医学课件-妊娠合并GRAVES病疾病防治指南解读

妊娠合并Graves病疾病防治指南解读指南解读·规范诊疗·母婴安全2026年内容导览01疾病认知与流行病学病因机制、流行病学基准与临床特征02诊断与鉴别诊断病因分类、诊断标准与鉴别要点03药物治疗与安全性抗甲状腺药物选择原则与循证安全04分孕期管理与危象处置分阶段管理策略与急症应对05指南更新与全程管理2026ATA最新推荐与母婴全程管理疾病认知与流行病学认识疾病是规范诊疗的第一步从流行病学到发病机制，建立妊娠合并Graves病的整体认知01病因构成以Graves病为主妊娠期甲状腺毒症患病率约1%，其中临床甲亢占0.4%、亚临床甲亢占0.6%。Graves病为主病因鉴别要点10%妊娠甲亢综合征需与Graves病鉴别5%高功能腺瘤等为少见病因TRAb是Graves病核心机制TRAb持续刺激TSH受体，导致T3、T4过量合成与分泌母体病理链条TRAb属免疫球蛋白G类，可自由穿过胎盘，妊娠后期尤为明显胎儿甲状腺发育始于妊娠7周甲功在妊娠25周基本成熟胎儿影响链条母体TRAb向胎儿转移可引起宫内或产后甲亢母体TRAb向胎儿转移可引起宫内或产后甲亢造成胎儿Graves病未控制的甲亢威胁母婴安全母体表现高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、静息心率超过100次/分风险流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭，严重可致甲状腺危象高危胎儿宫内生长迟缓早产低出生体重足月小样儿发育影响新生儿新生儿甲亢发生率约1%一过性Graves病发生率1.5%~2.5%1%~2.5%诊断与鉴别诊断妊娠期甲亢并非都是Graves病厘清病因分类，掌握诊断标准与鉴别要点02妊娠期甲亢分为两大类Graves病自身免疫性，伴TRAb阳性、甲状腺肿、突眼85%妊娠甲亢综合征一过性甲亢，由hCG升高刺激TSH受体所致10%其他少见类型毒性结节性甲状腺肿、高功能腺瘤等5%SGH临床特点妊娠8~10周发病，心悸、焦虑、多汗，甲状腺自身抗体阴性；与妊娠剧吐相关30%~60%妊娠剧吐者发生两类主因，一为自身免疫，一为一过性hCG刺激甲亢诊断依据核心指标妊娠期推荐使用实验室与孕期特异性TSH、FT4参考区间；无特异性区间时，孕早中期可用0.1~4.0mU/L的TSH参考区间。血清TSH浓度通常最能反映母体甲状腺功能。Graves病确诊条件血清

TSH降低，FT3或FT4升高即可诊断为甲亢浸润性突眼Graves病确诊条件之一突眼弥漫性甲状腺肿Graves病确诊条件之一甲状腺肿甲状腺区震颤或血管杂音Graves病确诊条件之一震颤血管杂音TRAb或TSAb阳性Graves病确诊条件之一TRAbTSAbSGH与Graves病需精准鉴别鉴别核心：是否使用抗甲状腺药物（ATD）01无甲亢证据SGH甲状腺自身抗体阴性妊娠14~18周血清甲状腺激素可恢复正常无需ATD治疗02自身免疫甲亢Graves病TRAb阳性多数需持续药物控制需ATD治疗药物治疗与安全性选对药、用对量是治疗核心解读抗甲状腺药物的选择原则与循证安全03孕早期首选丙硫氧嘧啶孕早期首选

丙硫氧嘧啶（PTU），致畸风险相对较低孕早期用药原则妊娠前12周首选

丙硫氧嘧啶（PTU）。甲巯咪唑（MMI）可能造成胎儿皮肤发育不全、后鼻孔或食管闭锁，孕早期禁用。依据：PTU可能造成致死性爆发性肝坏死，FDA仅允许孕早期使用。孕中晚期调整与绝对禁忌妊娠中晚期可考虑换用

甲巯咪唑（MMI）。孕期禁止放射性碘治疗，131I可穿过胎盘影响胎儿甲状腺发育。换药时机与剂量需精确换算换药需在内分泌科与产科共同指导下进行，禁止自行调整备孕期计划怀孕前3个月

换药甲巯咪唑→丙硫氧嘧啶将甲巯咪唑换为丙硫氧嘧啶（PTU）孕早期仍在用MMI者尽快换MMI→PTU已孕发现仍在用MMI者，应尽快在医生指导下换为PTU中晚期由PTU换回MMIPTU→MMI降低PTU长期使用的肝毒性风险最小有效剂量是核心原则治疗目标：以最小有效剂量使血清FT4接近或轻度高于正常范围上限01剂量不足甲亢控制不佳甲亢控制不佳，复发风险高。02剂量过大胎儿甲状腺异常胎儿甲状腺肿大甚至甲减。监测指标与不良反应须警惕孕期每

