牙体缺损病历模板范文

牙体缺损病历模板范文1基本信息姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁/____月龄民族：__________婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________籍贯/现住址：____________________联系电话：__________就诊日期：______年____月____日____时____分就诊科室：牙体牙髓科/口腔修复科/口腔预防科病历类型：□初诊□复诊（第____次）病历完成时间：______年____月____日____时____分病历完成人：__________病历质量：□甲级□乙级□丙级医保类型：□职工医保□居民医保□自费□商业保险□其他过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________________________）1.1填写规范（1）年龄项：14岁以下儿童需精确到月龄，新生儿精确到天，60岁以上老人需标注是否为高龄患者；（2）职业需填写具体工种，如“电池厂酸洗工”“教师”“夜间安保”等，便于排查酸蚀症、夜磨牙等牙体缺损相关职业/作息诱因；（3）过敏史需明确具体物质，包括药物（青霉素、头孢、利多卡因等）、食物、牙科材料（树脂、金属、粘接剂等），禁止笼统填写“过敏体质”；（4）所有信息需由患者或其法定监护人确认无误，电子病历需录入者签名确认。2主诉________________________________________________________________________2.1填写规范（1）主诉需简明扼要，字数控制在20字以内，准确体现主要症状、病变部位、持续时间三要素；（2）禁止使用诊断性术语替代症状描述，如不得填写“左上第一磨牙深龋”，需改为“左上后牙龋洞伴进食痛1周”；（3）若患者同时存在多个症状，需按主次顺序排列，如“右上后牙缺损半年，伴牙龈反复流脓1个月”。3现病史________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.1填写规范（1）围绕主诉展开，需涵盖起病时间、发病诱因、主要症状特点、病情演变过程、既往诊治经历、本次就诊目的六大核心要素；（2）症状特点需细化：疼痛类症状需明确性质（自发痛/激发痛/咬合痛/食物嵌塞痛/夜间痛）、程度（轻度/中度/重度，VAS评分____分）、持续时间、加重/缓解因素、定位是否明确；缺损类症状需明确缺损诱因（龋坏/外伤/磨损/酸蚀/楔状缺损）、缺损进展速度、是否伴食物嵌塞、咀嚼效率下降、美观问题；（3）病情演变需记录从初发症状到本次就诊的全部变化，如“3个月前出现冷刺激敏感，未予处理，1个月前进食时出现食物嵌塞痛，近1周偶发自发钝痛”；（4）既往诊治经历需明确时间、就诊机构、检查项目、诊断、治疗方案、用药情况、治疗效果，如“2个月前于社区诊所就诊，诊断为‘蛀牙’，予补牙治疗，1周前充填体脱落，出现冷热刺激痛”；（5）需记录与本次疾病相关的阴性症状，用于鉴别诊断，如“无夜间痛、无咬合痛、无牙龈肿胀溢脓”；（6）本次就诊目的需明确患者诉求，如“要求补牙”“要求缓解疼痛”“要求修复缺损改善美观”。4既往史4.1全身病史□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□血液系统疾病（白血病/血友病/血小板减少性紫癜等）□免疫系统疾病（类风湿关节炎/系统性红斑狼疮/干燥综合征等）□传染性疾病（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病等）□消化系统疾病（胃食管反流等）□神经系统疾病（癫痫/面瘫等）□肝肾疾病□手术史□外伤史□输血史□长期服药史（双膦酸盐/抗凝药/糖皮质激素/免疫抑制剂/抗抑郁药等）□无特殊（具体说明：________________________________________________________________________________）4.2口腔专科病史□龋病高发史□牙周病史□牙髓病史□根尖周病史□口腔黏膜病史□牙外伤史□正畸治疗史□修复治疗史□拔牙史□夜磨牙/紧咬牙习惯□偏侧咀嚼习惯□口干症□无特殊（具体说明：________________________________________________________________________________）4.3填写规范（1）全身病史需重点排查影响口腔治疗的疾病：如未控制的糖尿病患者术后感染风险高，服用双膦酸盐患者避免有创牙体/牙周操作，凝血功能异常患者需术前停用抗凝药，过敏体质患者需提前排查牙科材料过敏史；（2）口腔专科病史需关联本次牙体缺损的诱因，如夜磨牙史可加重牙体磨损，胃食管反流史可导致酸蚀症，正畸治疗史可增加牙颈部脱矿、楔状缺损风险。