压疮分期与处理中国专家共识（2026版）

压疮分期与处理中国专家共识（2026版）1范围与适用对象本共识明确了医疗机构内成人患者压力性损伤（俗称压疮）的分期标准、风险评估路径及结构化处理方案，旨在通过标准化操作降低院内压疮发生率并提高现有创面愈合率。本文件适用于各级医疗机构临床护士、伤口造口失禁专科护士（WOCN）、医生及相关护理管理者，作为临床决策、护理质控及培训考核的依据。儿科、新生儿及社区居家患者虽有特殊考量，但核心原则可参照本共识执行。2术语与定义准确的概念界定是统一临床认知的基础，直接关系到数据统计的准确性与治疗方案的合规性。压力性损伤：位于骨隆突处、医疗器具或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。表现为完整的皮肤或开放性溃疡，常伴有疼痛。损伤是由强烈和/或长期的压力（或压力联合剪切力）所致。Braden量表：目前全球信度和效度最高的压疮风险评估工具之一，包含感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分6~23分，分值越低风险越高。深部组织损伤（DTI）：由于骨隆突处强烈的压力和/或剪切力导致皮下软组织损伤，在完整皮肤上出现紫色或栗色变色区域，或形成充血性水疱。TIME原则：现代伤口床准备的指导原则。T（Tissuenon-viable）清除坏死组织；I（Infectionorinflammation）控制感染或炎症；M（Moistureimbalance）处理渗液平衡；E（Edgeofwound）促进上皮边缘迁移。NPIAP：美国国家压疮咨询委员会，其发布的分期系统是本共识采用的分类标准。3风险评估与预防体系压疮预防的成败取决于风险识别的时效性与干预措施的精准度，而非单纯依靠增加翻身频率。3.1风险评估时机与频率风险评估必须贯穿住院全程，任何病情突变都应触发重新评估。入院评估：患者入院2小时内完成首次Braden评分。动态复评：Braden评分≤14分（高风险）：每8小时评估1次。Braden评分15~18分（中风险）：每24小时评估1次。Braden评分>18分（低风险）：每48小时评估1次。即时触发：手术后、转科后、病情变化（如低血压、大出血、意识改变）及使用镇静镇痛药物后，立即复评。3.2预防性干预措施干预措施必须针对风险因素精准施策，禁止对所有患者“一刀切”式护理。支撑面选择：Braden评分≤14分：必须使用高规格泡沫床垫或动态交替压力气垫床（APM）。严禁在普通医院床垫上仅增加翻身次数作为唯一预防手段。手术患者：手术时间>3小时或体位特殊（如俯卧位、截石位），必须使用凝胶位垫或高分子聚合体手术床垫，防止局部组织压强超过毛细血管闭合压（32mmHg）。体位管理与减压：翻身角度：侧卧位时保持30°侧卧（使用三角垫固定），严禁90°侧卧（直接压迫大转子，极大增加骶尾部剪切力）。翻身频次：根据支撑面性能确定。使用高品质动态气垫床时，翻身间隔可延长至3~4小时；使用静态高规格泡沫床垫时，间隔不得超过2小时。足跟悬空：卧床患者必须通过枕头或足跟保护器使足跟完全悬空，解除所有压力。禁止在足跟下垫毛巾圈（造成局部环形压迫性缺血）。皮肤护理：禁忌按摩：严禁对发红部位进行按摩（按摩导致受损皮下组织毛细血管破裂，加重缺血坏死）。发红部位应解除压力并标记范围。皮肤保湿：对于老年干燥皮肤，应用pH值为5.5左右的弱酸性皮肤保湿剂，每日1~2次，维持皮肤屏障功能。失禁管理：大便失禁患者每次污染后必须清洗，严禁使用碱性肥皂或强效消毒剂擦洗。结构化失禁管理方案（IAD预防）应包含：清洗（温水）->润肤（润肤霜）->隔离（氧化锌或液体皮肤保护膜）。4压疮分期系统与识别准确的分期是制定治疗方案的先决条件，误判将导致清创过度或治疗不足。本共识采用NPIAP2019版分期标准。4.11期压力性损伤指压不变白（Blanching）红斑是皮肤完整性受损的最后预警信号。