医疗废物相关制度(参考)

医疗废物相关制度(参考)1.本规范适用于各级各类医疗卫生机构（包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、其他医疗卫生机构）内部的医疗废物管理工作，医疗废物集中处置单位的医疗废物管理可参照执行。2.医疗卫生机构法定代表人或者主要负责人是本单位医疗废物管理第一责任人，全面负责本单位医疗废物管理工作，应当保障医疗废物管理所需的人员、设施、设备及经费，确保医疗废物管理符合国家相关法律法规及标准要求。3.按照国家医疗废物管理相关规定，床位在100张以上的医疗卫生机构应当设立独立的医疗废物管理工作部门，配备专职管理人员；床位在100张以下的医疗卫生机构应当配备专职或者兼职管理人员，负责本单位医疗废物的日常管理工作。4.医疗卫生机构应当建立医疗废物管理工作责任制，明确各相关部门及岗位的职责边界，实现全流程闭环管理：（1）医院感染管理部门：负责医疗废物管理的监督指导、人员培训、消毒效果监测、意外事件应急处置技术指导等工作，每月至少开展1次专项督导检查；（2）后勤管理部门：负责医疗废物的院内转运、暂存、对外交接，以及暂存设施设备的维护、日常消毒等工作，安排专人负责台账登记；（3）医务、护理部门：负责督促临床医技科室落实医疗废物分类收集、个人防护等要求，配合开展全员培训及应急处置演练；（4）药剂部门：负责废弃药品、特殊管理药品废物的收集、登记及处置管理，建立专门的废弃药品处置台账；（5）设备、检验、影像等医技部门：负责本部门产生的化学性废物、放射性废物、高危险医疗废物的分类收集、初步消毒及暂存管理，落实相关安全防护措施；（6）临床医技各科室：科室负责人是本科室医疗废物管理第一责任人，负责组织本科室人员落实医疗废物分类收集、规范包装、科室暂存、交接登记等工作，做好工作人员职业防护；（7）财务部门：负责落实医疗废物管理所需经费，保障设施设备购置、人员防护用品配备、培训、处置等费用支出；（8）保卫部门：负责医疗废物暂存点的安全保卫工作，定期巡查，防止医疗废物流失、被盗。分类收集管理5.医疗废物按照《医疗废物分类目录（2021年版）》分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物5类，各科室应当严格按照类别分类收集，严禁混放、错放。6.各类医疗废物的具体范围：（1）感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括：被病人血液、体液、排泄物污染的棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各类敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品；医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的所有生活垃圾；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；各种废弃的医学标本；废弃的血液、血清；使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械（不含针头、手术刀等锐器部分）。（2）病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体；病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等；产妇分娩后放弃的胎盘（排除传染病风险）。（3）损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括：医用针头、缝合针；各类医用锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、穿刺针、活检钳等；载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。（4）药物性废物：指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃药品，包括：废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等；废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，如致癌性药物（硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等）、可疑致癌性药物（顺铂、丝裂霉素、阿霉素等）、免疫抑制剂；废弃的疫苗、血液制品等。