小儿暴发性心肌炎一例护理

小儿暴发性心肌炎一例护理患儿男，3岁8个月，体重15kg，因“发热伴精神萎靡2天，晕厥1次”于2023年11月12日18:42由急诊收入儿科重症监护室（PICU）。患儿入院前2天无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴精神萎靡、食欲减退，偶有咳嗽，家属予口服“布洛芬、小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗，体温可降至正常，但精神状态无好转，入院前1小时患儿玩耍时突然晕厥，呼之不应，持续约1分钟后自行缓解，伴面色苍灰、出冷汗，立即来院就诊。急诊查心电图示窦性心动过速，频发室性早搏，ST段V1-V4导联压低0.2-0.3mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）28.7ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）126U/L（参考值0-25U/L），脑钠肽前体（NT-proBNP）35620pg/ml（参考值<125pg/ml）；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）38%，左室壁运动普遍减低，少量心包积液（深约0.8cm）。患儿既往体健，无先天性心脏病史，无药物过敏史，预防接种按国家程序完成，家族中无遗传性疾病史。入院查体：体温38.7℃，心率186次/分，呼吸42次/分，血压72/45mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧2L/min下），精神萎靡，烦躁不安，面色苍灰，口唇发绀，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（CRT）4s，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动减弱，心音低钝，心律不齐，可闻及第三心音奔马律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝肋下3.5cm，质软，边缘钝，脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院诊断：1.暴发性心肌炎；2.心源性休克；3.急性左心衰竭；4.频发室性早搏；5.上呼吸道感染。入院后立即启动儿童暴发性心肌炎急救预案，成立由PICU主治医师1名、专科护士长1名、责任护士2名组成的诊疗护理小组，按照《儿童暴发性心肌炎诊断与治疗专家共识（2021版）》制定个体化诊疗护理方案，整个病程分为急救期（入院0-24h）、稳定期（入院2-7d）、康复期（入院8-14d）三个阶段，具体诊疗经过及护理措施如下：一、急救期诊疗与护理（入院0-24h）（一）急救诊疗概况入院后立即予持续心电监护、鼻导管吸氧，建立2条外周静脉通路，急诊行桡动脉穿刺置管行有创动脉血压监测，行颈内静脉中心静脉置管（置管深度12cm，术后胸片确认导管尖端位于上腔静脉下段），监测中心静脉压（CVP）。治疗上：①循环支持：予生理盐水2ml/kg（30ml）10min内缓慢静脉推注扩容，评估后无液体过负荷表现，予米力农负荷量50μg/kg（750μg）30min内静脉泵入，维持量0.5μg/(kg·min)泵入改善心肌舒张功能；予去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)起始静脉泵入，维持平均动脉压（MAP）在60-65mmHg；②心肌保护：大剂量维生素C150mg/kg（2.25g）加入5%葡萄糖注射液20ml中静脉滴注，每日1次；左卡尼汀100mg/(kg·d)（1.5g）分2次静脉滴注；③免疫调节：静脉用免疫球蛋白（IVIG）2g/kg（30g），分2天输注，每日15g；甲泼尼龙20mg/(kg·d)（300mg）冲击治疗，连用3天；④抗心律失常：