应用保护性约束管理制度

应用保护性约束管理制度第一条为规范保护性约束临床应用行为，保障患者、医务人员及第三方就诊人员人身安全，维护正常医疗秩序，提升医疗质量安全管理水平，依据《中华人民共和国精神卫生法》（2018修正）、《医疗质量管理办法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《精神医学专业医疗质量控制指标（2021年版）》等法律法规及医疗质量安全核心制度要求，结合医疗机构诊疗实际，制定本制度。第二条本制度所称保护性约束，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，为防止患者发生自伤、自杀、攻击他人、损毁医疗设施等即时风险，或在紧急医疗救治场景下为保障生命支持类诊疗操作顺利实施，经规范评估后，依法依规使用医用约束器具或其他辅助手段，暂时限制患者身体活动的医疗保护性措施。保护性约束不属于惩罚性措施，严禁作为管理手段滥用。第三条本制度适用于各级各类医疗机构内所有涉及保护性约束的诊疗活动，覆盖门诊、急诊、留观、住院、重症监护等全诊疗场景，适用科室包括精神科、急诊医学科、重症医学科、老年医学科、儿科、神经内科、神经外科、普通外科等存在约束需求的所有临床科室。第四条保护性约束临床应用应当遵循以下基本原则：（一）依法依规原则。严格遵守相关法律法规、诊疗规范及本制度要求，严格把控约束指征，严禁超范围、超权限实施约束。（二）最小伤害原则。优先采用非约束干预措施，确需实施约束的，应当选择最低级别的约束方式、最短的约束时长，尽可能减少对患者躯体及心理的不良影响。（三）知情同意原则。除紧急情况外，实施约束前应当充分履行知情告知义务，取得患者本人或其监护人、近亲属、法定代理人的书面知情同意。（四）全程评估原则。建立约束前评估、约束中动态评估、解除前复核评估的全流程评估机制，根据患者病情变化及时调整约束方案。（五）人文关怀原则。尊重患者人格尊严，保护患者隐私，做好心理疏导及基础护理，避免实施羞辱性、歧视性约束操作。第五条医疗机构应当建立健全保护性约束管理组织体系，明确各部门、各岗位的管理职责，形成权责清晰、协同联动的工作机制：（一）医疗质量安全管理委员会。作为保护性约束管理的顶层决策机构，负责审定保护性约束管理制度、年度质控目标及改进方案，协调解决约束管理中的重大问题，审议重大约束相关不良事件的处理意见。（二）医务管理部门。作为保护性约束管理的牵头执行部门，负责制度的制定、修订、解释及宣贯；组织开展保护性约束的日常监督检查与质量考核；牵头约束相关不良事件的调查、分析与处理；统筹协调精神科会诊、跨科室技术支持等工作；负责约束相关资质管理。（三）护理管理部门。负责保护性约束护理操作规范的制定与落实；组织护理人员开展约束操作技能、观察要点、护理规范的培训与考核；督查临床科室约束护理措施落实质量；参与约束相关不良事件的调查处理；负责约束器具的临床使用评估与反馈。（四）精神科专业团队。为保护性约束提供专业技术支持，参与高风险患者的风险评估与约束方案制定；负责对非精神科科室的约束应用提供会诊指导；参与约束相关不良事件的专业评估；协助开展保护性约束相关培训。（五）医患关系管理部门。负责指导临床科室履行约束知情告知义务，规范知情同意书签署流程；接待处理患者及家属关于保护性约束的投诉与纠纷；指导科室留存约束相关证据材料，配合医疗纠纷的调解与诉讼工作。（六）感染管理部门。负责制定约束器具的消毒隔离技术规范，指导临床科室做好约束器具的清洁、消毒与灭菌工作；督查约束相关院感防控措施落实，预防交叉感染。（七）后勤保障部门。负责医用约束器具的采购、验收、储存、维护与供应，确保采购的约束器具具备合法医疗器械注册证、符合医用安全标准；定期对在用约束器具进行安全检查，及时更换破损、过期器具。