（5）化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，包括：医学影像室、实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛、含氯消毒剂等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计、汞试剂等含汞物品。7.分类收集的基本要求：（1）医疗废物应当按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，专用包装物、容器应当符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的要求，表面应当印有清晰的医疗废物警示标识及类别文字说明。（2）感染性废物应当置于黄色专用包装袋内，包装袋不得有破损、渗漏，盛装量达到包装袋容积的3/4时，应当采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口严密，不得出现松脱、泄漏情况。（3）损伤性废物应当置于符合标准的硬制利器盒内，利器盒应当防穿刺、防渗漏、易于密封，开启后使用时长原则上不超过24小时，盛装量达到容积的3/4时应当立即密封，严禁将锐器取出重复使用，严禁将损伤性废物混入其他类别医疗废物或者生活垃圾中。（4）病理性废物应当置于黄色专用包装袋或者密闭容器内，标注“病理性废物”标识；需要临时存放的，应当置于专用冷藏设备中，温度控制在2℃-8℃，存放时间超过24小时的应当转为冷冻贮存，温度不高于-18℃，防止腐败变质。（5）药物性废物应当置于黄色专用包装袋或者密闭容器内，其中废弃的细胞毒性药物、遗传毒性药物应当单独收集于专用密封包装袋或容器中，加贴“细胞毒性药物废物”警示标识，采用双层包装，防止药物泄漏；废弃的麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品等特殊管理药品，应当按照国家相关法律法规及规定单独收集、贮存、处置，严禁混入普通医疗废物。（6）化学性废物应当置于专用密闭容器内，根据化学性质分类收集，避免混合存放发生化学反应产生有毒有害气体或者爆炸风险；易挥发、易泄漏的化学性废物应当密封存放于阴凉通风区域；废弃的汞制剂应当使用专用防渗漏容器收集，加入适量水或甘油液封，采取防汞挥发措施，标注“含汞废物”标识。（7）高危险医疗废物，包括病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液，以及隔离传染病病人/疑似传染病病人产生的医疗废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；隔离传染病病人/疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层黄色包装袋，分层封扎，加贴“感染性废物”及“特殊感染”警示标识，单独转运、暂存。（8）未被患者血液、体液、排泄物污染的输液瓶（袋）、输液管（不含针头）、药瓶等不属于医疗废物，应当单独收集、存放，由具备相应资质的回收单位进行资源化利用，严禁流入非法渠道，严禁用于生产餐饮具、儿童玩具等直接接触人体的产品；已被污染的上述物品应当按照感染性废物处置。（9）医疗废物产生地点应当设置统一的医疗废物分类收集示意图，明确各类废物的收集方式、容器类型、存放要求及注意事项，方便医务人员对照执行。（10）严禁在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，严禁任何单位和个人买卖、转让、回收医疗废物（符合规定的未被污染的输液瓶袋等可回收物品除外）。内部转运管理8.医疗卫生机构应当使用专用转运工具转运医疗废物，专用转运车（箱）应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角，内壁光滑易于清洁消毒，配备明显的医疗废物警示标识，不得与生活垃圾转运工具混用。9.医疗废物转运应当按照指定的固定路线行驶，避开门诊、病房等人员密集区域，避开食品加工区、清洁工作区，优先选择专用通道或者人流较少的时段（如清晨、夜间）转运，防止对诊疗环境造成污染，减少人员接触风险。10.转运频次应当根据医疗废物产生量合理确定：住院病区每日至少转运1次，门诊、医技科室根据产生量动态调整转运频次，最长不得超过48小时，确保各科室医疗废物不超量存放，避免出现异味、渗漏等情况。11.转运人员应当经过专项培训并考核合格，熟悉医疗废物分类知识、转运操作流程及职业防护要求，转运作业时应当穿戴齐全的个人防护用品，包括工作服、工作鞋、医用外科口罩、工作帽、乳胶手套、防水围裙等。12.转运操作规范：（1）转运前，转运人员应当会同各科室医疗废物管理人员当面核对医疗废物的类别、包装、重量（数量）、标识等，对包装破损、渗漏、标识不清或者封口不规范的，应当要求产生科室重新包装、规范封口后再转运，不得接收不符合要求的医疗废物。