5个人史出生地：__________长期居住地：__________吸烟史：□无□有（吸烟____年，____支/天，是否戒烟：□是□否）饮酒史：□无□有（饮酒____年，____g/天，酒种：□白酒□啤酒□红酒）吸毒史：□无□有（具体：__________）饮食偏好：□喜食甜食□喜饮碳酸饮料□喜食坚硬食物□喜酸性食物□无特殊口腔卫生习惯：刷牙方法□巴氏刷牙法□横刷法□竖刷法□不确定；刷牙频率□每天1次□每天2次□每天3次及以上；每次刷牙时间□<1分钟□1-2分钟□2分钟及以上；辅助清洁工具□牙线□牙缝刷□冲牙器□无；牙膏类型□含氟牙膏□脱敏牙膏□中草药牙膏□普通牙膏职业暴露：□酸雾接触□粉尘接触□长期张口作业□无特殊5.1填写规范（1）饮食偏好与口腔卫生习惯是龋病、楔状缺损、酸蚀症的核心诱因，需如实记录；（2）职业暴露需重点记录酸雾、酸性物质接触史，明确是否为职业性酸蚀症。6婚育史（女性患者必填）初潮年龄：____岁月经周期：____天经期：____天末次月经：______年____月____日月经量：□正常□多□少痛经：□无□有（程度：□轻度□中度□重度）婚育情况：结婚年龄____岁，配偶健康状况□良好□一般□差（具体疾病：__________）孕次：____次产次：____次流产次：____次子女健康状况：□良好□异常（具体：__________）6.1填写规范女性患者需明确是否处于妊娠期、哺乳期、月经期，孕早期（1-3个月）、孕晚期（7-9个月）避免有创治疗，月经期避免复杂有创操作。7家族史直系亲属□有□无先天性牙体发育异常（釉质发育不全/牙本质发育不全/遗传性乳光牙本质/先天性缺牙等）□有□无牙周病家族史□有□无龋病高发家族史□有□无系统性疾病家族史（糖尿病/免疫系统疾病等）（具体说明：________________________________________________________________________________）8口腔专科检查8.1一般检查（1）面部：□对称□不对称（原因：__________）；面型：□直面型□凸面型□凹面型；面下1/3高度：□正常□缩短（约____mm）；面部皮肤：□正常□有瘢痕/肿胀/畸形（部位：__________，性质：__________）；张口度：____cm（正常参考值3.7-4.5cm，三指宽）；张口型：□正常（垂直向下）□偏斜（偏向____侧）□摆动□受限颞下颌关节：关节区□无压痛□有压痛（____侧）；张口时□无弹响□有弹响（____侧，弹响时间：□开口初□开口中□开口末□闭口初）；□无关节绞锁□有关节绞锁（2）口腔黏膜：唇、颊、舌、腭、口底黏膜□粉红、质地正常□有异常（部位：__________，病变类型：□溃疡□糜烂□白斑□红斑□肿块□瘘管，大小：____cm×____cm，质地：□软□硬，活动度：□好□差）唾液腺：导管口□无红肿溢脓□有红肿溢脓（____侧，腺体：□腮腺□下颌下腺）；唾液分泌量□正常□减少□增多（3）牙周组织：牙龈颜色□粉红□暗红□鲜红；质地□坚韧□松软；边缘形态□菲薄贴合□肥厚肿胀；牙龈退缩：□无□有（部位及程度：____________________）；牙龈出血：□无□有（探诊后出血/自发性出血）；溢脓：□无□有（部位：__________）；牙周探诊（采用Williams探针，探诊力量20-25g，记录6位点探诊深度PD/附着丧失AL/牙龈出血指数GBI）：16:近颊____/____/____中颊____/____/____远颊____/____/____近舌____/____/____中舌____/____/____远舌____/____/____11:近颊____/____/____中颊____/____/____远颊____/____/____近舌____/____/____中舌____/____/____远舌____/____/____26:近颊____/____/____中颊____/____