（八）临床科室。科室主任、护士长为本科室保护性约束管理第一责任人，负责本制度在科室的落地执行；组织科室人员开展相关培训与考核；对本科室约束病例进行日常质控，定期分析本科室约束应用情况并落实改进；管床医师（或值班医师）负责约束指征判定、风险评估、下达医嘱、履行知情告知义务，定期查房评估约束必要性并调整诊疗方案；责任护士负责执行约束医嘱、落实约束护理措施、动态观察患者病情、规范书写护理记录，及时向医师反馈患者情况。（九）其他人员。保安、护工等非卫生技术人员不得独立实施保护性约束操作，仅可在医务人员的统一指挥下协助控制患者肢体、维持现场秩序，避免伤害事件扩大。第六条保护性约束应当严格把控适用指征，仅在非约束干预措施无效且存在明确即时风险的情况下方可实施，具体适用情形包括：（一）精神障碍患者出现严重冲动、伤人、自伤、自杀行为或明确风险，经心理干预、行为矫正、药物治疗等非约束措施无法控制的；（二）患者处于急性意识障碍状态（包括谵妄、昏迷躁动、酒精/精神活性物质戒断反应、急性脑血管病伴意识障碍等），可能发生自伤、坠床、拔管等风险，危及自身安全或诊疗安全，经镇静镇痛等干预效果不佳的；（三）重症监护、急诊急救等场景下，患者躁动可能影响气管插管、中心静脉导管、动脉测压管、呼吸机、ECMO、血液净化设备等生命支持装置的正常运行，直接危及患者生命，且无其他替代干预方式的；（四）儿科患者在接受有创操作、特殊检查或手术准备过程中，经安抚、家长陪伴、分散注意力等方式仍无法配合，可能影响操作实施或导致意外伤害的；（五）老年患者存在极重度跌倒、坠床风险，经床栏防护、专人陪护、智能报警、环境改造等常规防护措施仍无法避免风险，且躯体状况能够耐受约束的；（六）患者存在其他可能对自身、他人人身安全造成即时严重伤害，或可能严重扰乱正常医疗秩序，经非约束手段无法控制的情形。第七条存在以下情形的，严禁实施保护性约束（危及生命的紧急情况除外）：（一）患者病情稳定，意识清楚，无自伤、伤人、毁物、坠床等即时风险的；（二）仅为方便护理操作、减少陪护人力而实施约束的；（三）患者存在严重皮肤黏膜损伤、骨折、关节脱位、深静脉血栓、凝血功能障碍、肢体血运障碍等情况，约束可能加重损伤或导致严重并发症的；（四）患者既往有严重创伤后应激障碍，且约束为明确创伤诱因，实施约束可能加重精神症状的；（五）患者仅存在不配合诊疗、言语冲突等行为，无明确自伤、伤人风险的；（六）其他不具备约束必要性的情形。严禁以惩罚、报复、恐吓为目的对患者实施约束，严禁将约束作为科室管理手段滥用。第八条实施保护性约束前必须进行规范评估，未经评估不得实施约束（紧急情况除外），评估工作应当由医师与护士共同完成，涉及精神障碍患者的评估应当有精神科执业医师参与。（一）评估工具。医疗机构应当统一使用标准化评估工具开展风险评估，常用工具包括：1.冲动/暴力风险评估：采用《布罗塞特暴力风险评估量表（BVC）》，评估内容包括吵闹、语言攻击、物品攻击、肢体攻击、伤人自伤行为5个维度，总分≥4分提示高暴力风险；2.谵妄评估：ICU、老年科等科室采用《ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）》，普通病房采用《谵妄评定量表（DRS-R-98）》，确诊谵妄伴躁动的患者需进一步评估约束必要性；3.跌倒/坠床风险评估：采用《Morse跌倒风险评估量表》，总分≥45分提示高跌倒风险，需评估常规防护措施的有效性；4.约束必要性评估：使用医疗机构统一制定的《保护性约束必要性评估表》，涵盖患者病情、风险等级、非约束措施效果、躯体耐受度、约束获益与风险比5个维度，总分≥6分提示具备约束指征。（二）评估分类及时限要求1.常规评估：非紧急情况下实施约束前，管床医师与责任护士应当完成全面评估，填写《保护性约束必要性评估表》，明确约束分级、方式、预计时长，评估完成时间距约束实施时间不得超过30分钟；2.