艾滋病诊疗中国专家共识（2026版）

艾滋病诊疗中国专家共识（2026版）一、筛查与确诊HIV感染的早期精准识别是阻断疾病进展与控制传染源的第一道防线，任何漏诊或误诊都将导致不可逆的免疫损伤及潜在的医源性传播。本章节旨在规范筛查指征与确诊路径，消除不确定结果的临床歧义。1.1筛查指征与检测策略优先采用第四代HIV抗原/抗体联合检测试剂（同时检测p24抗原和HIV-1/2抗体），可将窗口期缩短至14~21天。应当对所有拟就诊或住院的以下高危人群进行常规筛查：男男性行为者（MSM）、静脉注射吸毒者、性工作者、近期患有性传播感染（STI）者、以及HIV感染者的配偶或性伴。严禁仅凭三代抗体检测的阴性结果排除窗口期内的急性感染。若高度怀疑急性期感染且四代试剂阴性，必须追加HIV-1核酸检测（NAT）。1.2确诊流程与不确定结果处置HIV确诊必须遵循“筛查阳性→补充试验确证”的两步法。补充试验优先使用HIV-1核酸定性检测或HIV-1/2抗体确证试验（免疫印迹法WB或重组免疫印迹法RIBA）。若筛查阳性但补充试验不确定（如WB仅出现p24条带），必须在14~28天内复查补充试验。在此期间，应当将患者按疑似感染者管理，嘱其采取安全性行为并避免献血。出问题怎么办：若持续3个月补充试验仍处于不确定状态，且HIV-1核酸检测阴性，可判定为假阳性（常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、近期接种流感疫苗或疟疾感染后产生的交叉抗体），予以排除并解除隔离随访。二、抗反转录病毒治疗（ART）规范的ART不仅是延长患者生存期的核心手段，更是实现“U=U”（持续不可检出等于不传染）公共卫生目标的根本基石。ART的启动不再依赖CD4+T淋巴细胞计数，而是“确诊即治疗”。2.1初始治疗时机与方案选择确诊HIV感染后，必须在7个自然日内启动ART。对于合并严重机会性感染（如隐球菌脑膜炎）的患者，需权衡免疫重建炎性综合征（IRIS）风险，可推迟至抗感染治疗启动后2~4周再启动ART。初始ART方案优先选择三联疗法，核心骨干为两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）联合一种整合酶链转移抑制剂（INSTI）。首选方案：比克替拉韦/恩曲他滨/替诺福韦（BIC/FTC/TAF）或多替拉韦（DTG）+FTC/TAF。INSTI通过抑制HIV整合酶活性，阻断病毒DNA整合入宿主基因组，耐药基因屏障高，副作用小。备选方案：若患者合并结核病且正在使用利福平，因利福平通过诱导CYP3A4和UGT1A1加速DTG代谢导致血药浓度下降，应当将DTG剂量调整为50mg每日两次（bid）。严禁方案：严禁使用奈韦拉平（NVP）作为初始治疗。CD4+T细胞计数大于250个/μL的女性或大于400个/μL的男性使用NVP极易引发严重超敏反应甚至急性肝坏死，应当用INSTI或非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）如利匹韦林（RPV）替代。2.2治疗失败的评估与二线方案切换病毒学失败定义为：启动ART后24周血浆HIV-RNA仍大于200copies/mL，或曾实现病毒抑制后再次出现HIV-RNA大于200copies/mL。为什么检测耐药：病毒反弹的根本原因是药物压力下的基因突变，盲目换药将导致交叉耐药。怎么做：在确诊病毒学失败后48小时内，必须采血行HIV基因型耐药检测。在等待结果期间，应当继续维持原方案，严禁直接停药，否则病毒失去抑制后将加速突变演化。出问题怎么办：若耐药报告显示存在M184V突变（导致拉米夫定/恩曲他滨耐药）及K65R/N突变（导致替诺福韦耐药），必须切换为二线方案：达芦那韦/考比司坦（DRV/c）+齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）。