入院后4h患儿出现短阵室性心动过速（心室率210次/分，持续12s），立即予胺碘酮负荷量5mg/kg（75mg）1h内静脉泵入，转复为窦性心律后予维持量10μg/(kg·min)泵入；⑤呼吸支持：入院后6h患儿呼吸困难加重，SpO₂降至88%（鼻导管吸氧3L/min），血气分析示pH7.28，PaO₂56mmHg，PaCO₂50mmHg，BE-6mmol/L，诊断急性肺水肿，予经口气管插管（4.0#带囊气管导管，插管深度14cm，听诊双肺呼吸音对称），有创呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：潮气量8ml/kg（120ml），PEEP5cmH₂O，PIP18cmH₂O，呼吸频率25次/分，FiO₂45%；⑥对症支持：予奥美拉唑0.8mg/(kg·d)（12mg）静脉推注预防应激性溃疡，予咪达唑仑联合芬太尼镇静镇痛，留置胃管、尿管，记录24小时出入量。入院24h评估：患儿体温37.2℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血压92/56mmHg，MAP68mmHg，SpO₂98%（FiO₂35%），CRT2s，双肺湿啰音减少，心音较前有力，心律齐，偶发室性早搏，肝肋下2.0cm，24h入量720ml（48ml/kg），出量850ml，尿量1.6ml/(kg·h)，复查cTnI25.3ng/ml，NT-proBNP28760pg/ml，血气分析正常，病情初步稳定。（二）急救期精细化护理措施1.循环系统监测与护理（1）有创血流动力学监测护理：①有创动脉血压监测：桡动脉置管前先行Allen试验，压迫桡动脉与尺动脉至手掌苍白，松开尺动脉后10s内手掌转红（Allen试验阴性），符合置管指征。置管后采用1U/ml肝素盐水持续冲洗（冲洗速度2ml/h），每8h手动冲管1次，每次推注2ml，避免导管堵塞；每4h校准零点1次，零点位置与右心房同一水平（腋中线第4肋间），校准后再记录数据，确保血压数值准确；急救期每5min记录1次收缩压、舒张压、MAP，目标MAP维持在60-65mmHg，同时结合CRT、尿量、CVP综合判断组织灌注情况，避免单纯追求血压数值导致液体过负荷。②CVP监测：每小时监测1次CVP，目标值维持在4-6cmH₂O（儿童正常CVP为2-6cmH₂O），若CVP>6cmH₂O，提示心脏前负荷过重，需减少液体入量、加用利尿剂；若CVP<4cmH₂O且血压低，提示容量不足，可谨慎扩容。本例患儿入院时CVP3cmH₂O，予2ml/kg生理盐水缓慢扩容后CVP升至4cmH₂O，血压无明显上升，加用去甲肾上腺素后血压逐步达标，CVP维持在4-5cmH₂O，未出现前负荷过重表现。③穿刺部位护理：每日用0.5%碘伏消毒桡动脉及颈内静脉穿刺点2次，更换无菌透明敷料，观察穿刺点有无渗血、红肿、渗液，观察桡动脉置管侧手指的颜色、温度、肿胀情况，每2h评估1次，避免导管相关血栓形成。本例患儿急救期穿刺点无渗血、感染，置管侧手指末梢循环良好。（2）心律失常的监测与护理：持续予12导联心电监护，监护仪设置心律失常报警阈值：心率>180次/分或<80次/分，室性早搏>5次/分，ST段压低>0.1mV，出现报警立即查看波形，排除干扰。每4h常规做1份12导联心电图，记录心率、心律、ST段、T波变化，若出现恶性心律失常（室速、室颤、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞），立即启动急救流程。本例患儿入院后4h，监护仪报警提示室性心动过速，护士第一时间确认波形，立即通知医生，同时将患儿置于平卧位，头偏向一侧，备好小儿除颤仪（能量预设为2J/kg即30J），配合医生予胺碘酮负荷量泵入，12s后心律转复为窦性；后续持续监测胺碘酮不良反应，每15min监测血压1次，连续6h无血压下降后改为每30min1次，每6h监测电解质1次，维持血钾在4.0-4.5mmol/L，避免低钾诱发心律失常，患儿入院后未再出现恶性心律失常。