紧急评估：患者正在发生或即将发生严重自伤、伤人、毁物等即时风险，需立即采取约束措施的，在场医务人员可先实施临时性约束，同时在15分钟内通知管床医师或值班医师，在1小时内完成正式评估并补填评估记录、下达正式医嘱；3.动态评估：约束实施后，应当根据约束分级定期开展动态评估：一级约束每4小时评估1次，二级约束每2小时评估1次，三级、四级约束每1小时评估1次；极重度风险患者需安排专人护理，持续评估；患者出现病情变化、异常反应时应当立即评估；4.复核评估：约束持续时间超过24小时的，应当由科室副主任医师及以上职称医师组织科内讨论，复核评估约束必要性，调整约束方案；约束持续时间超过72小时的，应当上报医务管理部门，必要时邀请精神科、相关专科会诊，重新制定干预方案。（三）评估内容。每次评估应当包括以下内容：患者基本病情、意识状态、精神行为状态；自伤、伤人、坠床、导管滑脱等风险等级；已采取的非约束干预措施及效果；患者躯体耐受情况，有无约束禁忌证；约束方式的适宜性、约束器具的安全性；约束相关并发症发生风险；患者及家属的配合度。第九条实施保护性约束应当严格履行知情告知义务，保障患者及家属的知情权、选择权。（一）告知主体。知情告知工作由管床医师或值班医师负责实施，责任护士可协助沟通。（二）告知对象。患者本人具备完全民事行为能力且能够清晰表达意愿的，应当直接告知患者本人；患者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或因意识障碍、精神症状无法清晰表达意愿的，应当告知其监护人、近亲属或法定代理人；患者为无名氏、流浪人员等身份不明人员，且无法联系到家属的，应当上报医务管理部门或医院总值班批准后实施，并做好记录。（三）告知内容。医师应当充分告知以下内容：实施约束的原因、目的及必要性；拟采用的约束方式、约束部位、预计时长；约束可能带来的风险及并发症，包括皮肤损伤、压疮、神经损伤、肌肉萎缩、深静脉血栓、心理创伤、窒息等；约束期间将采取的护理措施及安全保障；患者及家属的权利与义务；解除约束的条件与流程。（四）同意签署。除紧急情况外，应当在实施约束前取得患者或其告知对象的书面知情同意，签署《保护性约束知情同意书》；患者及家属拒绝实施约束的，医师应当充分告知拒绝约束可能导致的自伤、伤人、医疗意外等不良后果，由患方签署《拒绝医疗知情同意书》并在病历中详细记录；若患者存在即时严重人身伤害风险，即使患方拒绝，医务人员仍可依据《中华人民共和国精神卫生法》等法律法规采取紧急约束措施，同时上报医务管理部门及医患关系部门留存记录。（五）紧急情况处理。紧急情况下无法及时取得患方知情同意的，可先行实施约束，在24小时内补签知情同意书；无法联系到患方的，应当在病历中详细记录原因及上报情况，由医务管理部门备案。第十条保护性约束应当按照分级管理要求选择适宜的约束方式与器具，严格遵守操作规范，确保患者安全。（一）约束分级管理。根据患者风险等级与约束强度，将保护性约束分为四级，优先选择低级别约束方式：1.一级约束（最低级别）：适用于轻度风险患者，措施包括加床栏、加强陪护、移除环境危险物品、调整病房至靠近护士站位置、设置跌倒报警装置等，无需使用约束带类器具；2.二级约束（轻度约束）：适用于中度风险患者，措施包括手套式约束、单肢体约束、座椅安全带约束等，仅限制单个部位活动或轻微限制躯体活动；3.三级约束（中度约束）：适用于重度风险患者，措施包括双上肢约束、双下肢约束、胸腰段约束等，限制2个及以上部位肢体活动；4.四级约束（重度约束）：适用于极重度风险患者，措施包括四肢同时约束、必要时联合躯干约束，全面限制患者肢体活动。（二）约束器具选择要求。