若存在复杂的多重耐药，优先申请使用广谱中和抗体或附着抑制剂（如夫沙那韦）。三、免疫重建炎性综合征（IRIS）的识别与处置IRIS是ART启动后免疫学恢复的双刃剑，其本质是沉睡的特异性免疫细胞被唤醒后对体内潜伏抗原产生的过度攻击。临床医生必须掌握其风险演化路径，以防将“治疗有效”误判为“治疗失败”。3.1风险演化与分级判定风险演化路径通常为：机体存在潜伏的机会性病原体（如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群MAC、巨细胞病毒CMV）→启动ART后2~8周CD4+T细胞快速重建→Th1细胞识别抗原并释放大量IFN-γ和TNF-α→局部组织出现强烈的迟发型超敏反应性炎症→靶器官脓肿扩大或功能衰竭。临床依据严重程度分为三级：I级（轻度）：低热（37.5~38.5℃），局部淋巴结轻度肿大，无器官功能受损。II级（中度）：高热（>39℃），影像学证实原有感染灶扩大（如肺部浸润影加重），出现轻度低氧血症（PaO​III级（重度）：危及生命的系统性炎症反应，如中枢神经系统占位致脑疝倾向、呼吸衰竭需机械通气、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。3.2分级响应与处置原则I级响应：应当维持现有ART方案，不更改抗病毒策略。给予非甾体抗炎药（如布洛芬400mgq8h口服）控制炎症反应，72小时内评估体温及病灶变化。II级响应：必须住院治疗。严禁立即停用ART（停药会丧失已重建的免疫功能并导致病毒反弹），而是在维持ART的同时，针对特定病原体加强抗感染治疗。应当加用糖皮质激素，如泼尼松0.5~1.0mg/kg/d，连续使用2~4周后按每周递减25%的节奏撤药。III级响应：必须转入重症监护室（ICU）。由感染科与重症医学科联合启动抢救。可暂时中断ART1~2周（仅限危及生命的IRIS如CMV-IRIS导致视网膜坏死或大面积脑结核球占位），同步使用大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1~2mg/kg/d静脉滴注）或免疫调节剂。恢复ART时需从半量起始或采用阶梯式爬坡加药法。四、机会性感染（OI）的预防与治疗OI的发生频率与CD4+T细胞计数呈负相关，针对性的化学预防是降低AIDS期病死率的关键干预点。本节设定了基于CD4阈值的标准化预防与治疗路径。4.1肺孢子菌肺炎（PCP）PCP的病理生理机制为：CD4+T细胞耗竭导致肺泡巨噬细胞功能低下→肺孢子菌大量繁殖并黏附于I型肺泡上皮细胞→诱发炎症反应导致肺泡毛细血管通透性增加→肺泡内充满富含蛋白的渗出物（呈泡沫状）→弥散功能严重障碍引发严重低氧血症。预防：CD4+T细胞计数<200个/μL，或既往有PCP病史者，必须启动一级/二级预防。口服复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）2片（每片含SMZ400mg/TMP80mg），每日1次。若对磺胺类过敏，优先使用氨苯砜100mg每日1次；若G6PD缺乏症患者，严禁治疗：确诊PCP（临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，血气分析示低氧血症，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影）后，必须在2小时内启动治疗。中重度PCP（PaO​2<70mmHg）必须联合糖皮质激素治疗以抑制肺泡渗出（给药方案：泼尼松40mgbid×5天→40mgqd×5天→20mgqd×4.2鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染MAC属于非结核分枝杆菌，常在CD4+T细胞<50预防：CD4+T细胞<50个/μL者，应当治疗：确诊播散性MAC感染后，必须采用至少两种药物联合治疗以防止耐药产生。