压疮护理技术服务规范及标准

压疮护理技术服务规范及标准本规范适用于各级各类医疗机构、长期照护服务机构、居家照护场景下，针对全年龄段人群开展的压疮预防与护理技术服务，服务提供者包括注册护士、执业护理员、经培训合格的居家照护人员等。所有服务操作需符合循证医学原则及国内压疮护理行业要求，保障患者安全，降低压疮发生率，促进压疮创面愈合。一、术语与定义1.压疮（压力性损伤）：指发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗器械、其他器械接触部位，由压力或压力联合剪切力导致。本规范中“压疮”与“压力性损伤”表述含义一致。2.剪切力：指由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起的力，与体位密切相关，是压疮发生的核心危险因素之一。3.医疗器械相关压疮：指因使用用于诊断或治疗的医疗器械，在器械与皮肤/黏膜接触部位发生的压疮，损伤形状通常与医疗器械形状一致，占住院患者压疮总例数的30%-40%。4.黏膜压疮：指发生在黏膜组织的压疮，多与留置医疗器械相关，因黏膜无表皮层结构，不适用于常规压疮分期系统。5.难免压疮：指患者虽经规范落实全部压疮预防措施，仍因自身基础疾病、强迫体位等不可控因素导致的压疮，需经专项管理小组审核认定。6.Braden压疮风险评估量表：临床通用的压疮风险评估工具，包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力与剪切力6个维度，每个维度评分1-4分（摩擦力与剪切力维度最高3分），总分范围6-23分，评分越低压疮风险越高。二、压疮风险评估规范（一）评估时机1.首次评估：医疗机构住院患者入院后8小时内完成首次压疮风险评估，ICU、急诊留观、手术室患者入科/入室后2小时内完成；长期照护机构服务对象入住后24小时内完成；居家照护患者首次服务后4小时内完成。2.定期评估：低危患者（Braden评分≥19分）每周评估1次；中危患者（15-18分）每48小时评估1次；高危患者（10-14分）每24小时评估1次；极高危患者（≤9分）每班评估1次。儿童患者采用Braden-Q量表评估，≤16分为高危，每12小时评估1次；新生儿采用新生儿压疮风险评估量表（NSRAS），高危者每8小时评估1次。3.动态复评：患者出现病情变化、手术时长≥2小时、使用镇静/肌松类药物、大小便失禁加重、肢体活动障碍进展、转科/转院、发生压疮或医疗器械调整时，需立即完成复评。（二）评估内容与注意事项1.评估需包含全身风险评估与局部皮肤评估两部分：全身评估需结合患者年龄、基础疾病（糖尿病、外周血管病、低蛋白血症、恶性肿瘤等）、用药史、营养状态、活动能力；局部皮肤评估需重点检查骨隆突部位、医疗器械接触部位的皮肤颜色、温度、硬度、完整性，以及是否存在疼痛、瘙痒等异常感觉。2.深色皮肤人群需重点评估皮肤硬度、皮温变化、疼痛主诉，避免因红斑表现不典型导致漏诊；意识障碍、镇静状态、感觉障碍患者需增加评估频次，重点观察受压部位皮肤。3.评估结果需如实记录，对高危及极高危患者需同步制定个体化压疮预防方案，告知患者及家属压疮风险与预防措施，签署知情告知文书。三、压疮分期标准压疮分期需基于创面可见的组织损伤程度判定，深部组织损伤进展期需动态评估后修正分期：1.1期压疮：皮肤完整，出现指压不变白的局限性红斑，深色皮肤可表现为指压不变白的红色、蓝紫色改变，可伴随皮温升高、组织硬度增加、局部疼痛或瘙痒。需与失禁性皮炎、皮肤挫伤鉴别。2.2期压疮：部分皮层缺损，表现为浅表开放型溃疡，创面基底呈粉红色、红色，无腐肉；也可表现为完整或破溃的浆液性/血清血性水疱。需注意不要将皮肤撕裂伤、失禁相关性皮炎归类为2期压疮。