侧或双侧面部口周麻木急诊看到突发眩晕伴复视、跌倒发作或交叉性体征，需首先想到后循环TIA。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培14/30TIA诊疗鉴别诊断防误诊癫痫发作性抽搐或感觉异常，持续数秒至数分钟，脑电图多有典型改变美尼埃病眩晕伴呕吐，持续多超

24小时，多见于年轻人，伴耳鸣与听力减退偏头痛先兆症状进展缓慢，伴头痛低血糖血糖检测可明确，常见于糖尿病患者降糖治疗后晕厥全脑血流动力学改变所致，无局灶性神经定位体征脑内出血数分钟内发生，大量出血伴头痛、呕吐、意识水平下降多发性硬化发作多在

5~21日内发展，常见于

20~50岁症状完全恢复不能排除卒中，影像学是最终依据短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培15/30治疗策略病因分型决定治疗策略03TIA诊疗·急症处理TIA必须按急症处理机制趋同TIA与轻微卒中在病理生理、急性期治疗、二级预防上高度相似，界限日益模糊。处置原则按急症处理立即启动卒中急救流程不得等待缓解症状未恢复者，直接按急性脑血管病程序处理预案与支持启动静脉溶栓或血管取栓预案，给予生命体征支持分层收治ABCD²≥4分或卒中高危尽快收入院，完成病因学检查与治疗<4分也应尽快完成病因学检查早期干预可显著降低卒中复发风险，是减轻疾病负担的最佳方法。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培1717/30用药原则·抗栓选择抗血小板是基石治疗非心源性TIA推荐抗血小板治疗，而非抗凝单药方案阿司匹林肠溶片75~100mg晨起空腹服用警惕胃黏膜糜烂、消化道出血；活动性胃溃疡、活动性出血、阿司匹林哮喘禁用氯吡格雷75mg每日1次；胃肠道刺激更小，需关注

CYP2C19

基因代谢分型两种不耐受者，可在医生指导下尝试替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬双抗指征24小时内发病时间窗ABCD2≥4分评分达标满足以上条件的非心源性TIA患者，可给予双联抗血小板治疗抗血小板治疗需长期维持，不可随意停药短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培18/30TIA诊疗·双联抗血小板双抗短期强化控风险标准方案阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg持续联合21

天改为单药长期维持适用人群发病

24小时内

且

ABCD2评分≥4分存在明确动脉粥样硬化证据频发短暂发作，或颈动脉斑块伴溃疡者由神经内科医师评估后启用疗程边界颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄（70%～99%）的急性非心源性TIA：双抗可延长至不超过

3个月超过

30天

双联，消化道出血、颅内出血风险成倍升高21天后必须降级为单药短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培19/30精准抗栓·CYP2C19基因检测指导抗栓选择现状·问题氯吡格雷是前体药物，须经

CYP2C19

酶代谢活化；约

25%

国人属慢代谢（功能缺失等位基因携带者），药效大幅下降，卒中复发风险升高。对策·基因检测发病

24小时内、非心源性轻型卒中或高危TIA患者，有条件者行CYP2C19基因快速检测，明确是否携带功能缺失等位基因，据此决定治疗决策。分型用药慢代谢携带者替格瑞洛+阿司匹林联合治疗

21天替格瑞洛单药序贯治疗总疗程90天替格瑞洛

90mg每日两次；常见呼吸困难、胸闷、鼻出血，一般

2~4周可耐受。快代谢人群氯吡格雷效果良好，无需换药。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培20/30双抗→单药TIA诊疗心源性TIA须抗凝合并心房颤动等心源性病因的TIA，禁止单纯抗血小板，必须启动抗凝治疗。瓣膜性房颤含阵发性房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜（感染性心内膜炎除外）口服华法林，维持

INR2.0~3.0非瓣膜性房颤华法林或新型口服抗凝药均可可选达比加群酯利伐沙班阿哌沙班慎用与替代慎

用以下情况需谨慎评估出血倾向消化道溃疡严重高血压肝肾疾病抗凝禁忌或拒绝者：改用抗血小板，可行经皮左心耳封堵术病因明确前，抗凝不应作为常规治疗。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培21/30TIA诊疗·降脂治疗降脂治疗盯紧LDL-C启动指征

何时启动高强度他汀LDL-C≥2.6mmol/L

或合并颅内外大动脉粥样硬化证据者，启动高强度他汀治疗Ⅰ级推荐·A级证据分层目标

LDL-C控制硬指标基础目标LDL-C≤1.8mmol/L或降幅≥50%极高危患者：卒中+1个主要ASCVD，或卒中+多个高危因素最大耐受剂量他汀基础治疗，评估后仍>1.8mmol/L联合依折麦布他汀后仍不达标的下一步联合PCSK9抑制剂联合依折麦布后仍不达标用药与监测

方案落实与随访节奏高强度他汀·每晚口服阿托伐他汀

20~40mg瑞舒伐他汀

10~20mg4~12周启用后评估疗效与安全性每3~12个月复查肝酶和肌酶短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培22/30TIA诊疗降压与血运重建双路径血压分期控制急性期发病7~14天内不可快速降压160~170/95

mmHg

控制上限过低会诱发分水岭脑梗死稳定期2周后一般目标Ⅰ级推荐·B级证据收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg颅内大动脉狭窄70%~99%Ⅱ级推荐·B级证据收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg血运重建症状性颈动脉狭窄

≥70%推荐

CEA

或

CAS2周内最好在发作后完成颅内动脉狭窄首选强化药物治疗；支架置入需极其慎重短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培23/30管理与预防二级预防是降低复发风险的关键04二级预防二级预防降低复发风险复发负担沉重8.2%~16.0%中国卒中调查·1年复发率41%5年复发风险复发致残率、致死率远高于首次发作指南更新锚定策略2022《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》时隔8年更新危险因素控制病因诊断评估针对病因的药物与非药物治疗医疗服务质量病因分型导向治疗二级预防核心手段抗栓治疗降脂治疗血压管理血糖管理病因分型决定具体策略，应针对不同病因分别推荐治疗靶点短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培2525/30卒中二级预防危险因素七项全控制七项可干预因素高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸血症不良生活方式启动降压的明确节点病情稳定后

收缩压≥140mmHg

或

舒张压≥90mmHg，无禁忌即可启动。吸烟的量化风险持续吸烟者复发风险是不吸烟者的

近2倍，且存在剂量反应关系。睡眠呼吸暂停的叠加危害以阻塞性为主，合并

OSA

增加功能残疾与卒中复发风险。管理落点危险因素管理纳入基层慢病常态化任务；所有中老年就诊者应有

ASCVD风险分层记录并动态更新。短暂性脑缺血发作诊疗·住院医师规培2626/30TIA二级预防生活方式处方与教育饮食与运动处方低盐、低脂、高纤维；地中海饮食可降低卒中风险每周≥150

分钟中等强度有氧运动（快走、游泳），减少久坐严格戒烟；酒精男性≤25g/天、女性≤15g/天行为改变