约束器具必须为具备合法医疗器械注册证的医用产品，根据约束分级、患者年龄、体型、约束部位选择适宜的器具：1.四肢约束优先选用棉质或尼龙材质的软约束带，避免使用硬质约束器具；2.防止患者拔管、抓挠的，优先选用透气型手套式约束带；3.躯干约束优先选用宽幅胸腰约束带，避免窄带约束导致胸廓受压；4.儿童患者应当使用儿童专用约束器具，尺寸与患者体型适配；5.约束器具应当定期检查维护，出现破损、变形、固定装置失效等情况时应当及时更换，严禁使用不合格器具。（三）操作流程。护士实施约束操作应当严格遵循以下流程：1.核对确认：操作前再次核对医师医嘱、评估记录、知情同意书，确认患者身份、约束方式、约束部位；2.解释沟通：向清醒患者及在场家属解释操作目的、过程及注意事项，安抚患者情绪，取得配合；3.体位准备：协助患者取舒适、安全的体位，暴露约束部位，评估约束部位皮肤、血液循环、关节活动情况，骨隆突处垫软质衬垫；4.约束固定：将约束带打结于约束部位衬垫外，松紧度以能伸入1-2指为宜，避免过紧压迫血管神经或过松导致患者挣脱；约束带远端应当固定于床体稳固部位，不得固定于可移动的床栏、输液架等装置上，防止体位变动时拉伤患者；约束肢体应当保持功能位，上肢约束时肘关节屈曲15°-30°，下肢约束时膝关节屈曲10°-20°，避免关节过度伸直或屈曲；约束带打结应当采用活结方式，便于紧急情况下快速松解；5.隐私保护：操作过程中拉好隔帘或使用屏风遮挡，保护患者隐私，避免其他人员围观；6.操作后核查：操作完成后再次检查约束松紧度、固定牢固度、患者肢体血液循环情况、体位舒适度，确认无异常后做好标识与记录。第十一条实施约束期间，护理人员应当严格落实护理措施，加强观察评估，及时发现并处理异常情况，预防并发症发生。（一）观察频次。严格按照约束分级落实观察频次：一级约束每4小时观察评估1次，二级约束每2小时观察评估1次，三级、四级约束每1小时观察评估1次；专人护理的患者应当持续观察；患者出现躁动加重、主诉疼痛、约束部位肿胀、皮肤发凉等异常情况时，应当立即查看处理。（二）观察内容。每次观察应当包括以下内容：1.约束部位情况：皮肤颜色、温度、完整性，有无肿胀、破损、压疮，肢体感觉、运动功能，末梢血液循环（如桡动脉、足背动脉搏动、甲床充盈时间）；2.约束器具情况：约束带松紧度、位置是否合适，有无移位、松脱、破损，固定部位是否牢固；3.患者整体情况：生命体征、意识状态、精神行为变化，情绪状态，有无胸闷、憋气、疼痛等不适主诉；4.基础需求满足情况：患者进食、饮水、排便、排尿、翻身、皮肤清洁等需求是否得到及时满足；5.并发症风险：有无压疮、深静脉血栓、肺部感染、肌肉废用性萎缩等并发症的早期表现。（三）护理措施。约束期间应当落实以下护理措施：1.体位护理：每2小时协助患者更换体位1次，调整约束肢体位置，避免局部长期受压；2.松解护理：常规每2小时松解约束带1次，进行肢体被动活动、局部皮肤按摩，每次松解时间5-15分钟；若患者处于急性躁动期，松解可能导致自伤、伤人等风险的，可适当延长松解间隔，但最长不得超过4小时，且必须在护理记录中详细说明原因，由医师确认签字；3.基础护理：及时协助患者进食、饮水，保证营养与水分摄入；协助患者排便、排尿，做好会阴护理、皮肤护理，保持床单位清洁干燥；4.心理护理：针对清醒患者应当定期沟通安抚，解释约束的必要性，缓解患者恐惧、焦虑、愤怒等负面情绪；约束期间应当尽量满足患者的合理需求，尊重患者人格；5.安全管理：移除患者周围的危险物品，加强病房巡查，防止患者挣脱约束后发生意外；对于四级约束患者应当安排专人24小时守护，严禁离开患者视线。（四）异常处理。观察中发现约束部位皮肤苍白、发绀、肿胀、麻木、疼痛，或患者出现胸闷、憋气、呼吸困难、躁动加剧等异常情况时，应当立即松解约束带，评估患者情况，采取相应处理措施，同时立即通知医师，做好记录。