3.3期压疮：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪组织暴露，但骨骼、肌腱、肌肉未外露；创面可有腐肉、潜行、窦道，损伤深度因解剖位置而异：皮下组织较薄的部位（如足跟、枕部）3期压疮可表现为较浅的溃疡，而脂肪丰富的部位（如骶尾部）可出现较深的缺损。4.4期压疮：全层皮肤和软组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的外露或可直接触及，创面可覆盖腐肉或焦痂，常伴随潜行、窦道；部分病例可合并骨髓炎、关节炎等深部组织感染。5.不可分期压疮：全层皮肤和组织缺损，创面基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）和/或焦痂（棕褐色、黑色）完全覆盖，无法判定实际组织缺损深度，需清除足够的坏死组织后才能明确为3期或4期压疮。6.深部组织压力性损伤：皮肤完整或破损，局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变，或表皮分离后出现暗红色创面/充血性水疱，由深部软组织受压力和剪切力损伤导致；疼痛、皮温改变常先于皮肤颜色变化出现，深色皮肤表现可不典型，损伤可快速进展为全层皮肤缺损。四、压疮预防护理规范压疮预防需遵循“风险预警、分层干预、全程管控”原则，针对不同风险等级患者落实对应预防措施。（一）压力再分布管理压力再分布是压疮预防的核心措施，目的是避免局部组织长时间受压，降低单位面积皮肤承受的压力。1.体位变换要求（1）变换频率：使用普通海绵床垫（厚度≥10cm，密度≥30D）的患者，中危及以上风险者每2小时变换体位1次，极高危者每1小时变换体位1次；使用符合医用减压标准的交替充气式床垫、记忆棉减压垫、凝胶减压垫的患者，中高危者每3-4小时变换体位1次，极高危者每2小时变换体位1次；手术时长≥2小时的患者，术中每30分钟对受压部位实施减压干预，每次持续时间≥10秒；轮椅坐位患者每15-30分钟进行1次坐位减压，每次减压≥30秒（可通过身体前倾、抬臀动作实现）。（2）体位摆放标准：仰卧位时，头部抬高≤30°，避免骶尾部剪切力升高；足跟处用软枕垫于小腿下实现完全悬空，禁止直接在足跟下方垫压硬物；膝下垫软枕使膝关节微屈15-30°，避免腘窝血管受压。侧卧位时采用30°侧卧体位，用支撑枕固定背部，使身体与床面成30°夹角，避免90°侧卧位压迫大转子、耳廓；上方下肢用软垫垫起，避免两腿接触部位受压。俯卧位时，在胸部、髋部、小腿下分别垫软枕，使腹部悬空，减少胸壁、髂前上棘、膝部、足趾受压；头面部使用俯卧位专用头垫，避免额部、颧骨、眼球、下颌受压。（3）操作注意事项：体位变换时禁止拖、拉、推等动作，需使用移位板、吊兜等辅助工具将患者抬离床面后移动，减少摩擦力与剪切力损伤；翻身操作需至少2名护理人员协同完成，体重较大或病情危重患者需增加人力。2.减压工具选择（1）全身减压工具：低危患者可使用高密度普通海绵床垫；中危及以上风险患者需选用医用减压床垫，其中交替充气式床垫适用于长期卧床的极高危患者，气室直径≥10cm，交替周期设置为10-15分钟，需根据患者体重调整充气压力，使患者臀部下陷深度为床垫厚度的1/3-1/2；凝胶减压垫适用于手术患者、不能耐受充气床垫噪音的患者。（2）局部减压工具：足跟部可使用专用足跟减压靴或小腿垫枕实现悬空；耳廓、面部医疗器械接触部位可使用软硅胶泡沫敷料、水胶体薄型敷料减压；坐位患者需使用高密度泡沫、凝胶或充气式轮椅坐垫，禁止使用厚度不足5cm的普通坐垫。（3）禁用工具：禁止使用橡胶气圈、环形垫圈作为局部减压工具，此类工具会导致局部血液循环受阻、静脉回流障碍，反而加重组织损伤。（二）潮湿管理潮湿会削弱皮肤屏障功能，使压疮发生率升高至无潮湿状态的5.5倍，需针对不同潮湿原因落实干预措施：1.大小便失禁患者：每次排便后用37-40℃温水清洗肛周及会阴部皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂；清洗后用柔软棉柔巾轻轻拍干皮肤，禁止摩擦；随后涂抹皮肤保护剂（氧化锌软膏、硅酮霜、造口粉联合皮肤保护膜），每天1-2次，皮肤破溃时增加涂抹频次。