/____远颊____/____/____近舌____/____/____中舌____/____/____远舌____/____/____36:近颊____/____/____中颊____/____/____远颊____/____/____近舌____/____/____中舌____/____/____远舌____/____/____46:近颊____/____/____中颊____/____/____远颊____/____/____近舌____/____/____中舌____/____/____远舌____/____/____牙石程度：□0度□1度（颈部少量牙石）□2度（牙颈部及根面1/3牙石）□3度（根面1/2以上牙石）根分叉病变：□无□有（部位及分度：____________________）（4）牙列：牙列完整性：□完整□缺损（缺牙部位：__________，缺牙数目：____颗）；牙列排列：□整齐□拥挤□稀疏□错位□扭转（具体部位：__________）；咬合关系：正中咬合：□正常□深覆合（覆合____mm）□深覆盖（覆盖____mm）□反合□对刃合□开合（开合____mm）；前伸咬合：□正常□有干扰（____侧）；侧方咬合：□正常□有干扰（____侧）；早接触：□无□有（部位：__________）；咬合垂直距离：□正常□降低（约____mm）8.2牙体组织专项检查采用FDI两位数牙位记录法（1-4为恒牙象限，5-8为乳牙象限；个位数1-8为恒牙牙位，1-5为乳牙牙位），逐牙记录牙体情况：□18□17□16□15□14□13□12□11□21□22□23□24□25□26□27□28□48□47□46□45□44□43□42□41□31□32□33□34□35□36□37□38（按病变类型标注：龋坏/楔状缺损/磨损/酸蚀症/外伤冠折/釉质发育不全/氟斑牙/四环素牙/隐裂/充填体/修复体/根尖周炎/牙髓炎等，需明确部位、程度、阳性体征）示例：16：合面深龋，探诊软，探痛（+），冷测一过性敏感，叩诊（-），松动度0度，牙龈无红肿；13-23：唇颊侧颈部楔状缺损（中度），探诊敏感，冷测敏感，叩诊（-）；松动度分级：0度：无松动；Ⅰ度：颊舌向松动，幅度<1mm；Ⅱ度：颊舌向+近远中向松动，幅度1-2mm；Ⅲ度：颊舌向+近远中向+垂直向松动，幅度>2mm8.3特殊检查（1）牙髓活力测试：冷测（冰棒/冷喷雾）：16____15____14____13____12____11____21____22____23____24____25____26____36____31____41____46____（结果标注：正常/一过性敏感/敏感/迟钝/无反应，需以同名正常牙为对照）热测（热牙胶）：__________（结果标注同冷测）电活力测试（对照牙：____，测试值：____）：患牙____（结果标注：正常/偏高/偏低/无反应，正常范围为对照牙±20%）（2）咬诊：□无咬合痛□有咬合痛（部位：__________）；□无隐裂咬诊痛□有隐裂咬诊痛（部位：__________）（3）染色试验：碘酊/亚甲蓝染色□阴性□阳性（部位：__________，用于诊断隐裂、邻面龋）（4）透照检查：□阴性□阳性（部位：__________，用于诊断邻面龋、牙隐裂）（5）影像学检查：□根尖片（平行投照/分角线投照）：部位：__________；描述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（需明确龋坏深度与髓腔距离、髓腔形态、根管数目、根尖周膜连续性、根尖周低密度影范围、牙槽骨吸收程度、根折走行等，如“16合面深龋洞，深度距髓腔约0.5mm，髓腔形态正常，根管清晰，根尖周膜连续，未见明显根尖低密度影，牙槽骨嵴顶无吸收”）□咬翼片：描述：________________________________________________________________________________（用于排查邻面龋、继发龋）□曲面断层片：描述：________________________________________________________________________________（用于全口牙体、牙周、颌骨情况评估）□CBCT：部位：__________；描述：________________________________________________________________