（2）转运时，应当将医疗废物放置在转运工具的密闭空间内，固定稳妥，防止运输过程中发生跌落、碰撞、泄漏，不得将医疗废物敞露放置。（3）转运过程中如发生医疗废物跌落、泄漏，应当立即停止转运，按照应急预案要求对现场进行处置，消毒后方可继续作业，同时向医院感染管理部门报告。（4）转运结束后，应当将转运工具清洗干净，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭内壁及外壁，作用30分钟后用清水冲洗干净，晾干后存放于指定地点，每次消毒应当做好记录。13.医疗卫生机构应当建立医疗废物内部交接登记制度，转运人员与各科室管理人员核对无误后，双方在《医疗废物内部交接登记本》上签字确认，登记内容应当包括产生科室、废物类别、重量（数量）、包装情况、交接时间、双方经办人姓名等，登记本至少保存3年。暂存场所管理14.医疗卫生机构应当设置独立的医疗废物暂存间（点），不得露天存放医疗废物，暂存间的设置应当符合国家相关标准及卫生防护要求，远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，便于转运车辆出入，避免对周边环境造成影响。15.医疗废物暂存间应当具备以下设施条件：（1）有完善的防鼠、防蚊蝇、防蟑螂“三防”设施，包括防鼠网、挡鼠板、灭蝇灯、密封门窗等；（2）地面、墙面平整光滑，采用防渗材料铺设，设置地漏及排水设施，冲洗废水应当排入医疗机构污水处理系统，经处理达标后排放；（3）配备通风、避光设施，避免阳光直射导致废物腐败变质；（4）配备喷雾消毒器、紫外线消毒灯等消毒设备，以及称重设备、个人防护用品、应急处置物资（包括备用包装袋、消毒药剂、防护用品、清扫工具等）；（5）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识，标识规格、样式符合国家统一标准；（6）病理性废物暂存区域应当配备专用冷藏（冻）设备，化学性废物暂存区域应当符合危险化学品贮存安全要求，配备防泄漏、防火、防爆设施。16.暂存间日常管理要求：（1）医疗废物应当按照类别分区存放，设置清晰的分区标识，感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物应当分别存放于指定区域，严禁混放、乱堆；（2）医疗废物暂存时间不得超过2天，夏季气温高于30℃时，应当缩短暂存时间，原则上不超过24小时，防止病原微生物滋生及异味扩散；（3）暂存间实行专人管理、上锁封闭，严禁非工作人员进入，管理人员应当每日对暂存间的温度、湿度、医疗废物存放情况、设施设备运行情况进行检查，发现问题及时处理，并做好检查记录；（4）暂存间应当每日清洁消毒，地面、墙面使用1000mg/L含氯消毒剂喷洒或者擦拭，作用30分钟后用清水冲洗；空气消毒可采用紫外线照射，每次照射不少于60分钟，每日2次，消毒记录应当登记完整，包括消毒时间、消毒剂名称、浓度、消毒方式、操作人员等；（5）病理性废物冷藏（冻）设备应当定期监测温度，每日至少记录2次（上午、下午各1次），确保冷藏温度控制在2℃-8℃，冷冻温度不高于-18℃，设备应当定期除霜、清洁消毒；（6）暂存间应当保持整洁，不得存放与医疗废物管理无关的物品，每次转运医疗废物后应当及时对存放区域进行清洁消毒。交接与集中处置管理17.医疗卫生机构应当与取得《医疗废物经营许可证》的集中处置单位签订委托处置协议，明确双方的权利义务、处置流程、交接方式、费用标准等内容，不得将医疗废物交由无资质的单位或者个人处置。18.医疗废物对外交接应当执行危险废物转移联单制度，转移联单应当按照国家危险废物转移管理的相关规定如实填写，内容包括医疗废物的来源、种类、重量（数量）、交接时间、处置方式、最终去向、经办人签名等，转移联单一式四份，医疗机构、处置单位、运输单位、属地生态环境部门各留存一份，保存期限不得少于3年。19.交接时双方应当当面核对医疗废物的类别、重量（数量）、包装情况、标识等，确认无误后共同签字确认；对包装破损、渗漏的，应当在暂存间的专用操作区进行重新包装、消毒，避免造成二次污染，重新包装的情况应当在交接记录中注明。20.医疗卫生机构应当对医疗废物集中处置单位的转运车辆资质、人员资质进行核验，转运车辆应当符合医疗废物转运技术要求，具备防渗漏、防遗撒、密闭运输功能，配备统一的警示标识，转运人员应当经过专业培训并考核合格，不符合要求的不得允许其进入暂存点转运医疗废物。21.不具备集中处置医疗废物条件的农村偏远地区医疗卫生机构，应当按照《医疗废物管理条例》及相关规定自行处置医疗废物，自行处置应当符合以下要求：（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当先消毒并作毁形处理，消毒可采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟以上的方式；（2）能够焚烧的，应当及时焚烧，焚烧设施应当符合环保要求，焚烧残渣应当收集后消毒，就近送往符合要求的填埋场所填埋；（3）不能焚烧的，消毒后集中填埋，填埋地点应当远离水源地、居民区、农田，距离饮用水源保护区至少500米，符合卫生防护及环保要求；（4）自行处置的医疗废物应当建立完整的处置记录，包括处置时间、废物类别、数量、处置方式、经办人等，记录保存不少于3年。