失禁严重者可在严格掌握指征的前提下使用留置导尿，或选择高吸水性、透气性的失禁护理用品，每2-4小时更换1次，污染后立即更换。2.多汗、伤口渗液患者：及时更换潮湿的衣物、床单位，保持皮肤干燥；室内温度控制在22-24℃，相对湿度50%-60%，减少出汗；伤口渗液较多时选用高吸收性敷料，及时更换，避免渗液浸渍周围皮肤。（三）营养支持营养不良是压疮发生的独立危险因素，血清白蛋白低于30g/L的患者压疮发生率是营养正常者的5倍，需规范落实营养评估与干预：1.所有压疮风险患者入院后24小时内采用营养风险筛查2002（NRS2002）完成营养风险评估，评分≥3分者需制定个体化营养支持方案。2.经口进食患者：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，蛋白质摄入量为每日1.2-1.5g/kg体重，极高危或已发生压疮患者蛋白质摄入量提升至每日1.5-2.0g/kg体重，热量摄入为每日25-35kcal/kg体重；每日补充维生素C100-200mg、锌制剂15-30mg，促进创面愈合。3.经口进食不足或不能经口进食患者：优先选择肠内营养支持，肠内营养无法满足需求时联合肠外营养；定期监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、体重等指标，动态调整营养方案。（四）摩擦力与剪切力预防1.床头抬高时间不宜过长，非治疗需要时床头抬高角度≤30°，避免患者身体下滑导致骶尾部剪切力升高；半卧位时间每次不超过30分钟。2.患者穿着宽松、柔软、棉质衣物，床单位保持平整、干燥、无碎屑、无褶皱，避免皮肤与粗糙表面摩擦。3.使用便盆时，需将患者臀部完全抬离床面后再放置，禁止硬塞、硬拉；便盆需表面光滑无破损，必要时在边缘垫软布保护皮肤。（五）医疗器械相关压疮预防1.每日至少评估2次医疗器械接触部位的皮肤与黏膜状态，意识障碍、镇静、婴幼儿患者需每4小时评估1次，重点观察呼吸机面罩、气管插管固定带、鼻胃管、尿管、监护导联、石膏支具、引流管等器械接触部位。2.选择尺寸合适的医疗器械，避免固定过紧；在器械与皮肤接触的骨隆突部位粘贴软硅胶泡沫敷料、水胶体敷料减压，敷料尺寸需大于器械接触边缘2-3cm。3.每日调整医疗器械的固定位置，改变压力分布点：如气管插管固定带每日左右交替更换固定位置，鼻胃管固定贴每日更换贴敷部位，呼吸机面罩每2小时放松固定带5-10分钟。4.黏膜部位的医疗器械需使用专用固定装置，避免黏膜受压：如口腔气管插管使用牙垫固定，避免管道直接压迫口腔黏膜；鼻腔留置管道需在鼻翼处粘贴减压贴，避免黏膜压疮。五、压疮护理操作技术规范（一）创面评估与测量1.每次换药前需全面评估创面情况，包括创面部位、分期、大小、深度、渗液量、颜色、气味、肉芽组织状态、坏死组织情况、周围皮肤状态、是否存在潜行/窦道、疼痛程度等。2.创面测量采用标准化方法：长度为创面头侧到尾侧的最长径，宽度为创面左右方向的最宽径，与长径垂直；深度用无菌探针插入创面最深处测量，记录数值单位为厘米。潜行需用探针沿创缘环形探查，以时钟方位记录潜行位置与深度（如骶尾部压疮3点方向潜行2cm）；窦道需记录窦道长度、走行方向、是否有分支。3.疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，每次换药前、换药中、换药后各评估1次，疼痛评分≥4分需给予干预。（二）换药操作流程1.操作前准备：洗手，佩戴口罩、清洁手套，准备生理盐水、无菌纱布、合适的敷料、无菌镊、剪刀等用物；换药前30分钟对疼痛评分≥4分的患者给予口服镇痛药物，或换药前15分钟在创面涂抹2%利多卡因凝胶局部镇痛。2.移除旧敷料：顺着毛发生长方向轻轻揭除敷料，粘连紧密时用生理盐水浸湿后再揭除，避免损伤创面及周围皮肤；观察敷料上渗液的量、颜色、气味，记录后按医疗废物处置。