________________（用于复杂根管、根折、根尖周病变、隐裂的三维评估）（6）模型检查：□已取研究模型□未取；模型分析：________________________________________________________________________________（用于咬合重建、修复方案设计）9诊断9.1主要诊断________________________________________________________________________9.2次要诊断________________________________________________________________________9.3诊断依据________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.4填写规范（1）诊断需按主次顺序排列，主要诊断为患者本次就诊的核心疾病，次要诊断为同时存在的其他口腔疾病；（2）诊断名称需规范，符合《口腔医学诊断标准》，如“16牙体缺损（深龋）”“13-23牙体缺损（楔状缺损）”“21牙体缺损（冠折露髓）”“全口牙体缺损（磨损伴牙本质敏感）”，禁止使用“蛀牙”“牙神经痛”等非规范术语；（3）诊断依据需结合病史、专科检查、辅助检查结果，逻辑对应，如深龋的诊断依据为“主诉进食痛1周，检查见16合面深龋洞，探诊软，冷测一过性敏感，无自发痛史，根尖片示龋坏近髓，根尖周无异常”。10鉴别诊断________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10.1常见疾病鉴别要点（1）深龋vs可复性牙髓炎：深龋无自发痛，冷刺激仅在进入龋洞时引发疼痛，刺激去除后疼痛立即消失；可复性牙髓炎冷刺激接触牙面即可引发疼痛，刺激去除后疼痛持续数秒后缓解，无自发痛史。（2）深龋vs慢性闭锁性牙髓炎：慢性闭锁性牙髓炎可有自发隐痛史，温度测试表现为迟缓性疼痛，刺激去除后疼痛持续数分钟，叩诊可有轻度不适，深龋无自发痛，温度测试反应同正常牙。（3）楔状缺损vs牙颈部龋：楔状缺损位于牙唇颊侧颈部，呈楔形，边缘整齐，质硬，多伴牙本质暴露；牙颈部龋多位于邻面或龈沟内，质地软，边缘不整齐，可有色素沉着。（4）磨损vs酸蚀症：磨损多由机械摩擦导致，常见于合面、切端，磨损面光滑，有咬合接触痕迹；酸蚀症多由酸性物质腐蚀导致，常见于前牙唇面、后牙合面，牙面呈半透明状或杯状凹陷，无明显咬合接触痕迹，多有酸性饮食或酸雾接触史。（5）冠折vs冠根联合折：冠折缺损仅累及牙冠，牙根完整，叩诊痛较轻，松动度小；冠根联合折缺损累及牙冠和牙根，多有明显咬合痛，松动度大，X线片可见冠根折线。11治疗计划11.1首选治疗方案________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.2备选治疗方案________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.3治疗阶段划分（1）紧急处理：□止痛□急诊充填□开髓引流□外伤固定□其他：__________（2）基础治疗：□口腔卫生指导□全口洁治□龋病充填□牙髓治疗□脱敏治疗□其他：__________（3）修复治疗：□直接树脂充填□嵌体修复□全冠修复□桩核冠修复□咬合重建□贴面修复□其他：__________（4）维护治疗：□每3个月复查□每6个月复查□每年复查□口腔卫生维护指导□其他：__________11.4填写规范（1）治疗计划需个体化，结合患者的病情、诉求、经济情况、全身状况制定，优先选择微创、保留牙髓的方案；（2）需向患者充分告知各方案的优缺点、治疗周期、费用、风险，由患者知情选择；（3）深龋近髓患者需说明去腐过程中露髓的风险，需提前告知根管治疗的可能性；牙体缺损过大患者需告知充填后牙体折裂的风险，建议行嵌体或全冠修复。12治疗过程记录（每次复诊均需记录，格式如下）______年____月____日第____次复诊主诉：________________________________________________________________________治疗内容：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________术中情况：□顺利□不顺利（具体：__________）；出血：约____ml；□无并发症□有并发症（具体：__________）术后医嘱：________________________________________________________________________下次复诊时间：______年____月____日医师签名：__________12.1常用治疗操作记录示例（1）深龋树脂充填：术前核对患者姓名、牙位，告知治疗方案、费用、风险，签署《牙体充填治疗知情同意书》。