（3）血管活性药物护理：所有血管活性药物均经中心静脉通路输注，禁止经外周静脉输注，避免药物渗漏导致局部组织坏死；每种药物使用独立的静脉通道，不与其他药物混用，采用微量注射泵精准输注，泵速误差控制在±0.1ml/h，更换药物时采用“泵对泵”更换法，避免药物中断导致血压波动。药物配制严格按照体重计算，例如：米力农维持量配制：抽取米力农注射液4.5mg（4.5ml，规格5mg/5ml），加入5%葡萄糖注射液至50ml，泵速5ml/h对应剂量为0.5μg/(kg·min)；去甲肾上腺素配制：抽取去甲肾上腺素1.5mg（0.75ml，规格2mg/1ml），加入5%葡萄糖注射液至50ml，泵速1.5ml/h对应剂量为0.05μg/(kg·min)。调整药物剂量时遵循“小步慢调”原则，每次调整幅度不超过原剂量的20%，调整后15min监测血压变化，直至血压稳定。本例患儿去甲肾上腺素起始剂量0.05μg/(kg·min)，入院后12h血压稳定在90/55mmHg左右，CRT2s，尿量1.5ml/(kg·h)，遂逐步下调剂量，每4h下调0.01μg/(kg·min)，至入院后36h完全停用，期间未出现血压大幅波动。2.呼吸系统护理（1）机械通气护理：气管插管后妥善固定导管，用专用固定胶带固定，测量导管外露长度（门齿处为6cm），每2h评估1次，避免导管移位；床头抬高30°，利于呼吸，减少回心血量，降低心脏前负荷。气道管理采用“按需吸痰”原则，吸痰指征包括：SpO₂下降≥3%、气道内可闻及痰鸣音、呼吸机高压报警、血气分析PaCO₂升高≥5mmHg，避免频繁吸痰刺激患儿增加心肌耗氧。吸痰前予100%FiO₂通气30s，吸痰负压设置为100-150mmHg（儿童合适负压为100-200mmHg，心功能不全者采用低负压），吸痰管插入深度超过导管尖端0.5-1cm，吸痰时间不超过15s，吸痰过程中密切观察心率、血压、SpO₂变化，若出现心率下降>20次/分、血压下降>10mmHg、SpO₂<85%，立即停止吸痰，予呼吸机辅助通气。气道湿化采用恒温湿化罐，温度设置为32-35℃，相对湿度60-70%，避免气道干燥。每日行口腔护理2次，用0.9%生理盐水擦拭口腔黏膜，预防呼吸机相关性肺炎。本例患儿机械通气期间，共吸痰12次，每次吸痰后SpO₂均能快速恢复，未出现心率、血压大幅波动，第5天顺利撤离呼吸机。（2）肺水肿护理：严格控制24h液体入量，急救期入量控制在40-60ml/(kg·d)，量出为入，保持出入量轻度负平衡（每日负平衡10-20ml/kg），减少肺循环淤血。观察痰液性状，若咳出或吸出粉红色泡沫痰，提示肺水肿加重，立即通知医生，予调高PEEP1-2cmH₂O（最高不超过8cmH₂O，避免影响静脉回流）、加用利尿剂。本例患儿入院第1天吸出少量粉红色泡沫痰，经控制入量、强心利尿治疗后，第2天痰液转为白色稀痰，双肺湿啰音明显减少，肺水肿缓解。3.镇静镇痛护理暴发性心肌炎患儿烦躁、疼痛会增加心肌耗氧量，加重心脏负担，因此急救期需予规范化镇静镇痛。采用咪达唑仑联合芬太尼方案：咪达唑仑负荷量0.1mg/kg（1.5mg）静脉推注，维持量0.05-0.1mg/(kg·h)泵入；芬太尼负荷量0.5μg/kg（7.5μg）静脉推注，维持量0.5-1μg/(kg·h)泵入。镇静目标采用Richmond躁动镇静评分（RASS），维持在-2至-3分（即嗜睡至轻度镇静，对语言或轻刺激有反应），避免过度镇静导致呼吸抑制、血压下降、肠蠕动减慢。每2h评估1次RASS评分，根据评分调整镇静药物剂量；进行有创操作（如吸痰、穿刺）前2min，予芬太尼0.25μg/kg静脉推注，减轻操作刺激导致的应激反应。用心率血压乘积（RPP=心率×收缩压）评估心肌耗氧量，目标RPP<12000（儿童正常RPP约8000-10000，心功能不全者需控制在较低水平）。本例患儿急救期RASS评分维持在-2分左右，RPP平均为11200，无明显烦躁，心肌耗氧量控制在目标范围。4.