烧伤病人的麻醉教学课件

临床教学·住院医师规范化培训烧伤病人的麻醉管理从病理生理到围术期安全汇报时间：2026年课程导览01CHAPTER烧伤病理生理与麻醉挑战建立系统性认知02CHAPTER术前评估与准备锁定四大评估维度03CHAPTER气道管理直面困难气道决策04CHAPTER容量复苏与液体管理掌握补液公式05CHAPTER麻醉药物选择厘清禁用红线06CHAPTER围术期并发症处理识别危急情况烧伤病人的麻醉管理·教学课件02/27烧伤病理生理与麻醉挑战皮肤屏障丧失，全身系统被重新定义01病理生理·机制皮肤屏障丧失引发体液再分布起点内皮损伤热力使内皮细胞肿胀、坏死，毛细血管通透性急剧升高，血管内液体与蛋白大量外渗到组织间隙。加重再灌注损伤自由基进一步损害毛细血管，有效循环血量在伤后数小时内迅速下降，血液浓缩、黏滞度增高，严重时进展为弥散性血管内凝血。持续胶渗压下降白蛋白大量渗入组织间隙，同时合成减少，血浆胶体渗透压降低，循环液体持续外渗。渗出浓缩再渗出「渗出—浓缩—再渗出」的链条，是烧伤休克发生的基础，也是容量管理的出发点。烧伤病人的麻醉管理·教学课件04/27病理生理基础高代谢与多系统效应并存代谢层面能量消耗与烧伤面积、深度成正比蛋白质分解加速→负氮平衡、免疫功能下降脂肪代谢紊乱→高脂血症、酮症酸中毒循环演变体液渗出期呈低循环血流动力学，甚至休克48小时后转为高排低阻状态心肌风险应激激活心肌自身肾素—血管紧张素系统心肌微血管收缩、局部灌注减少早期心肌损害在大面积烧伤中并不少见麻醉管理须同时应对容量不足、心肌抑制、代谢紊乱与器官储备下降并存的复杂局面烧伤病人的麻醉管理·教学课件05/27麻醉实施麻醉实施面临的特殊挑战静脉通道监测受限体温波动这些特殊性决定烧伤麻醉必须提前规划、逐项准备。烧伤病人的麻醉管理·教学课件06/27建立困难，术前常需静脉切开穿刺针须妥善固定，防脱出大面积切痂渗血多、止血难，需加压输液补容量心电电极仅贴完好皮区；创面改用针形电极四肢烧伤测不了血压→改有创监测血氧饱和度借耳垂探头，可放鼻、舌等部位皮肤功能丧失，体温随环境变化麻醉后血管扩张加剧散热；大量输库存血拉低体温小儿尤明显术前评估与准备评估先行，安全才有底线02术前评估气道评估锁定水肿风险气道评估是烧伤术前工作的第一优先。头面部、颈部深度烧伤易致口唇、舌与咽喉部水肿，严重者气道黏膜脱落造成梗阻。烧伤部位与程度头面部、颈部深度烧伤直接提示气道水肿风险。吸入性损伤征象声音嘶哑、喘鸣、咳嗽伴炭末痰、呼吸困难，结合胸部X线或CT判断受累情况。困难气道预判通过张口度、甲颏距离、颈部活动度等指标，发现面部肿胀或颈部瘢痕挛缩时，提前备好纤维支气管镜、可视喉镜等工具。水肿进展动态评估烧伤后

24~48小时为水肿高峰期，气道通畅性可能随时间恶化，必要时需提前实施气管切开。烧伤病人的麻醉管理·教学课件08/27术前评估·第三讲循环与呼吸功能需同步评估循环评估盯住休克信号九分法估算烧伤面积，深度烧伤渗出更显著监测心率、血压、尿量、皮肤温度与色泽尿量目标

0.5至1毫升每公斤每小时心率超过

120次每分、血压下降、尿量减少→休克未纠正了解术前补液量与晶体胶体比例；必要时以中心静脉压、肺动脉楔压指导补液警惕心肌抑制与心律失常呼吸评估聚焦吸入性损伤监测血氧饱和度与动脉血气，分析氧合、二氧化碳与酸碱状态胸部CT可显示气道狭窄、肺水肿与感染呼吸窘迫或胸廓反常运动→提示连枷胸或严重肺损伤合并慢阻肺、哮喘者备好支气管扩张剂烧伤病人的麻醉管理·教学课件09/27术前评估·续脏器功能与术前准备并进脏器功能评估3项肝肾监测转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮；避免肝肾毒性药物凝血血小板减少、凝血酶原时间延长；严重障碍输注新鲜冰冻血浆或血小板内分泌血糖升高者术前控制在

