子宫内膜异位症诊疗课件

医学教学课件子宫内膜异位症诊疗从病因机制到诊断思路汇报时间：2026年子宫内膜异位症·医学教学课件课程导览疾病总论认识内异症的本质与负担病因机制理解发病的多因素机制临床表现识别千面症状与体征诊断路径建立临床诊断思路治疗策略掌握药物与手术选择长期管理落实随访与复发防控子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件0202/30010203040506认识疾病，是诊疗的第一步疾病总论内异症诊疗·第三章01第一章·疾病概述异位内膜如何跑错位置定义有生长功能的子宫内膜腺体和间质，出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位。疾病属性雌激素依赖性慢性炎症性疾病；虽属良性，却具种植、侵袭与远处转移特性。好发与播散最常侵犯卵巢与宫骶韧带；可经淋巴、静脉播散至肺、胸膜等远处器官。流行病学10%~15%育龄期女性发病率约1.9亿全球患者总数>70%25～45岁患者占比345万2021年我国新发病例较1990年增长

3.5%子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件0404/30疾病负担疼痛与不孕构成核心负担疼痛负担40%～60%占比慢性盆腔痛患者中，内异症所占比例生育负担30%～50%发生率不孕症患者中内异症的发生率约为此区间病程负担40%～50%复发率保守性手术后5年累积复发率，约1%存在恶变风险诊断延迟4～11年

平均等待症状出现到确诊的等待期，期间常被误诊为盆腔炎、胃肠疾病或心理障碍内异症并非单纯痛经问题，而是需早识别、早干预、长期管理的慢性疾病诊疗规范性直接影响生育结局与生活质量子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件05/30疾病概述·分类与分期四种临床分型与分期体系腹膜型约25%

占比含红色、蓝色、白色三种病变形态。卵巢型巧克力囊肿·最常见类型17%～44%

占比病灶位于卵巢，形成巧克力囊肿。深部浸润型（DIE）10%～15%

占比浸润深度≥5毫米，好发于宫骶韧带、直肠阴道隔、输尿管。特殊部位型少见部位受累累及肺、胸膜、瘢痕等盆腔以外的特殊部位。修订的r-AFS分期系统依据：病灶大小·粘连范围·直肠子宫陷凹封闭情况ⅠⅡⅢⅣ对应轻微→重度分期与疼痛、生育结局并不完全平行，临床决策须结合症状。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件06/30理解机制，才能理解治疗病因机制内异症诊疗·第三章02发病机制经血逆流是核心发病机制学说地位1921年Sampson提出，是内异症发病的核心理论。月经期脱落的内膜碎片随经血经输卵管逆流入盆腔，种植于卵巢与邻近腹膜并继续生长蔓延。种植三条件黏附＋侵袭＋新生血管生成数据落差70%～90%育龄女性存在经血逆流10%～15%最终发病单纯逆流不足以解释全部病例支持先天性生殖道梗阻者发病率升高；剖宫产切口种植等医源性证据。局限无法解释无逆流的盆腔外内异症，需结合其他机制共同理解。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件08/30发病机制化生与播散解释远处病灶

01体腔上皮化生卵巢表面上皮与盆腔腹膜源于胚胎期体腔上皮，在雌激素、慢性炎症或经血反复刺激下可被激活，化生为子宫内膜样组织，解释泌尿、消化道等远处病灶。

02淋巴及静脉播散子宫内膜细胞经淋巴管或血管向远处转移，解释肺、胸膜、四肢等罕见部位病灶。

03医源性种植剖宫产、会阴侧切等手术可将内膜组织带至切口，形成周期性疼痛的瘢痕结节。多种通路并存，内异症的发生并非单一机制所能概括。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件09/30病因与发病机制免疫缺陷与遗传易感性叠加现状·问题经血逆流普遍存在，却只有少数女性发病——免疫清除缺陷是关键缺口。自然杀伤细胞活性降低、巨噬细胞清除能力下降，使逆流内膜细胞逃避免疫监视而存活。机制·对策腹腔巨噬细胞大量分泌促炎因子，既抑制清除，又促进增殖与新生血管生成。白细胞介素-1β白细胞介素-6肿瘤坏死因子-α血管内皮生长因子遗传易感性家族聚集性明显，一级亲属患病者发病风险升高