人员培训与职业防护22.医疗卫生机构应当将医疗废物管理相关知识纳入全员培训体系，新入职人员上岗前必须接受医疗废物管理专项培训，考核合格后方可上岗；在职人员每年至少接受1次专项培训，考核不合格的应当补考，补考合格后方可继续从事相关工作。23.培训内容应当包括：《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》等相关法律法规、规章及规范性文件；医疗废物分类收集、转运、暂存、交接的标准操作流程；医疗废物专用包装物、容器的使用方法；职业安全防护知识及操作技能；医疗废物泄漏、扩散等意外事件的应急处置流程；相关法律责任及警示教育案例。24.医疗卫生机构应当为从事医疗废物收集、转运、暂存、管理的工作人员配备符合要求的个人防护用品，包括工作服、工作鞋、医用外科口罩、工作帽、一次性使用乳胶手套、护目镜、防水围裙、胶靴等；涉及高危险废物或者化学性废物处置的，还应当配备医用防护口罩、防护服、防毒面具等专项防护用品。25.工作人员应当按照规范要求正确穿戴、脱摘个人防护用品，工作结束后应当严格执行手卫生，防护用品被污染或者破损的应当及时更换，不得穿戴污染的防护用品进入清洁区域。26.医疗卫生机构应当为从事医疗废物管理的工作人员建立职业健康监护档案，每年至少组织1次职业健康检查，对接触有毒有害化学性废物、细胞毒性药物废物的工作人员，应当增加相应的体检项目，必要时接种乙肝疫苗等相关疫苗，体检费用由单位承担；工作人员离岗时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，单位应当如实、无偿提供。27.职业暴露应急处置流程：（1）皮肤黏膜暴露：皮肤意外接触医疗废物或者被污染的血液、体液时，应当立即在流动水下用肥皂反复冲洗接触部位，至少15分钟，然后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒；黏膜暴露时，应当立即用生理盐水反复冲洗黏膜，至少15分钟，必要时就医诊治。（2）锐器伤：被污染的锐器刺伤时，应当立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部导致病原体入血，然后在流动水下用肥皂反复冲洗伤口，至少15分钟，冲洗后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒伤口，包扎止血。（3）暴露报告：发生职业暴露后，当事人应当立即向所在科室及医院感染管理部门报告，填写《职业暴露登记表》，详细记录暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况、处理措施等。（4）暴露后干预：医院感染管理部门应当对暴露情况进行风险评估，根据评估结果决定是否采取预防性用药、医学观察等措施，并安排专人做好随访记录，随访时间根据暴露类型确定，一般为3-6个月。（5）严重暴露处置：发生大量医疗废物接触或者吸入有毒有害气体等严重职业暴露的，应当立即将伤者转移至安全通风区域，采取相应的急救措施，及时送医诊治。监测与应急管理28.医疗卫生机构应当建立医疗废物管理日常监测制度，定期对医疗废物分类收集、转运、暂存、交接等环节的合规性进行监测，及时发现问题并整改，确保各项管理要求落到实处。29.监测内容及管理目标：（1）医疗废物分类合格率：每月抽查不少于10个临床医技科室的医疗废物分类情况，计算分类合格率，管理目标为≥95%；（2）包装规范率：检查医疗废物包装袋、容器的使用及封口、标识情况，管理目标为100%；（3）暂存点管理合规率：包括暂存点消毒、温度监测、分区存放、标识、安全管理等情况，管理目标为100%；（4）登记记录完整率：检查内部交接、暂存、对外交接、消毒、培训等记录的完整性、准确性，管理目标为100%；（5）消毒效果监测：每月对暂存点的物表、地面进行消毒效果监测，每季度对暂存点空气进行监测，消毒效果应当符合《医院消毒卫生标准》的要求；（6）暂存点废水排放监测：每季度对暂存点冲洗废水排放情况进行监测，废水应当全部排入医疗机构污水处理系统，经处理达标后排放，不得直接排入外环境。30.监测结果应当定期向全院通报，与科室绩效考核挂钩，对存在的问题应当下达整改通知书，明确整改时限及责任人，跟踪整改落实情况，形成闭环管理。31.医疗卫生机构应当制定医疗废物意外事件应急预案，成立应急处置领导小组，由单位分管领导担任组长，医院感染管理、后勤保障、医务、护理、保卫、设备等部门负责人为成员，明确各部门的职责分工，负责意外事件的应急处置工作。