首选方案为：阿奇霉素500mgqd+乙胺丁醇15mg/kg/d+利福布汀300mgqd。疗程需持续至MAC培养阴性后至少12个月。若患者正在服用含替诺福韦（TDF）的ART方案，因利福布汀与部分蛋白酶抑制剂存在严重药物相互作用（CYP3A4诱导），应当咨询临床药师调整剂量。五、HIV暴露的阻断（PEP与PrEP）暴露后阻断（PEP）是一场与病毒整合时间的赛跑，而暴露前预防是高危人群的化学屏障。阻断的成功率取决于服药的时间窗、依从性以及暴露源的危险评估。5.1职业暴露与非职业暴露的分级评估暴露源HIV阳性且病毒载量高时，风险演化路径为：含有病毒的血液/体液接触破损皮肤或黏膜（或针刺伤直接穿透真皮层）→病毒进入皮下组织→被树突状细胞摄取并迁移至引流淋巴结→在淋巴结内大量复制并释放入血形成系统性感染。此窗口期约为72小时。分级响应标准：I级暴露（低风险）：完整皮肤被可见量的含病毒血液污染，或黏膜接触少量体液。启动权限：由接诊医师评估后决定。处置原则：可不启动阻断，仅观察随访。II级暴露（中风险）：空心针刺伤致真皮层出血但伤口表浅，或黏膜大面积接触高病毒载量血液。启动权限：感染科主治及以上医师审核签字。处置原则：必须在2小时内启动28天三联阻断。III级暴露（高风险）：深部粗针穿刺伤（如手术缝合针穿透手套刺入肌肉），或大血管内直接注入含高病毒载量的血液。启动权限：感染科主任或医务处紧急授权。处置原则：必须在黄金1小时内启动强化阻断方案，并强化随访。5.2PEP与PrEP方案选择与执行PEP方案：优先采用BIC/FTC/TAF单片复方制剂，每日1片，连续28天。备选方案为DTG+FTC/TAF。严禁使用依非韦伦（EFV）作为PEP方案（神经精神副作用大，导致中断率高）。PrEP方案：针对MSM等高危人群，优先采用按需服用（2-1-1法）：高危行为前2~24小时服2片TDF/FTC，行为后24小时和48小时各服1片。严禁采用按需服用法的女性使用该方案（女性生殖道药物浓度达峰慢，按需法无效），必须改为每日1片持续服药的固定方案。出问题怎么办：若发生阻断失败（随访12周后HIV抗体转阳），必须在48小时内完成HIV基因型耐药检测，并直接切换为包含INSTI的三联确诊治疗方案，不可继续原阻断方案。六、随访管理与依从性评估依从性是决定ART成败的唯一独立预测因素。必须维持>956.1随访节奏与监测指标基线评估：启动ART前2周内完成。记录病史、体重、过敏史；检测全血细胞计数（CBC）、肝肾功能（ALT、AST、Cr、eGFR）、空腹血脂、HIV-RNA（VL）基线值、CD4+T细胞计数及HIV耐药基因检测。密集随访期：启动治疗后第2周、第4周、第8周、第12周复诊。重点评估病毒载量下降速率（每月下降应>1稳定随访期：治疗满6个月且VL持续<50copies/mL者，应当转为每3个月随访1次。若连续2年VL抑制良好且CD4稳定>300个/μL，6.2依从性闭环管理（PDCA）计划：设定6个月内VL<50copies/mL、CD4提升>执行：提供分药盒及电子打卡APP；将服药与日常生活习惯绑定（如每日晨起刷牙后服药）。检查：若第12周复查VL下降<1log10处置/改进：若确认因漏服导致（漏服时间>12小时者，严禁补服双倍剂量，因替诺福韦蓄积易致肾小管损伤，应当按原计划服下一剂），需由随访护士介入进行认知行为干预，并增加随访频次至每2周1次，直至连续两次VL达标。若因药物副作用导致拒服，应当附录：常用抗病毒药物相互作用快速核查表药物名称严禁合用的药物机理与后果替代方案DTG(多替拉韦)多价阳离子抗酸药（含铝/镁/钙/铁）阳离子与DTG发生螯合反应，使DTG吸收率下降70%以上，导致病毒学失败若需服抗酸药，应当错开至少2小时服用，或改服H2