判定标准：局部皮肤完整，指压不变白（非苍白性红斑）。颜色可能表现为深色皮肤上的深色色素沉着改变，或局部皮温改变、硬肿或疼痛感。处理原则：核心动作：立即解除该部位所有压力。局部护理：禁止使用透明膜敷料直接覆盖（掩盖病情变化）。可使用水胶体敷料保护薄嫩皮肤，但需每日揭开观察。营养支持：启动高蛋白饮食支持（目标蛋白摄入1.2~1.5g/kg/day）。4.22期压力性损伤部分皮层缺失暴露真皮层，此时疼痛感最剧烈，感染风险开始上升。判定标准：部分皮层缺失，表现为粉红色的浅表开放性溃疡，无腐肉。也可能表现为完整或破裂的血清性水疱。严禁将皮肤撕裂伤（如胶带撕伤）、失禁性皮炎（IAD）、浸渍擦伤归入2期。处理原则：创面保护：选择湿性愈合敷料。渗出液少：使用水胶体敷料（每3~5天更换）。渗出液中：使用泡沫敷料（吸收性强，每2~3天更换）。清创禁忌：严禁对2期压疮进行锐器清创（因已有真皮层暴露，锐器清创会人为扩大创面）。感染控制：若出现红肿扩展或脓性分泌物，应采集拭子培养，并局部使用银离子敷料。4.33期和4期压力性损伤全层皮肤及组织缺失，常伴有潜行和窦道，是临床护理的难点与并发症高发区。判定标准：3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露。可能有潜行（Undermining）或窦道。4期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口床常覆盖腐肉或焦痂。极易发生骨髓炎。处理原则：清创策略（TIME原则之T）：黑色焦痂/黄色腐肉：必须清除。首选自溶性清创（水胶体/水凝胶）或酶解清创（如胶原酶）。感染性坏死：在无凝血功能障碍且签署知情同意书后，由医生进行锐器清创或外科清创。禁忌：严禁在动脉供血不足（ABI<0.5）的足部进行激进清创（会导致缺血性坏疽扩大）。渗出液管理（TIME原则之M）：大量渗出（浸出>24h）：使用高吸收性藻酸盐敷料+泡沫敷料二级固定，或考虑使用负压伤口治疗（NPWT）。少量渗出：使用水凝胶或泡沫敷料。负压伤口治疗（NPWT）：适应症：3/4期压疮伴深部腔隙、大量渗出液或需准备植皮床。参数设定：压力设定为-125mmHg（间歇模式或持续模式）。严禁将负压源直接接触血管或内脏器官。每48~72小时更换敷料或检查漏气。4.4不可分期压力性损伤被覆盖的伤口掩盖了真实深度，处理的核心是“去伪存真”。判定标准：全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）或焦痂（棕褐色、黑色、栗色）覆盖。只有清除覆盖物后才能确认真实分期（3期或4期）。处理原则：焦痂处理：干燥、附着紧密、无红肿热痛的焦痂可视为“生物敷料”暂时保留（具有保护作用）。松动焦痂/腐肉：若焦痂松动、伴有渗出或红肿（感染征象），必须进行清创。清创方法：优先选择水凝胶自溶清创。若患者病情允许（血流动力学稳定、无出血倾向），转为外科清创以明确分期。4.5深部组织损伤（DTI）DTI是压疮中最凶险的类型，病程进展极快，可能在数小时内由紫色迅速转变为黑色焦痂。判定标准：完整或非完整的皮肤局部颜色改变，如暗紫色、栗色或充血性水疱。皮温可能改变（皮温升高提示炎症反应，皮温降低提示缺血）。按压时局部不变白。处理原则：严禁清创：在DTI早期（皮肤完整或仅有水疱），严禁进行任何形式的锐器清创（组织极度脆弱，清创会直接导致“爆裂”形成巨大4期创面）。紧急减压：立即解除压力，每1~2小时翻身一次。观察记录：每日使用透明膜敷料覆盖以便观察颜色变化。若出现水疱，按无菌原则穿刺引流，保留表皮层。5辅助治疗与支持性疗法局部护理仅解决了伤口环境问题，全身状态决定了愈合的上限。5.1营养支持治疗营养不良是压疮难以愈合的独立危险因素，必须量化干预。筛查：使用NRS-2002或微型营养评定简表（MNA-SF）进行筛查。