7～10

倍全基因组关联研究已识别多个易感位点WNT4GREB1IL1A免疫清除缺陷与易感基因叠加，共同决定个体间发病差异。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件10/30发病机制激素微环境驱动病灶生长雌激素自理异位内膜自身表达芳香化酶，局部将雄激素转化为雌激素，形成病灶内高雌激素环境，维持自身增殖。孕激素抵抗病灶内膜孕激素受体表达减少，孕激素诱导萎缩的作用被削弱，部分患者单用孕激素效果不佳。局部缺氧微环境上调缺氧诱导因子，进一步刺激炎症与血管生成。雌激素自理与孕激素抵抗，是理解激素药物靶点与耐药的关键。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件11/30识别表现，是诊断的起点临床表现内异症诊疗·第三章03临床表现·症状识别进行性痛经是最典型信号核心特征：继发性、进行性加重约90%患者以痛经为首发症状盆腔疼痛谱系约68%性交痛发生率，多提示子宫直肠陷凹或宫骶韧带深部病灶临床陷阱疼痛程度与病灶分期并非成正比——微小深部病灶即可引发剧烈神经刺激。当痛经从「体质问题」转为逐年加重，应高度警惕内异症。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件13/30经前1～2天起痛，经期第1天最剧，后渐减轻病程延长，疼痛逐年加剧，止痛药亦难缓解可放射至肛门、会阴及大腿内侧70%～80%

患者存在不同程度盆腔疼痛慢性盆腔痛、肛门坠胀痛亦属常见表现临床特征不孕与月经异常常伴发不孕：核心危害之一40%～50%内异症患者合并不孕25%～35%不孕就诊人群与内异症相关机制涉及三个层面1盆腔粘连与解剖破坏

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影响输卵管拾卵2卵巢子宫内膜异位囊肿

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损害卵泡质量与储备3腹腔炎性微环境

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降低卵子质量与子宫内膜容受性部分患者以不孕为首诊原因而无明显痛经，排查时需重点评估月经异常约三成患者出现表现为经量增多、经期延长或经间期出血多与卵巢功能受损或合并子宫腺肌病有关临床提示面对痛经合并不孕或月经紊乱的育龄女性，应将内异症纳入鉴别诊断范围，并及早关注生育力保护。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件14/30临床表现与诊断妇科检查可触及典型体征典型体征子宫后倾固定，活动度下降宫骶韧带增粗或触及

痛性结节，质硬、边界不清，经期更明显附件区囊性肿块、活动度欠佳，提示卵巢子宫内膜异位囊肿阴道后穹窿可见紫蓝色结节基础手段妇科双合诊或三合诊，体征具有重要诊断价值。深部浸润型内异症（DIE）三合诊在阴道后穹窿、阴道直肠隔触及痛性结节，应考虑DIE。两点强调三合诊不适用于无性生活史患者早期浅表病灶查体价值有限，阴性体征不能排除诊断查体所见应与症状、影像学相互印证，避免单一体征导致漏诊。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件15/30临床表现·盆腔外内异症特殊部位症状隐匿多样异位内膜侵犯盆腔外器官时，症状随部位而异，且多呈月经周期性发作。01肠道内异症经期便频、便秘、排便痛甚至便血，严重时肠梗阻，易误诊为肠易激综合征。02膀胱内异症经期尿频、尿急、尿痛或血尿，常被当作尿路感染处理。03输尿管内异症起病隐匿，多以输尿管扩张、肾积水就诊，双侧受累可致肾功能丧失。04肺及胸膜内异症经期咯血、经期气胸。05腹壁或会阴瘢痕内异症周期性疼痛的皮下结节，多与既往手术史相关。30%患者无明显症状75%曾被误诊将「与月经周期相关」作为线索，是识别这类千面症状的关键。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件16/30建立诊断，需要系统思维诊断路径内异症诊疗·第三章04第三节·诊断与评估临床诊断可直接启动治疗指南转向2026年ACOG第11号指南明确：基于症状评估与体格检查的临床诊断足以启动经验性药物治疗，为强推荐。怀疑线索慢性盆腔痛、痛经、性交困难、尿痛、排便困难，或相关不孕症——出现任意一种或多种，即应怀疑内异症。路径改变不再坚持「必须腹腔镜确诊」，旨在缩短