8至10毫摩尔每升术前五类准备逐项落实液体首选乳酸林格液，适当补充白蛋白、羟乙基淀粉气道有吸入性损伤或水肿风险时，提前气管切开或备好紧急插管设备药物备多巴胺、去甲肾上腺素、阿托品、糖皮质激素及镇痛镇静药感染术前使用抗生素，完善创面处理评估与准备并进，形成术前评估的可执行闭环烧伤病人的麻醉管理·教学课件10/27气道管理气道是烧伤麻醉的第一道生死关03气道管理·安全要点困难气道需提前识别烧伤困难气道可预见，关键在于术前量化判断。机制链从瘢痕挛缩到通气失败颈前瘢痕挛缩头部不能后仰张口受限、舌体与悬雍垂暴露不佳面颈部肿胀声门上水肿肌松后颈部失去支撑气道塌陷"不能插管、不能通气"<3

厘米张口度低于此值：插管困难<1.5

厘米常规喉镜无法使用Ⅲ或Ⅳ级Mallampati分级：插管困难风险高可避免因素术前评估不恰当、器械准备不完善应对·每例面颈烧伤患者主动预判提前求助备齐可视工具烧伤病人的麻醉管理·教学课件12/27困难气道管理·策略篇清醒插管是困难气道金标准金标准定位困难气道协会指南明确：清醒气管插管是可预见困难气道的金标准。核心优势保留自主呼吸与保护性气道反射，避免肌松后气道塌陷。操作要点1镇静

小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼2工具

可视软性喉镜完成表麻与插管3表麻

硬膜外导管经吸引口插入，向舌根、声门上、声带附近、声门下分次喷洒利多卡因清醒插管不是退路，而是应优先执行的主动策略。烧伤病人的麻醉管理·教学课件13/27吸入性损伤·气道管理插管时机与拔管决策需动态评估插管与拔管均非一次性动作，而是贯穿水肿演变全程的动态决策。烧伤病人的麻醉管理·教学课件14/27插管：预防性与必要性的权衡早期插管可阻断进行性水肿导致的气道阻塞；但不必要插管会带来呼吸机相关并发症与

ICU住院时间延长。插管决策决策工具美国烧伤协会指南、丹佛标准提供插管指征，但可能过于敏感，需结合临床判断。决策工具水肿高峰：伤后24至72小时此阶段持续动态评估气道通畅性；恢复期定期经支气管镜观察黏膜水肿消退、清理分泌物，为拔管提供依据。水肿高峰容量复苏与液体管理补液有公式，判断靠监测04病理生理与复苏目标烧伤休克的本质与复苏目标本质毛细血管通透性升高、血浆外渗、心肌抑制共同作用下的低血容量状态。复苏目标恢复有效循环血量与器官灌注，同时避免组织水肿加重。核心反馈指标0.5–1mL/kg/h尿量目标毫升/公斤/每小时心率＞120次/分、血压下降、尿量减少

→

复苏不足关键判断血容量不足与组织水肿并存——过多与过少补液均致循环不稳定，须综合评估、动态调整，而非机械执行公式。烧伤病人的麻醉管理·教学课件16/27补液管理补液公式与液体成分选择Parkland公式4毫升

×

体重（公斤）

×

烧伤面积%第1个

24小时所需晶体液量的估算路径术中液体治疗每

1%

烧伤面积：胶体0.5毫升/公斤+电解质1毫升/公斤另加生理需水量约

200毫升胶体选择·烧伤24小时内首选琥珀酰明胶分子量适中·过敏反应低·不加重肾损伤严重休克者应提高胶体比例，可辅以小剂量多巴胺

2–10微克/公斤扩张肾血管、保护肾功能公式只是起点必须实时修正血压心率尿量烧伤病人的麻醉管理·教学课件17/27血流动力学监测循环监测指标指导精准复苏01常规指标会失真大面积烧伤高代谢状态下，尿量受渗透性利尿干扰，单独依赖不可靠。02动态指标更可靠烧伤面积超过