3.创面清洗：使用20ml注射器连接18G针头抽取生理盐水，从创面中心向外环形冲洗，冲洗压力控制在8-12psi，确保能清除创面分泌物且不损伤肉芽组织；创面有坏死组织时可先涂抹清创胶软化10-15分钟后再冲洗；周围皮肤用生理盐水或碘伏消毒，消毒范围大于创缘5cm。4.敷料选择与固定：根据创面情况选择合适敷料，覆盖创面后用医用胶带或透明敷料固定，固定需牢固且不影响局部血液循环，关节部位需采用延展性好的固定材料。5.操作后整理：脱手套，洗手，记录创面情况、敷料更换时间、患者反应等信息。（三）敷料选择原则1.1期压疮：选择薄型泡沫敷料、水胶体敷料或皮肤保护剂，保护皮肤减少摩擦。2.2期压疮：水疱完整时用薄型水胶体或泡沫敷料促进自行吸收；水疱破溃或浅表溃疡时，渗液少（<5ml/24h）选用水胶体敷料，每3-5天更换1次；渗液中等（5-10ml/24h）选用泡沫敷料，每2-3天更换1次；渗液多（>10ml/24h）选用藻酸盐敷料联合泡沫敷料，每1-2天更换1次。3.3期/4期压疮：坏死组织较多时先进行清创，选择水凝胶、清创胶进行自溶性清创，或在评估耐受情况后行外科/机械清创；感染创面选用银离子敷料、碘仿敷料，每日或隔日更换1次，感染控制后更换为普通促进愈合敷料；潜行/窦道需用藻酸盐条、银离子条填充，填满死腔但不宜过紧，条带尾端需留在创面外避免残留；骨、肌腱外露部位需用水凝胶或胶原蛋白敷料覆盖，保持组织湿润，避免干燥坏死。4.不可分期压疮：足跟部稳定焦痂（干燥、完整、无渗液、无红肿、无波动感）无需清创，保持干燥，避免受压，待其自行脱落；存在感染迹象的焦痂/腐肉需先逐步清创，明确分期后按对应标准处置。5.深部组织压力性损伤：皮肤完整时用泡沫敷料保护，密切观察进展，禁止按摩、热敷；破溃后按实际分期处置，避免局部受压。（四）特殊人群压疮护理1.儿童患者：皮肤薄嫩、皮下组织少，压疮进展速度快，好发于枕部、耳廓、鼻部；需使用儿童专用减压工具，敷料选择温和无刺激的硅酮类敷料，避免使用刺激性消毒剂；新生儿需每1小时调整头位，使用软质头垫减少枕部受压。2.老年患者：皮肤老化、弹性差、感觉减退，压疮愈合慢，易合并皮肤撕裂伤；翻身动作需轻柔，皮肤清洁时水温不宜过高，营养支持需结合消化功能采用少量多餐方式，优先选择易吸收的优质蛋白。3.ICU重症患者：压疮发生率可达10%-25%，需使用高规格交替充气式减压床垫，每2小时评估1次受压部位；体位变换时需监测血流动力学变化，避免体位性低血压；俯卧位通气患者需重点观察面部、胸部、髂部、膝部皮肤，每2小时调整头垫位置1次。4.脊髓损伤患者：压疮发生率为60%-80%，且复发率高；需教会患者自行减压方法，坐位每15分钟抬臀1次，使用专业轮椅减压垫；每日自行检查全身受压部位皮肤，尤其是骶尾部、足跟、大转子等骨隆突处。六、质量控制与管理（一）核心质量指标1.压疮风险评估准确率≥95%，评估及时率≥100%。2.压疮预防措施落实率≥98%，高危患者个体化预防方案制定率100%。3.医院获得性压疮（入院48小时后发生的压疮）发生率：三级综合医院≤0.5%，二级医院≤1.0%，长期照护机构≤2.0%。4.难免压疮申报准确率≥90%，无隐瞒、漏报压疮事件。5.压疮愈合达标率：1期压疮3天内愈合率≥90%，2期压疮14天内愈合率≥80%，3期压疮30天内愈合率≥60%，4期压疮90天内愈合率≥40%。6.护理人员压疮护理知识考核合格率≥95%，患者/家属压疮预防知识知晓率≥90%。（二）难免压疮认定流程1.申报条件：同时满足以下3项可申报难免压疮：①符合压疮高危或极高危标准（Braden评分≤14分）；②存在严重水肿、恶病质、血清白蛋白<25g/L、脊髓损伤、昏迷、多器官功能衰竭、强迫体位无法变换体位等高危因素；③已规范落实全部压疮预防措施，并有完整的护理记录。2.审核流程：发生压疮后24小时内，责任护士上报护士长，护士长核实后上报护理