第十二条患者风险消除后应当及时解除约束，不得延长不必要的约束时间。（一）解除指征。满足以下任一条件的，应当及时解除约束：1.患者病情稳定，意识清楚，精神行为正常，经风险评估为低度风险及以下，能够配合诊疗的；2.导致约束的诊疗操作（如手术、特殊检查、有创操作等）已经完成的；3.非约束干预措施（如药物治疗、心理干预、陪护等）有效，患者风险得到有效控制的；4.约束期间出现严重不良反应，继续约束可能加重伤害的。（二）解除流程。解除保护性约束应当遵循以下流程：1.评估申请：责任护士根据患者病情变化，评估患者符合解除条件的，向管床医师或值班医师提出解除申请；2.复核确认：医师对患者进行全面复核评估，确认符合解除指征的，下达解除约束的书面医嘱；3.实施解除：护士核对医嘱后，向患者及家属说明解除约束的注意事项，逐步松解约束带，检查患者约束部位皮肤、肢体活动、血液循环情况，协助患者活动肢体；4.记录归档：护士在护理记录中详细记录解除时间、患者情况、解除后评估结果，医师在病程记录中记录解除原因及评估意见。（三）后续随访。解除约束后，护理人员应当继续观察患者2小时，评估患者行为状态，防止风险再次发生；对于长期约束的患者，解除后应当评估肢体功能、皮肤情况，必要时给予康复干预。第十三条保护性约束的相关记录应当纳入病历管理，做到客观、真实、准确、完整、及时，满足医疗质量安全管理及医疗纠纷举证要求。（一）医师记录要求。医师应当在病程记录中详细记录以下内容：约束的原因、风险评估结果、非约束措施实施情况及效果；知情告知情况，患方意见；约束实施的时间、方式、部位、预计时长；每次查房评估的结果，约束方案调整的原因；约束解除的时间、原因、解除后评估情况；紧急约束的原因、上报情况、补评估时间。（二）护理记录要求。护士应当在护理记录中详细记录以下内容：约束实施的时间、方式、部位、约束器具类型、约束带松紧度；每次观察评估的时间、患者情况、护理措施及效果；松解约束的时间、肢体活动情况、皮肤情况；患者出现的异常情况及处理措施；约束解除的时间、解除后评估情况。（三）记录时限要求。常规约束的相关记录应当在实施后2小时内完成；紧急约束的评估记录、医嘱应当在实施后1小时内补记，全部记录应当在24小时内完善；动态评估记录应当在评估完成后30分钟内书写。（四）档案管理。《保护性约束必要性评估表》《保护性约束知情同意书》等相关文书应当纳入住院病历或门诊病历档案，保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行；医疗机构应当定期汇总约束相关数据，建立约束管理专项档案，保存期限不少于3年。第十四条建立保护性约束相关不良事件报告与处理机制，及时处置不良事件，减少伤害，持续改进质量。（一）不良事件分类。根据伤害严重程度，将约束相关不良事件分为四级：1.Ⅰ级（警讯事件）：导致患者死亡、永久性残疾、严重功能障碍，或导致医务人员、第三方人员严重伤害的；2.Ⅱ级（不良后果事件）：导致患者皮肤Ⅱ度以上压疮、骨折、神经损伤、深静脉血栓、窒息等，需要额外治疗或延长住院时间的；3.Ⅲ级（未造成后果事件）：发生约束操作不当、约束器具故障等问题，但未造成患者伤害，或伤害轻微无需特殊处理的；4.Ⅳ级（隐患事件）：存在约束流程缺陷、器具不合格等安全隐患，但未实际造成患者伤害的。（二）报告流程。发生约束相关不良事件后，应当按照以下流程报告：1.Ⅰ级、Ⅱ级不良事件：在场医务人员应当立即采取补救措施，同时立即上报科室主任、护士长，科室应当在1小时内上报医务管理部门、护理管理部门及相关职能部门；医务管理部门应当在24小时内上报医疗机构负责人，需向卫生健康行政部门报告的，按照相关规定执行；2.Ⅲ级、Ⅳ级不良事件：当事人应当在24小时内上报科室主任、护士长，科室应当在3个工作日内上报医务管理部门备案。