优化抗菌治疗

优化抗菌治疗华中科技大学同济医学院从属同济医院

赵建平优化抗菌治疗1/65优化抗菌治疗必要性和主要性优化抗菌治疗2/65现实客观要求不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减慢优化抗菌治疗3/6530％年

55.81％（中位数）

(7.49％～98.76％)22%20%4大洲15国家47所医院调查（19）1997年（67％～82％）英国美国WHO中国住院病人抗菌药品使用率（中国/世界)优化抗菌治疗4/65三级医院25.0％二甲医院35.1％使用率>80%二乙医院28.1％（3家>90％，两家为中医院）教学医院52.24％<300张床医院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)儿科≥82％综合ICU76.61％中医科35.1％上海调查全国调查住院病人抗菌药品使用率（全国/上海,)优化抗菌治疗5/65不适当联合应用和疗程过长围手术期用药疗程过长占43.58％术前（>1d）占22.04％术后（>8d）占29.82％联合治疗比率

2联33.6％（0～72.89％）≥3联4.92％（0～26.03％）301医院调查全国调查(医院感染管理学)优化抗菌治疗6/65关于合理应用抗菌药品已经有一些提法3R:RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D:DrugDoseDuration优化抗菌治疗7/65整合概念:优化抗菌治疗RightPatient（有指征病人)RightAntibiotic（适当抗生素)Dose（剂量及其分配，即方案)Duration（疗程、包含开始时间)MiximalClinicalOutcome（尽可能好临床结果)MinimalResisitance（尽可能低耐药)2R+2D+2M2RDM优化抗菌治疗8/65国际方面年4月新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine)提出了优化抗菌治疗概念优化抗菌治疗9/65优化抗菌治疗普通表述在有指征患者,依据不一样病情(分层),结合当地药敏资料,优选抗菌药品并设计治疗方案(剂量、给药路径、给药次数和给药时间、疗程),以最大程度地杀灭致病菌,获取最正确疗效,而且防止和预防耐药,节约医疗费用优化抗菌治疗10/65优化抗菌治疗关键思想提升初始治疗成功率在适当条件下缩短疗程降低耐药优化抗菌治疗11/65优化抗菌治疗概念优越性与"合理应用抗菌药品”比较

更高：不但疗效好，而且要求能够预防耐药和更加好药品经济学效果。与"抗菌药品监管”比较

更全方面：将控制抗菌药品应用及将药品用得更加好统一起来，更全方面，更平衡。优化抗菌治疗12/65优化抗菌治疗关键之一提升初始治疗成功率优化抗菌治疗13/65优化抗菌治疗关键

－－提升初始治疗成功率提升初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手:诊疗正确是治疗前提

－贯通一直问题，并不停修正充分评定宿主原因

－矫正不利感染控制原因选择正确抗感染治疗方案

－病原体与抗菌药品恰当应用非抗菌药品治疗伎俩优化抗菌治疗14/65选择正确抗感染治疗方案

－－把握下述原因充分预计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药品特征、使用方法和剂量，并评定抗菌药品安全性其它原因（生物利用度、患者依从性)优化抗菌治疗15/65医院取得性肺炎常见病原菌优化抗菌治疗16/65优化抗菌治疗17/65优化抗菌治疗18/65优化抗菌治疗19/65各主要抗生素特点

优化抗菌治疗20/65各主要抗生素特点

广谱青霉素：

抗菌谱除革兰阳性菌外，氨苄西林、阿莫西林还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性;哌拉西林、阿洛西林、美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包含铜绿假单胞菌含有抗菌活性。优化抗菌治疗21/65各主要抗生素特点

头孢菌素类第2代头孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感染嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中敏感株所致感染。头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑对革兰阴性厌氧菌有效（但缺乏用于厌氧菌性肺炎大样本研究)。优化抗菌治疗22/65各主要抗生素特点◆

第三代头孢菌素头孢曲松,头孢噻肟对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强;对革兰阳性菌抗菌活性差;对产AmpC酶致病菌耐药;对铜绿假单胞菌抗菌活性强，但近年来伴随广泛应用，耐药性有所增加优化抗菌治疗23/65各主要抗生素特点◆酶抑制剂复合制剂优化抗菌治疗24/65头孢哌酮与舒巴坦

抗菌活性强-并能覆盖常见耐药菌:包含铜绿假单胞菌，不动杆菌和产ESBL大肠，肺克，肠球菌优化抗菌治疗25/65各主要抗生素特点

第四代药品头孢吡肟能覆盖常见G-菌对产AmpC酶菌株敏感美国NCCLS要求对于产ESBL细菌,头孢四代治疗是不安全优化抗菌治疗26/65各主要抗生素特点

氟喹诺酮类主要适合用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致感染。含有抗肺炎链球菌和溶血性链球菌作用药品:左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。含有抗铜绿假单孢菌作用药品:环丙沙星、左氧氟沙星。优化抗菌治疗27/65喹诺酮类抗生素一代奈啶酸二代