感染防控护理患儿使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂，免疫力低下，易发生医院感染，因此实施保护性隔离：①安置于单人负压病房，限制探视人员，探视者需戴医用外科口罩、穿隔离衣、戴手套，接触患儿前后严格执行手卫生；②病房每日用空气消毒机消毒2次，每次1h，地面、床栏、床头柜用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；③所有有创操作严格执行无菌技术操作规程，穿刺点敷料每日更换，有渗血、渗液时随时更换；④每4h监测体温1次，每日查血常规、C反应蛋白（CRP）1次，若出现体温升高、CRP升高，及时排查感染灶。本例患儿住院期间体温波动在36.8-37.5℃，CRP最高为12mg/L（入院时），第3天降至正常，未发生医院感染。二、稳定期诊疗与护理（入院2-7d）（一）稳定期诊疗概况入院第2天，患儿血流动力学稳定，停用去甲肾上腺素，米力农维持量继续使用，逐步下调呼吸机参数，FiO₂降至35%，PEEP4cmH₂O；甲泼尼龙冲击治疗3天后改为2mg/(kg·d)（30mg）静脉滴注，连用3天；胺碘酮使用5天后停用，复查心电图示偶发室性早搏（<3次/分）；免疫球蛋白2g/kg输注完毕。入院第5天，患儿自主呼吸平稳，血气分析正常，予撤离呼吸机，拔除气管插管，改鼻导管吸氧2L/min，SpO₂维持在96%以上。入院第7天，患儿精神状态好转，可在床上坐起，复查cTnI5.2ng/ml，NT-proBNP3280pg/ml，心脏彩超示LVEF52%，左室壁运动较前改善，心包积液消失，生命体征平稳，转至儿科普通病房继续治疗。（二）稳定期精细化护理措施1.心肌保护延续护理（1）休息与活动管理：严格限制活动，急性期（入院后2周内）绝对卧床休息，一切生活护理均由护士协助完成，包括进食、翻身、擦浴、大小便，避免患儿自行活动增加心肌耗氧。卧床期间每2h协助患儿翻身1次，动作轻柔，避免拖拽，防止体位变化导致血压波动；翻身时观察患儿心率、呼吸变化，若心率增快>20次/分、呼吸增快>10次/分，立即停止操作，取平卧位休息。保持病室安静，光线柔和，减少探视人员，避免噪音、强光刺激患儿哭闹。（2）大便管理：便秘、用力排便会增加腹压，加重心脏负担，甚至诱发恶性心律失常、猝死，因此需保持大便通畅。每日评估患儿大便次数、性状，指导患儿排便时避免用力，若2天未排便，予开塞露5ml纳肛，或予乳果糖口服液5ml/次，每日2次口服，软化大便。本例患儿住院期间大便每日1次，性状软，无便秘。（3）药物护理：严格遵医嘱给药，注意观察药物疗效及不良反应。①营养心肌药物：左卡尼汀、辅酶Q10（10mg/次，每日3次口服），观察有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应；②糖皮质激素：严格按照剂量、时间给药，不可随意减量或停药，观察有无高血糖、高血压、消化道溃疡、满月脸、情绪激动等不良反应，每3天监测血糖1次，观察胃液颜色，若出现咖啡色胃液、黑便，提示消化道出血，立即通知医生；③β受体阻滞剂：病情稳定后加用美托洛尔0.5mg/(kg·d)（7.5mg），分2次口服，根据心率调整剂量，目标安静时心率维持在80-100次/分，若心率<70次/分，需减量或停药，观察有无低血压、心动过缓、支气管痉挛等不良反应。本例患儿稳定期加用美托洛尔后，心率维持在90-100次/分，无不良反应；激素治疗期间血糖波动在4.2-5.8mmol/L，无消化道出血表现。2.并发症观察与护理（1）心功能不全监测：每日测体重1次（晨起空腹、排空大小便后），体重增长不超过0.1kg/d，若体重突然增加0.5kg以上，提示水钠潴留，心衰加重；每4h监测呼吸、心率、血压，观察有无呼吸困难、咳嗽加重、肝脏增大、颈静脉怒张、双下肢水肿等表现，每日评估肝脏大小，若肝脏短时间内增大>1cm，提示心衰加重。本例患儿稳定期体重波动在14.8-15.1kg，肝脏肋下1.0-1.5cm，无水肿、呼吸困难等心衰加重表现。（2）心律失常监测：持续心电监护，每6小时做1份12导联心电图，观察早搏的频率、形态，若出现频发室性早搏（>10次/分）、多源性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞，立即通知医生。