40%

体表面积、需去甲肾上腺素维持平均动脉压不低于

65

毫米汞柱时，脉压变异度可动态评估容量反应性，优于尿量。03有创监测补足局限四肢烧伤无法袖带测压时，有创动脉压可连续测压；中心静脉压、每搏量变异度、心排血量共同构成容量管理量化依据。04复苏目标在灌注不追求单一数值，连续追踪趋势，结合末梢循环、红细胞比容与血气，判断补液方向与速度。烧伤病人的麻醉管理·教学课件18/27麻醉药物选择一条红线，决定生死05用药安全·禁忌红线琥珀胆碱是绝对禁用红线绝对禁用禁用窗口大面积烧伤后，24小时至2年内24小时—2年该时间窗内绝对禁用琥珀胆碱机制链条STEP1烧伤后神经肌肉接头乙酰胆碱受体大量上调STEP2琥珀胆碱致细胞内钾大量释放STEP3致命性高钾血症，甚至心脏骤停非去极化肌松药耐药受体上调同样使非去极化肌松药需求量显著增加维库溴铵·阿曲库铵3–5倍用量达非烧伤患者的水平罗库溴铵2–5倍半数有效剂量增加受体上调，红线不可触碰烧伤病人的麻醉管理·教学课件20/27麻醉用药方案诱导与维持药物的个体化配伍诱导方案舒芬太尼

0.2–0.3μg/kg依托咪酯0.3mg/kg罗库溴铵0.8mg/kg或丙泊酚

2–4mg/kg

替代依托咪酯需下调剂量、减慢注射速度维持方案七氟烷

0.75–1.30MAC丙泊酚

4–8mg/kg/h瑞芬太尼

2–6ng/kg/min间断追加非去极化肌松药循环管理依托咪酯循环抑制轻，适合休克代偿期诱导后按血压调整血管活性药与液体复苏同步监测每搏量变异度、血管外肺水指数、尿量循环脆弱：剂量下调与血流动力学监测并重烧伤病人的麻醉管理·教学课件21/27药物选择麻醉方式与镇痛药的特殊考量麻醉方式按部位分层四肢烧伤优先阻滞麻醉或硬膜外麻醉大面积或躯干手术必须全身麻醉面颈部手术必须气管插管吸入麻醉的时相取舍急性期避免使用，减少气道分泌物与肺损伤植皮及晚期整形手术应用日益增多镇痛药的特殊考量多次削痂植皮使麻醉性镇痛药用量明显增大，需评估耐受性与耐药性舒芬太尼术后自控镇痛首选脂溶性高、稳态分布容积小、蓄积少，适合高代谢状态。右美托咪定经

α₂受体抑制交感输出，降低蛋白分解速率，有助于减少负氮平衡。烧伤病人的麻醉管理·教学课件22/27围术期并发症处理并发症可防可控，关键在于预判06围术期体温管理低体温可防可控需全程保温高危机制皮肤调温丧失、创面暴露大、渗出多、休克低灌注，叠加麻醉后血管扩张与大量低温液体输入，核心体温持续下降。预警信号>2℃核心与外围温差超过

2℃，提示外周血管收缩与低灌注，需立即加温干预。红线阈值核心体温低于35.5℃心血管事件、凝血障碍、切口感染风险明显上升维持目标不低于36℃全程保温，将核心体温稳定在目标水平分层保温1铺变温毯，随体温调节2加热冲洗液冲洗创面3液体与血液加温后输入4调高手术室室温5尽快结束手术，延续术后加温烧伤病人的麻醉管理·教学课件24/27围术期急危情况高钾血症的识别与紧急处理诊断阈值>5.5mmol/L即高钾血症>7.0mmol/L危急值诱因烧伤组织再灌注、红细胞破坏、酸中毒共同释放钾离子，高峰在伤后48–72

小时；库存血保存21天血钾可达20–25mmol/L。心电图预警先于血钾检测识别顺序自左向右进展T波高尖呈帐篷状QRS波增宽心室传导延迟PR间期延长房室传导减慢P波消失最危重阶段立即停用停用一切含钾液体与琥珀胆碱稳定心肌钙剂稳定心肌细胞膜促进转移胰岛素联合葡萄糖、碳酸氢钠促进钾向细胞内转移血液净化必要时行血液净化烧伤病人的麻醉管理·教学课件25/27围术期并发症防控气胸等呼吸并发症需迅速识别张力性气胸三联征术中突发，三项同时警惕01呼气末二氧化碳骤降PetCO₂快速跌落02