FPA氧氟沙星环丙沙星依诺沙星三代左氧氟沙星司帕沙星四代加替沙星莫西沙星

三、四代喹诺酮称为新喹诺酮也称呼吸喹诺酮优化抗菌治疗28/65各主要抗生素特点

碳青霉烯类惯用药品有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，

包含产ESBLs,AmpC酶致病菌（包含铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，嗜麦芽窄食假单胞菌对之天然耐药可用于脆弱拟杆菌厌氧菌与需氧菌混合感染重症患者，以及病原菌还未查明免疫缺点患者中重症经验治疗。

优化抗菌治疗29/65各主要抗生素特点

氨基糖苷类常与其它抗生素联合应用。卡那霉素:对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星:对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。全部氨基糖苷类药品对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用均差。

优化抗菌治疗30/65各主要抗生素特点

克林霉素适合用于厌氧菌、肺炎链球菌、其它链球菌属（肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致感染。现耐药率高，疗效有限。使用后，腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎发生率较高。

优化抗菌治疗31/65各主要抗生素特点

糖肽类万古霉素及去甲万古霉素适合用于耐药革兰阳性菌所致严重感染，尤其是甲氧西林耐药金（MRSA)或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染。可用于对青霉素类过敏患者严重革兰阳性菌感染。也可用于粒细胞缺乏症、高度怀疑革兰阳性菌感染患者。优化抗菌治疗32/65各主要抗生素特点

硝基咪唑类

甲硝唑:常与其它抗菌药品适用治疗厌氧菌感染。

优化抗菌治疗33/65年湖北省细菌耐药性优化抗菌治疗34/65HBARSSG-杆菌：66.9%G+球菌：33.1%优化抗菌治疗35/65大肠埃希菌敏感性（%)非ICU成人组(6130)非ICU儿童组(620)优化抗菌治疗36/65克雷伯菌属敏感性（%)非ICU成人组(2986)非ICU儿童组(439)优化抗菌治疗37/65肠杆菌属敏感性（%)非ICU成人组(934)非ICU儿童组(146)优化抗菌治疗38/65不动杆菌属敏感性（%)非ICU成人组（2450)非ICU儿童组（188)优化抗菌治疗39/65铜绿假单胞菌敏感性（%)非ICU成人组(3315)非ICU儿童组(244)优化抗菌治疗40/65嗜麦芽窄食单胞菌敏感性（%)非ICU成人组(580)非ICU儿童组(78)优化抗菌治疗41/65MRSA敏感性（%)非ICU成人组(1526)非ICU儿童组(241)优化抗菌治疗42/65MSSA敏感性（%)非ICU成人组(2142)非ICU儿童组(516)优化抗菌治疗43/65

-年常见耐药菌检出率改变趋势

优化抗菌治疗44/65治疗优化抗菌治疗45/65抗生素应用优化抗菌治疗46/65重症感染患者起始经验治疗

优化抗菌治疗47/65降阶梯治疗:起始适当治疗策略起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖全部致病菌。开始时应用适当抗生素治疗进行"重锤猛击”，了解当地微生物学资料，确保覆盖真正可能致病菌。不要保留广谱抗生素作为最终选择。依据培养结果和临床疗效，能够采取"降阶梯治疗”改用另一个治疗方案。及时、恬当、充分剂量、间隔、降阶梯优化抗菌治疗48/65起始适当治疗包含什么?优化抗菌治疗49/65起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染,马上开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择抗生素要确保覆盖全部可能致病菌。

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.优化抗菌治疗50/65采取起始适当治疗应考虑原因患者特点:依据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性评定选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料:依据药敏结果选择能够覆盖全部致病菌经验性治疗方案。起始抗生素治疗剂量及疗程:选择对感染部位组织穿透性很好且含有很好耐受性抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗:开始选择抗生素应能充分覆盖全部可能致病菌，防止耐药性发生，必要时联适用药以起到协同作用。优化抗菌治疗51/65起始不适当治疗后果是什么?优化抗菌治疗52/65ICU中严重感染危重病患者与起始接收不适当抗生素治疗相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*优化抗菌治疗53/65哪些患者应接收起始主动抗生素治疗?优化抗菌治疗54/65多重耐药菌治疗对策优化抗菌治疗55/65

对于ＨＡＰ患者首先要判断其是否有耐药菌感染。

对耐药菌判断依据

优化抗菌治疗56/65ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR危险原因先前90d内接收过抗菌药品住院≥5d在小区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAP存在危险原因

最近90d内住院≥2次

居住在护理之家或扩大护理机构

家庭静脉治疗（包含抗菌素药品)30d内慢性透析治疗

家庭伤口护理

家庭组员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗优化抗菌治疗57/65

MDR病原菌MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌(ESBL+)非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌;而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。优化抗菌治疗58/65优化抗菌治疗59/65无MDR已知危险原因、早发性、任何严重度

HAP、VAP最初经验型治疗沙雷变形肺克大肠敏感肠道GNBMSSA流杆头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南肺链推荐抗菌药品可能病原体优化抗菌治疗60/65晚发、MDR危险原因和全部重症肺炎经验治疗MAL或FQs军团菌利奈唑烷或万古

MRSAβ-lact/酶抑制剂（P/T）抗PA头孢（头孢哌酮、CTD），或抗PA碳青霉烯类，

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌AJRCCM;171：388优化抗菌治疗61/65H