2%利多卡因肾上腺素注射液（1:100000）16颊侧移行沟局部浸润麻醉，回抽无血，注入麻药1.5ml，麻醉效果佳。16合面去腐备洞，制备Ⅱ类洞型，去腐尽，洞深约3mm，近髓角处牙本质硬化，未见露髓点，探诊（-），叩诊（-）。75%乙醇窝洞消毒3次，每次15秒，吹干。洞底近髓处涂布氢氧化钙糊剂（Dycal，登士柏），光照固化20秒。37%磷酸酸蚀牙釉质15秒、牙本质10秒，冲洗20秒，吹干，牙面呈白垩色。涂布通用粘接剂（SingleBond2，3M），轻吹5秒，光照固化20秒。分层充填纳米复合树脂（FiltekZ350，3M），每层厚度≤2mm，每层光照固化40秒，堆塑合面形态。咬合纸检查正中、前伸、侧方咬合，去除早接触点，调磨至咬合适宜。抛光碟、抛光条抛光充填体表面及邻面，检查边缘密合、无悬突、表面光滑。术中患者无不适，出血约0.5ml，无并发症。术后医嘱：24小时内勿用患侧进食坚硬、黏性食物，如有冷热敏感、咬合痛及时就诊，半年复查。（2）根管治疗：术前核对牙位，签署《根管治疗知情同意书》。2%利多卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，效果佳。16开髓，揭全髓顶，探查根管：近颊2根（MB1、MB2）、远颊1根、腭侧1根，共4根。10#K锉疏通根管，根尖定位仪（Raypex6，VDW）测定工作长度：MB120.5mm、MB220mm、远颊21mm、腭侧21.5mm。ProTaperGold镍钛器械预备根管，预备期间用2.5%次氯酸钠、17%EDTA交替冲洗根管，超声荡洗3分钟。干燥根管，AH-plus糊剂+牙胶尖侧方加压充填，充填后拍根尖片示充填到位、无超填欠填。暂封窝洞，调合。术中患者无不适，出血约1ml。术后医嘱：1周内勿用患侧进食坚硬食物，如有肿痛及时就诊，无不适1周后行冠修复。13知情同意书（附页）需包含《麻醉知情同意书》《牙体牙髓治疗知情同意书》《修复治疗知情同意书》，核心内容包括治疗目的、治疗方案、治疗周期、费用、术中术后可能的风险及并发症、患者权利与义务，需患者或法定监护人签名确认，医师签名，注明日期。14复查记录（按复查时间记录）______年____月____日复查（术后____周/____月/____年）主诉：________________________________________________________________________检查：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________处理：________________________________________________________________________医嘱：________________________________________________________________________医师签名：__________14.1常规复查周期充填治疗：术后1周、3个月、6个月、1年复查，之后每半年复查1次；根管治疗：术后3个月、6个月、1年复查根尖片，评估根尖周愈合情况；修复治疗：术后1周、1个月、6个月、1年复查，之后每半年复查1次。15典型病历范例（填充版）1基本信息姓名：李四性别：女年龄：48岁民族：汉族婚否：已婚职业：中学教师籍贯/现住址：XX市XX区XX小区12号楼3单元501室联系电话：135XXXX6789就诊日期：2024年06月10日14时20分就诊科室：牙体牙髓科病历类型：初诊病历完成时间：2024年06月10日15时05分病历完成人：王XX病历质量：甲级医保类型：职工医保过敏史：青霉素过敏，否认牙科材料、食物过敏史2主诉左下后牙龋洞伴冷热刺激痛2个月，进食嵌塞痛1周3现病史患者2个月前发现左下后牙有龋洞，偶有冷热刺激敏感，无自发痛，未予处理。1个月前龋洞逐渐变大，冷热刺激痛加重，刺激去除后疼痛立即消失。