2~4周

复查甲状腺功能及肝肾功能监测要点与不良反应警戒4项初始治疗期

基础监测密切监测，警惕粒细胞缺乏症等不良反应皮疹·关节痛·黄疸

不良反应预警出现时需立即就医妊娠20周后

胎儿监测增加胎儿超声监测频率妊娠中晚期

TRAb追踪检测TRAb；孕早期TRAb升高者于孕20~26周复查分孕期管理与危象处置分阶段精细管理，警惕危象分孕期管理策略与急症应对要点04孕早期用药谨慎并动态调整孕早期为胚胎器官形成关键期，胎儿最易受药物影响应谨慎而动态地管理孕早期用药一过性妊娠甲亢一般无需抗甲状腺药，密切观察即可明确诊断的Graves病谨慎使用丙硫氧嘧啶用药剂量最小剂量以能控制甲亢生化指标的最小剂量为准动态调整每2~4周建议每2~4周复查甲功，及时调整剂量孕中晚期转换药物并监测抗体孕中晚期管理核心：中期换药评估，晚期抗体监测孕中期·药物转换2项评估换药胎儿器官发育相对成熟，可评估是否将

PTU

换为

MMI控制甲功控制甲状腺功能在正常范围下限，减少对胎儿甲状腺的抑制孕晚期·TRAb监测与胎儿评估3项抗体监测需关注

TRAb

是否升高，抗体可通过胎盘导致新生儿甲亢多科协作TRAb显著升高时，联合产科、新生儿科密切监测胎儿甲状腺功能胎儿超声必要时行胎儿超声评估有无甲状腺肿大、心率加快等表现甲亢危象是危及生命的急症高热超过

38℃、心率超过

100次/分、呼吸超过

30次/分——三大核心警示危象诱因高危产科情境未控制甲亢在产科手术、产后出血、产褥感染时可诱发危象其他表现与预后3项全身症状烦躁、恶心、呕吐、大汗淋漓，严重者出现昏迷母体死亡率妊娠期甲亢危象母体死亡率可达

25%早期预警需提前高危门诊随访，识别早期预警信号甲亢危象需立即综合处置甲亢危象须立即综合处置，药物与支持治疗同步推进药物治疗3项抗甲状腺药物立即给予大剂量抗甲状腺药物，联合口服复方碘溶液症状控制用药应用普萘洛尔控制心率，氢化可的松及广谱抗生素预防控制感染对症支持物理降温、吸氧、镇静解热，纠正水与电解质紊乱及心力衰竭支持治疗与诱因处理2项维持生命体征保持呼吸道通畅、充分补液，必要时透析降低血中甲状腺激素浓度诱因干预及时处理产科手术、产后出血等诱因，尽早干预指南更新与全程管理循证更新，守护母婴全程2026ATA最新推荐与母婴全程管理05ATA指南带来近十年重大更新2026年5月31日，ATA发布孕前、妊娠期和产后甲状腺疾病指南，为2017版后近10年首次重大更新推荐表格规模共含25张推荐表格，覆盖甲功检测、碘营养、甲亢与Graves病、结节与甲状腺癌等TSH与FT4参考区间妊娠期建议采用实验室和孕期特异性TSH与FT4参考区间TSH替代区间无特异性区间时，孕早中期可用0.1~4.0mU/L的TSH区间碘摄入量妊娠期和哺乳期每日碘摄入量应力求达到250mcg孕前准备是妊娠成功的前提甲亢未控制不建议怀孕，待病情稳定后再计划妊娠TSH控制目标备孕前将TSH控制在0.1~2.5mIU/L，FT3、FT4维持正常参考值上限附近稳定时间稳定3~6个月后再考虑怀孕更安全放射性碘禁忌接受放射性碘治疗者，半年内禁止怀孕TRAb监测备孕前检测TRAb，阳性者需密切监测胎儿甲状腺功能产后持续监测，哺乳期选药有别25%~55%产后Graves病复发风险约8%产后甲状腺炎影响产妇产后是Graves病复发与产后甲状腺炎的高发窗口，持续监测、必要时调整用药至关重要。产后监测要点产后约

6周

复查甲功，根据结果调整药物。131I

治疗绝对禁忌。哺乳期用药选择优先选择

MMI

而非PTU，与孕早期推荐恰好相反。PTU乳汁与血浆浓度比约

0.025%，MMI约

0.14%。安全剂量内无需常规监测婴儿甲功。新生儿筛查与母婴全程守护Graves病母亲所生新生儿仅做

TSH

单项足跟血筛查可能漏诊，需加查新生儿甲功及

TRAb水平，于出生后

3~5天

和

半月后

检查。新生儿筛查要点加查

TRAb

与新生儿甲功，出生后

3~5天

及

半月后

复查新生儿甲亢可表现为甲状腺肿大、低出生体重、心动过速等分娩管理与预后甲亢不是剖宫产指征，一般可经阴道分娩，注意宫缩过强与产后出血规范药物联合严密监测，多数患者可获得良好妊娠结局-甲亢**不是**剖宫产指征，##新生儿筛查与母婴全程守护Graves病母亲所生新生儿仅做TSH单项足跟血筛查可能漏诊，需加查新生儿甲功及

TRAb水平，于出生后

3~5天

和

半月后

检