4～11年诊断延误，尽早干预以延缓进展、保护生育力。国内呼应我国2021年第三版指南同样主张以临床问题为导向、以患者为中心，分年龄阶段综合处理。诊断不必等待手术病理，临床综合判断即可先行干预。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件18/30辅助检查影像学检查是核心手段经阴道超声首选初始成像>90%卵巢子宫内膜异位囊肿诊断准确率典型表现：均匀云雾状低回声不适合经阴道超声者：改用经腹或经直肠超声可疑肠道内异症：适用超声内镜检查盆腔磁共振成像进一步评估用于评估深部浸润型病灶，在显示直肠阴道隔、宫骶韧带等深部组织浸润范围上具有更高价值可明确病灶与肠管、膀胱、输尿管的关系指导手术规划教学要点超声解决「有没有盆腔包块」，磁共振解决「深部病灶侵犯到哪里」，两者结合形成从筛查到精细定位的影像路径。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件19/30辅助检查·生物标志物生物标志物仅作辅助参考CA125可轻度升高，通常低于200U/ml早期诊断意义不大；升高多见于重度内异症、盆腔炎症明显或囊肿破裂，特异性较低。CA199/HE4CA199部分患者升高；HE4一般正常，主要用于与卵巢癌鉴别。2026年ACOG指南明确反对用血液、尿液、子宫内膜等生物标志物诊断内异症——缺乏足够敏感性与特异性。把CA125当诊断依据用于随访疗效与复发监测临床警示附件包块伴CA125显著升高时，首要任务是排除卵巢恶性肿瘤，而非直接归因于内异症。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件20/30诊断与分期腹腔镜确诊与分期评估金标准地位腹腔镜直视下观察异位病灶形态，并取活检行组织学确认。红色火焰状病变紫蓝色结节白色瘢痕卵巢巧克力囊肿术中分期依据病灶范围行

r-AFS分期，同时评估两项盆腔受累程度：盆腔粘连与直肠子宫陷凹封闭程度。2026年指南定位调整启动经验性药物治疗无需先行腹腔镜体格检查与影像学阴性，仍可考虑腹腔镜确诊阴性活检结果不能排除疾病手术原则：初次腹腔镜检查时应尽可能处理所见病灶，避免不必要的再次手术。这一思路体现从「手术确诊」向「临床诊断、早期干预」的转变，与药物治疗地位提升相互呼应。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件21/30制定治疗，以患者为中心治疗策略内异症诊疗·第三章05药物治疗·总体策略药物治疗遵循阶梯原则内异症治疗总原则：药物是基石减灭病灶缓解症状促进生育预防复发症状轻、无明显盆腔包块、暂无生育需求者，药物可作首选阶梯用药

STEPWISEMEDICATION1非甾体抗炎药仅对症止痛2复方口服避孕药一线用药，抑制排卵、减少经血逆流3高效孕激素诱导异位内膜萎缩，地诺孕素为长期优选有效率约85%4GnRH-a抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，造成暂时性药物绝经；止痛强，但副作用明显教学要点：药物选择须结合症状程度、生育需求与耐受性，而非机械照搬阶梯顺序。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件23/30药物治疗·激素治疗策略激素治疗的分层与联合01一线孕激素单药安全性好、可长期使用，但对病灶局部高雌激素状态改善有限；部分中重度患者止痛不足，点滴出血发生率高。02二线GnRH-a强效抑制卵巢功能、止痛显著，但潮热、骨量丢失等副作用使其常规仅用

3～6个月，难以长期维持。03三线联合补救单药控制不佳或不能耐受GnRH-a时，地屈孕酮联合小剂量来曲唑的

双靶点方案

已被国内外指南推荐：孕激素抑制内膜间质增生，来曲唑阻断雌激素合成，协同止痛并减轻强效降雌副作用。属超说明书用法，用药期间须严格避孕有近期生育需求者不推荐单药优先·联合补救·长期管理子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件24/30治疗策略手术治疗需明确指征手术指征囊肿直径≥4厘米合并不孕药物止痛无效可疑恶变或梗阻协作与原则深部浸润型内异症常需联合泌尿外科、胃肠外科多学科完成病灶切除。术式分级按切除范围递进·生育保留优先01保守性手术生育首选仅切病灶、剔囊肿、分离粘连，保留子宫与卵巢——年轻有生育需求者首选02子宫切除术适用于无生育要求、症状严重者03全子宫加双侧附件切除根治性术式适用于

45岁以上、多次复发或症状顽固者，但致绝经期提前能保留则保留，生育力保护贯穿始终。子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件2525/30内异症诊治·协同管理深部内异症与不孕协同处理深部浸润型内异症（DIE）病灶浸润深度≥5毫米，是内异症中治疗难度最大的类型≥5毫米病灶浸润深度3%～5%普通人群发病率20%～30%内异症患者中占比好发部位与特点宫骶韧带直肠阴道隔输尿管症状重、粘连致密、治疗难度大手术与术前准备合并不孕的生育策略

「

DIE与不孕的协同处理，最能体现内异症以患者为中心、多学科综合管理的诊疗理念

」子宫内膜异位症诊疗·医学教学课件26/30手术切除病灶是主要手段术前磁共振充分评估侵犯范围妇科、泌尿外科、胃肠外科多学科协作，避免损伤肠管与输尿管术后依据生育指数评分指导备孕评分高者：尝试自然妊娠约

6个月评分低或年龄

>35岁：尽早转辅助生殖技术必要时术前

GnRH-a

预处理

3～6个月以提高成功率长期管理，是疗效的保障长期管理内异