（三）调查处理。不良事件发生后，应当按照“原因未查清不放过、责任未明确不放过、整改措施未落实不放过、相关人员未受教育不放过”的原则开展调查处理：1.科室应当在不良事件发生后3个工作日内提交初步分析报告，说明事件经过、原因分析、初步整改措施；2.医务管理部门应当组织相关部门及专家对Ⅰ级、Ⅱ级不良事件进行专题讨论，明确事件性质、责任，提出处理意见及整改措施；3.对发生不良事件的科室及个人，按照医疗机构医疗质量安全考核相关规定给予相应处理；因违规操作、失职渎职导致严重后果的，依法依规追究责任；4.医患关系部门应当及时与患者及家属沟通，做好解释安抚工作，妥善处理纠纷。第十五条针对儿童、老年人、孕妇、残疾人等特殊人群，应当制定针对性的约束管理方案，严格控制约束应用，减少不良影响。（一）儿童患者约束管理。儿童患者应当优先采用游戏干预、家长陪伴、分散注意力、口服镇静药物等非约束方式，尽可能避免身体约束；确需约束的，应当选择儿童专用约束器具，约束部位加垫柔软衬垫，约束时间原则上不超过1小时，特殊情况需延长的每30分钟评估1次；约束过程中应当有家长全程陪同，做好心理安抚，减少儿童恐惧情绪。（二）老年患者约束管理。老年患者应当充分评估躯体功能、认知状态、跌倒坠床风险，优先使用床栏、座椅安全锁、智能跌倒报警器、专人陪护、环境改造等非约束干预措施，严格限制四肢约束的使用；实施约束的患者，应当加强压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的预防，每1小时评估约束部位血液循环情况，每2小时协助翻身、被动活动肢体；约束期间应当加强营养支持，维持水电解质平衡。（三）孕妇患者约束管理。孕妇患者实施约束应当充分评估母婴安全，避免胸腹部约束，优先采用上肢约束或座椅约束；约束时注意保护腹部，避免压迫子宫；约束过程中应当监测胎心、胎动情况，必要时请产科医师会诊评估；尽量缩短约束时间，风险消除后立即解除。（四）传染病患者约束管理。传染病患者使用的约束器具应当专人专用，使用后按照《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒；医务人员实施约束时应当做好职业防护，佩戴相应级别的防护用品，避免交叉感染；约束操作尽量在隔离病房内完成，减少人员暴露。（五）创伤后应激障碍患者约束管理。对于有明确创伤后应激障碍病史且约束为创伤诱因的患者，应当尽量避免使用约束；确需约束的，应当提前告知患者及家属，安排心理治疗师全程介入，采取温和的约束方式，减少对患者的心理刺激。第十六条医疗机构应当建立保护性约束培训与考核机制，提升医务人员的规范应用意识与操作能力。（一）培训对象。培训覆盖全体执业医师、注册护士，以及参与协助约束的保安、护工等人员；精神科、急诊医学科、重症医学科、老年医学科、儿科等高风险科室医务人员为重点培训对象。（二）培训内容。培训内容包括：相关法律法规（《精神卫生法》《医疗纠纷预防和处理条例》等）；本制度及相关操作规范；风险评估工具的使用方法；约束操作技能与注意事项；约束期间护理观察要点；不良事件应急处置流程；与患者及家属的沟通技巧；人文关怀与心理护理知识。（三）培训频次。新入职医务人员岗前培训应当包含保护性约束相关内容，培训时长不少于4学时，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年至少接受1次保护性约束专项培训，培训时长不少于2学时；高风险科室医务人员每半年至少接受1次专项培训，培训时长不少于3学时；保安、护工等辅助人员每年至少接受1次协助约束的安全培训。（四）考核要求。考核分为理论考核与操作考核两部分，新入职人员考核合格率应当达到100%；在职人员年度考核合格率不低于95%；高风险科室医务人员考核合格率