目标摄入：热量：卧床患者25~30kcal/kg/day，活动受限但有并发症者30~35kcal/kg/day。蛋白质：1.25~1.5g/kg/day。对于巨大或多发压疮，建议提升至2.0g/kg/day。优先乳清蛋白（生物价高）。水分：每日30~35ml/kg，防止脱水导致皮肤弹性下降。补充剂：对于血清白蛋白<35g/L的患者，在饮食基础上增加口服营养补充剂（ONS），每日2次，每次200ml。锌剂和维生素C仅在确诊缺乏时补充，常规大剂量使用并不加速愈合。5.2疼痛管理压疮疼痛常被低估，尤其是2期和DTI患者。评估：使用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表。在翻身、换药时进行动态评估。干预：换药前：对于2期及以上压疮，换药前15~30分钟可局部喷洒利多卡因气雾剂或口服非甾体抗炎药（NSAIDs）。操作中：动作轻柔，揭除敷料时0°或180°角揭除，避免机械性损伤。药物止痛：持续性疼痛（VAS>4分）需遵医嘱给予阿片类药物。5.3矫形器具与体位垫选择错误的辅助器具反而会诱发压疮。禁忌：严禁使用橡胶圈（甜甜圈垫）。其导致中心孔处静脉回流受阻，边缘环形压力增加，极易造成组织坏死。推荐：减压：高分子聚合体凝胶垫、硅胶垫、静态空气床垫。固定：使用泡沫楔形垫固定30°侧卧位，避免患者滑落产生剪切力。6特殊人群与器械相关压疮临床环境复杂，非典型部位的压疮易被漏诊。6.1医疗器械相关压疮（MDRPI）医疗器械（如气管插管、血氧探头、颈托、抗栓袜）导致的压疮占院内压疮的30%以上。风险点：管路固定点、硬质边缘接触处。预防措施：每日评估：每日检查器械下方皮肤，至少移动或重新固定器械1次。缓冲保护：在管路与皮肤接触处增加亲水性泡沫敷料或水胶体敷料作为缓冲层。松紧度：遵循“两指原则”，固定带与皮肤间能容纳1~2指。严禁为了防脱管而过度勒紧。6.2重症监护室（ICU）患者ICU患者因使用血管活性药物、机械通气、低血压，压疮风险极高。微环境管理：对于高热多汗患者，使用吸湿性强的床垫或羊毛垫，保持皮肤干燥。血流动力学监测：在低血压休克期，首要任务是维持生命体征，此时压疮预防措施为“最小化压力”（如交替压力床），而非频繁翻身（加重血流波动）。一旦病情稳定，立即进行皮肤全面评估。7质量控制与不良事件上报数据闭环是质量持续改进的引擎，无记录即无护理。7.1监测指标科室应建立压疮质量监测仪表盘，重点关注以下指标：院内压疮发生率：分子为住院期间新发压疮例数，分母为住院患者总数。目标值：三级医院≤0.5%。Braden评分准确率：质控员每月抽查病历，核对评分与患者实际情况是否相符。目标值：≥95%。措施落实率：高风险患者翻身计划、减压用具使用的执行情况。7.2根本原因分析（RCA）对于3期、4期及院内新发不可分期压疮，必须在24小时内启动RCA分析。分析工具：使用鱼骨图（人、机、料、法、环）分析原因。纠偏措施：个体层面：调整治疗方案，强化交接班。系统层面：若发现床垫老化失效，需申请设备科更换；若流程缺失（如转运无保护），需修订转运SOP。追踪验证：整改措施实施后1个月，需追踪效果验证是否解决问题。7.3记录规范护理记录必须体现法律效力与专业逻辑。描述规范：采用LOCATION+SIZE+STAGE+EXUDATE+TISSUETYPE+ODOR格式。例：“骶尾部3cm×4cm2期压疮，基底红色100%，少量黄色浆液性渗出，无异味，周围皮肤红肿1cm。”禁止术语：记录中禁止使用“褥疮”（术语陈旧）、“未见异常”（掩盖风险）、“已处理”（动作模糊）。8附录8.1常用敷料选择速查表创面特征推荐敷料更换频率禁忌1期（红斑）透明膜/水胶体3~5天/3天严禁按摩2期（少渗）水胶体3~5天严禁使用干纱布2期（多渗）泡沫敷料2~3天严禁使用碘伏消毒创面3/4期（黑痂）水凝胶（自溶）1~3天严禁锐器清创（缺血足）3/4期（感染）银离子敷料/含碘敷料1~