1周前进食时出现明显食物嵌塞痛，偶有咬合不适，无自发痛、夜间痛，无牙龈肿胀溢脓。3年前曾因右上后牙龋坏行补牙治疗，半年前充填体脱落未处理。本次为明确诊断、要求补牙来院就诊。患者自述有横刷习惯，喜食甜食，每天刷牙2次，每次约1分钟，未使用牙线。4既往史4.1全身病史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、心脏病、血液系统疾病、免疫系统疾病、传染性疾病病史；否认手术、外伤、输血史；否认双膦酸盐、抗凝药服用史。4.2口腔专科病史：龋病高发史，10年间先后有5颗牙因龋坏行充填治疗；否认牙周病史、牙髓病史、牙外伤史；否认夜磨牙、紧咬牙习惯；有偏侧咀嚼史（左侧）。5个人史出生地：XX市长期居住地：XX市吸烟史：无饮酒史：无饮食偏好：喜食甜食，每日饮用奶茶1杯，每周食用碳酸饮料2-3次口腔卫生习惯：刷牙方法横刷法，每天刷牙2次，每次约1分钟，未使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具，使用普通含氟牙膏职业暴露：无6婚育史初潮年龄：14岁月经周期：28天经期：5天末次月经：2024年05月28日月经量正常，无痛经婚育情况：25岁结婚，配偶体健；孕2产1，儿子体健7家族史母亲有龋病高发史，父亲有牙周病家族史，否认先天性牙体发育异常家族史，否认系统性疾病家族史8口腔专科检查8.1一般检查面部对称，面型直面型，面下1/3高度正常；张口度4.0cm，张口型正常；颞下颌关节无压痛、无弹响。口腔黏膜粉红，质地正常，无溃疡、糜烂、肿块；唾液腺导管口无红肿溢脓，唾液分泌正常。牙龈：全口牙龈呈暗红色，质地松软，边缘肥厚肿胀；下前牙唇侧牙龈退缩约1-2mm；探诊后全口牙龈普遍出血；牙石Ⅰ-Ⅱ度，下前牙舌侧牙石明显；牙周探诊（6位点PD/AL/GBI，单位mm）：16：近颊3/1/1中颊2/0/0远颊3/1/1近舌2/0/0中舌2/0/0远舌3/1/111：近颊2/0/0中唇2/0/0远颊2/0/0近舌2/0/0中舌2/0/0远舌2/0/026：近颊3/1/1中颊2/0/0远颊3/1/1近舌2/0/0中舌2/0/0远舌3/1/136：近颊4/2/1中颊3/1/1远颊4/2/1近舌3/1/1中舌2/0/0远舌4/2/146：近颊3/1/1中颊2/0/0远颊3/1/1近舌3/1/1中舌2/0/0远舌3/1/1根分叉病变：无牙列：牙列基本整齐，16、26、36、46合面可见龋坏，13-23、33-43唇侧颈部可见楔状缺损；咬合关系：正中咬合正常，覆合2mm，覆盖2mm；前伸、侧方咬合无干扰；无早接触；咬合垂直距离正常。8.2牙体组织专项检查17：合面浅龋，质软，探诊无不适，冷测正常，叩诊（-），松动0度16：合面中龋，质软，探诊敏感，冷测正常，叩诊（-），松动0度26：合面深龋，质软，探诊敏感，冷测一过性敏感，叩诊（-），松动0度（患者3年前充填，现充填体脱落）36：合面深龋，洞深大，质软，探痛（+），冷测一过性敏感，刺激去除后疼痛立即消失，叩诊（±），松动0度，牙龈无红肿46：合面中龋，质软，探诊敏感，冷测正常，叩诊（-），松动0度13-23：唇侧颈部楔状缺损（浅-中度），探诊敏感，冷测敏感，叩诊（-），松动0度33-43：唇侧颈部楔状缺损（中度），探诊敏感，冷测敏感，叩诊（-），松动0度，伴牙龈退缩1-2mm8.3特殊检查牙髓活力冷测：17正常、16正常、26一过性敏感、36一过性敏感、46正常、13-23敏感、33-43敏感，余牙正常咬诊：36咬合轻度不适，余牙阴性染色试验：全口牙隐裂染色阴性影像学检查：36根尖片（平行投照）：合面深龋洞，深度距髓腔约0.6mm，髓腔形态正常，根管清晰，根尖周膜连续，未见明显根尖低密度影，牙槽骨嵴顶水平吸收约1/5根长；26根尖片示合面深龋，距髓腔约0.8mm，根尖周无异常；曲面断层片示全口多颗牙龋坏，前牙楔状缺损，全口牙槽骨轻度水平吸收，未见根尖周病变。9诊断9.1主要诊断：36牙体缺损（深龋）9.2次要诊断：17牙体缺损（浅龋）、16牙体缺损（中龋）、26牙体缺损（深龋）、46牙体缺损（中龋）；13-23、33-43牙体缺损（楔状缺损伴牙本质敏感）；慢性牙龈炎、轻度牙周炎；高血压病1级（中危组）9.3诊断依据：（1）36深龋：主诉左下后牙龋洞伴冷热刺激痛2个月、嵌塞痛1周；检查见36合面深龋洞，质软，探痛（+），冷测一过性敏感，无自发痛史；根尖片示龋坏近髓，根尖周无异常，符合深龋表现。（2）其余龋坏：检查见多颗牙