32.医疗废物意外事件包括：医疗废物泄漏、扩散、流失，医疗废物导致的传染病传播或者环境污染，医疗废物理化伤害（如汞泄漏、群体性锐器伤）等。33.意外事件应急处置流程：（1）事件报告：发生医疗废物泄漏、扩散等意外事件时，发现人员应当立即向医院感染管理部门及后勤管理部门报告，事件严重的应当立即向单位负责人报告；单位负责人应当在12小时内向所在地县级卫生健康行政部门、生态环境部门报告，同时向可能受到危害的单位和居民通报，不得迟报、瞒报、漏报。（2）现场控制：立即停止相关作业，根据事件波及范围设置警示标识，划定污染区域，疏散无关人员，禁止无关人员进入污染区域，防止污染范围扩大。（3）现场处置：由经过培训的应急处置人员穿戴齐全的个人防护用品进入现场进行处置：对散落的医疗废物使用专用工具收集，装入双层黄色包装袋中密封；对污染的地面、物体表面使用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒剂进行喷洒或者擦拭消毒，作用时间不少于30分钟，消毒范围应当大于污染区域，向外延伸至少1米；大量感染性废物或者高危险废物泄漏的，消毒剂浓度应当提升至2000mg/L，必要时采用过氧化氢喷雾等方式进行空气消毒；汞泄漏的，应当立即关闭门窗，停止空调通风，使用硫磺粉或者专用汞吸收剂覆盖泄漏区域，静置24小时后再清理，避免汞挥发造成中毒。（4）人员救治：对受伤或者出现不适症状的人员，应当立即转移至安全区域，采取相应的急救措施，及时送医诊治；对可能接触感染性废物的人员，应当进行医学观察，必要时采取预防性用药等措施。（5）事件调查：应急处置领导小组应当对事件发生的原因、经过、造成的危害及损失进行全面调查，形成书面调查报告，总结经验教训，制定整改措施，修订完善相关管理制度，防止类似事件再次发生。34.医疗卫生机构应当每年至少组织1次医疗废物意外事件应急演练，演练内容包括泄漏处置、职业暴露应急、报告流程、部门协同等，演练后应当进行评估总结，根据演练发现的问题修订完善应急预案，提高应急处置能力。台账与档案管理35.医疗卫生机构应当建立健全医疗废物管理台账制度，明确专人负责台账登记与档案管理，确保台账记录真实、完整、准确，实现医疗废物从产生到处置的全流程可追溯。36.医疗废物管理台账及档案应当包括以下内容：（1）医疗废物产生登记：各科室每日产生的医疗废物类别、重量（数量）、产生时间、经办人等；（2）内部转运交接登记：转运时间、转出科室、废物类别、重量（数量）、包装情况、转运人员、接收人员等；（3）暂存管理登记：暂存入库时间、废物类别、重量（数量）、出库时间、暂存温度监测记录、日常消毒记录、管理人员等；（4）对外交接登记：与集中处置单位的交接时间、废物类别、重量（数量）、转移联单编号、交接双方经办人等；（5）培训档案：培训通知、培训课件、签到表、考核试卷、培训总结等；（6）职业健康监护档案：工作人员基本信息、职业接触史、年度体检报告、职业暴露及处置随访记录等；（7）监测督导记录：日常检查记录、督导整改通知书、整改回复、消毒效果监测报告、废水监测报告等；（8）应急管理档案：应急预案、应急演练方案、演练记录、演练评估总结、意外事件处置报告等；（9）其他相关资料：医疗废物管理相关法律法规文件、委托处置协议、集中处置单位资质证明、防护用品及包装物采购资质证明等。37.医疗废物管理档案应当按照档案管理的相关规定分类存放，纸质档案应当装订整齐，电子档案应当定期备份，防止丢失、损坏，档案查阅应当履行登记手续，不得擅自借阅、复制。38.档案保存期限：医疗废物转移联单保存期限不得少于3年；医疗废物内部交接、暂存、消毒、监测等记录保存期限不得少于3年；职业健康监护档案应当长期保存，工作人员离职时按照规定移交；涉及重大医疗废物污染事件、传染病传播事件的档案应当永久保存。监督考核与责任追究39.医疗卫生机构应当将医疗废物管理工作纳入科室绩效考核及个人评优评先的重要内容，建立定期监督考核机制，明确考核标准及奖惩措施，充分调动各科室及工作人员的积极性。40.医院感染管理部门负责医疗废物管理的日常监督考核，每月至少开展1次专项检查，每季度开展1次全面考核，考核结果应当及时向全院公示。41.考核内容包括：医疗废物分类收集情况，是否存在混放、错放；医疗废物包装、封口、标识是否符合要求；医疗废物登记记录是否完整、准确；暂存点管理是否规范，消毒、温度监测等是否落实；工作人员是否掌握分类知识及操作技能，个人防护是否到位；培训、应急演练是否按要求开展；是否存在医疗废物流失、泄漏等情况。42.奖励措施：对在医疗废物管理工作中表现突出的科室和个人，应当给予通报表扬、绩效奖励等表彰奖励，推广先进经验。43.责任追究：对违反医疗废物管理相关规定的科室和个人，应当根据情节轻重采取相应的处理措施：（1）情节较轻，未造成不良后果的，给予口头警告、通报批评，责令限期整改；（