本例患儿稳定期偶发室性早搏（<5次/分），无其他心律失常。（3）药物不良反应监测：胺碘酮停药后仍需监测不良反应，包括肝功能、甲状腺功能、肺功能，每周复查肝功能、甲状腺功能1次，观察有无咳嗽、呼吸困难、胸闷等肺纤维化表现。本例患儿胺碘酮使用5天，停药后复查肝功能、甲状腺功能均正常，无肺部不良反应。大剂量维生素C使用7天，观察有无酸中毒、肾结石，监测血气分析酸碱度，观察尿液颜色、性状，患儿无相关不良反应。3.营养支持护理患儿处于高代谢状态，营养不良会影响心肌修复，需给予个体化营养支持，目标热量摄入达到80-100kcal/(kg·d)，蛋白质摄入达到2-3g/(kg·d)。（1）肠内营养支持：入院后第1天留置胃管，启动早期肠内营养，选用儿童专用整蛋白型肠内营养剂（能量密度1kcal/ml），起始剂量20ml/(kg·d)（300ml/d），用肠内营养泵持续泵入，速度10ml/h，观察有无腹胀、呕吐、胃潴留（每4h回抽胃液，胃潴留量<上次喂养量的1/3为正常）。若耐受良好，每日增加喂养量20ml/kg，直至达到目标喂养量60-80ml/(kg·d)。本例患儿入院第3天喂养量增至70ml/(kg·d)（1050ml/d），热量摄入达到1050kcal，加上少量静脉营养，总热量达到95kcal/(kg·d)，满足代谢需求；入院第5天撤离呼吸机后，逐步过渡到经口进食，先予温凉流质饮食（米汤、配方奶），少量多餐，每次50ml，每2小时1次，避免过饱增加心脏负担，逐渐过渡到半流质饮食、普食，第7天转普通病房时已能正常进食，每日热量摄入约100kcal/kg。（2）营养状况评估：每周测体重2次，每周监测血清白蛋白、前白蛋白1次，采用STRONGkids营养风险筛查量表每周评估1次，及时调整营养方案。本例患儿入院时STRONGkids评分为2分（中度营养风险），第7天评分为0分（无营养风险），血清白蛋白从入院时32g/L升至38g/L，营养状况良好。三、康复期诊疗与护理（入院8-14d）（一）康复期诊疗概况入院第10天，患儿精神好，食欲正常，可在室内缓慢行走，无胸闷、气促，复查cTnI0.02ng/ml（正常），NT-proBNP890pg/ml，心电图正常，心脏彩超示LVEF62%，心功能正常。入院第14天，患儿一般情况好，生命体征平稳，予出院，带药：辅酶Q1010mg/次，每日3次；泼尼松10mg/次，每日1次（已逐步减量）；美托洛尔6.25mg/次，每日2次。（二）康复期护理与出院指导1.康复运动指导根据患儿心功能恢复情况制定个体化运动方案，遵循循序渐进的原则，避免剧烈运动：①出院后1个月内：以休息为主，可在室内散步、玩安静的玩具，每日活动时间不超过30分钟，避免跑跳、哭闹；②出院后1-3个月：可增加户外活动，如慢走、玩滑梯等轻度活动，每日活动时间不超过1小时，活动后心率不超过120次/分，休息后10分钟内恢复正常为适宜；③出院后3-6个月：可逐步恢复正常活动，但避免剧烈体育活动（如跑步、跳绳、游泳、球类运动）；④出院后6个月：复查心脏彩超、心电图均正常后，可恢复正常活动。指导家长学会监测心率，若活动后患儿出现心慌、气促、胸闷、面色苍白、出冷汗，立即停止活动，休息后不缓解需及时就医。2.用药指导向家长详细讲解出院带药的名称、剂量、用法、作用、不良反应及注意事项，制作用药时间表，避免漏服、误服：①辅酶Q10：饭后服用，每次10mg，每日3次，连用3个月，营养心肌，不良反应少，偶有恶心、食欲减退；②泼尼松：每日晨起顿服，每次10mg，每2周减量2.5mg，总疗程6周，不可自行减量或突然停药，否则会导致病情反跳；不良反应包括食欲增加、情绪激动、满月脸、多毛，停药后会逐渐恢复，无需特殊处理；服药期间避免去人多的地方，预防感染；③美托洛尔：饭后服用，每次6.25mg，每日2次，用于控制心率、减少心肌耗氧，服药期间每日监测安静时心率，若心率<70次/分，或出现头晕、乏力、面色苍白，需及时就医调整剂量。3.病情观察与随访指导指导家长观察患儿