动静脉内瘘术后的护理查房

护理查房·专题动静脉内瘘术后的护理查房评估·观察·防控·宣教汇报科室血液净化中心2026年10月查房内容导览01认识内瘘与术前准备血管通路基础与手术要点认知02术后护理与评估要点时间轴下的观察与规范操作03并发症识别与处置早期识别信号与应对策略04宣教与延续护理患者自我管理与随访体系生命线护理认识内瘘与术前准备内瘘是透析患者的生命线从血管通路基础到术前评估，打好护理认知地基01三条血管通路如何选择血管通路是维持性血液透析患者的

生命线，通路质量直接决定透析充分性通路类型主要优势局限与风险自体动静脉内瘘通畅率高、感染率低、长期使用需等待成熟、依赖自身血管条件移植物动静脉内瘘成熟快、穿刺容易感染与血栓风险相对较高中心静脉导管即插即用、应急适用感染与中心静脉狭窄风险高临床优先原则自体动静脉内瘘优先，其次移植物，导管作为过渡或最后选择内瘘成熟的三个关键条件血流条件吻合口通畅，动脉血流能持续充盈静脉端静脉端血流量逐步增加，管壁承受剪切力刺激血管条件静脉直径逐渐扩张，管壁增厚动脉化一般需数周时间完成重塑，具体以临床评估为准临床评估标准可触及明显震颤，可闻及响亮血管杂音静脉段足够充盈，能满足两点穿刺的空间要求术前评估与血管保护保护血管，就是保护未来的生命通路血管评估动脉与静脉评估评估双上肢动脉搏动、静脉走行与既往穿刺史局部条件观察观察有无水肿、瘢痕、静脉炎及中心静脉置管史如必要行超声必要时配合完成血管超声检查保护措施禁有创操作术侧肢体避免静脉穿刺、输液与采血限制测量与饰品避免在术侧测量血压、佩戴过紧饰品避免重压避免提重物及长时间受压患者准备术前沟通说明手术方式、预期成熟时间与配合要点皮肤保护术前清洁皮肤，保持术侧肢体皮肤完整用药反馈了解抗凝药物使用情况并反馈医生术式选择与术后即刻状态常见术式前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合最为常见肘部高位内瘘适用于前臂血管条件不佳者转位内瘘适用于静脉位置较深或走行迂曲者术后即刻的正常表现吻合口可触及震颤，听诊可闻及连续性杂音局部轻微肿胀与少量渗血属常见现象术侧肢体远端温度、颜色、感觉应正常生命线护理术后护理与评估要点规范观察是内瘘存活的第一道防线术后即刻、早期与成熟期的分阶段护理要点02术后即刻护理：体位与观察术后最初数小时，抬高患肢

与

避免受压

是保护吻合口的首要措施体位管理术侧肢体抬高至略高于心脏水平，置于软枕上，减轻静脉回流阻力与局部水肿局部观察每班观察敷料有无渗血、渗液，保持清洁干燥触摸吻合口震颤强度，听诊杂音是否响亮连续观察术侧肢体远端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间全身与用药观察监测生命体征，关注有无头晕、心悸等血容量变化表现遵医嘱使用抗凝或抗血小板药物，观察有无出血倾向出现震颤消失、剧烈疼痛、远端发凉发紫应立即报告望触听三步法评估内瘘望：看外观观察皮肤有无红肿、瘀斑、破损与硬结观察血管走行是否清晰、有无局部膨隆同步记录动态对比触：摸震颤指腹轻放吻合口及静脉走行区，感受连续性震颤判断震颤强弱变化，与对侧及前次评估对比连续性动态对比听：听杂音听诊呈响亮、连续、低调的吹风样杂音杂音变调、变弱或呈高调尖锐音均提示异常响亮连续变调即异常术后早期功能锻炼指导在无出血、无渗血的前提下，术后早期即可开始手部主动活动，促进血流加速与血管扩张常用锻炼方式手指屈伸、握拳松拳，反复进行，每日多次握弹力球训练，握紧数秒后放松，节奏均匀腕关节屈伸与旋转活动，动作轻柔缓慢强度与进度以不引起明显疼痛、不加重肿胀为度循序渐进增加次数，避免一次性过度用力锻炼前后对比震颤与杂音变化禁忌提醒术后早期禁止术侧肢体提重物、剧烈甩动禁止在吻合口上方加压包扎或佩戴紧身袖套出现胀痛加重、震颤减弱时暂停锻炼并报告穿刺时机与首次穿刺要点成熟评估合格后方可穿刺，首次穿刺决定长期使用质量成熟评估结合血管超声与临床触诊综合判断，由医生下达使用医嘱评估静脉直径、血管深度、血流量及可穿刺长度未达成熟标准者不得提前穿刺穿刺计划首次穿刺由经验丰富的护士执行采用绳梯式或扣眼式穿刺法，避免区域反复穿刺动脉针朝向吻合口、静脉针朝向心脏，两针间距充足操作要点严格皮肤消毒，穿刺前再次确认震颤与杂音穿刺成功后妥善固定，防止针头滑动损伤血管拔针后按压力度适中，以不出血且能触及震颤为准日常护理与保护规范持续规范的保护行为，是延长内瘘通路寿命的关键透析日护理透析前后评估并记录震颤、杂音与局部皮肤状况拔针后正确按压，观察有无渗血与血肿形成透析结束当日避免穿刺点沾水非透析日护理保持术侧皮肤清洁，可用温水清洗，避免用力搓揉每日自查震颤与杂音，发现变化及时反馈避免术侧肢体受压、负重、长时间下垂交接与记录每班交接内瘘状态，包括震颤强度与皮肤情况使用统一描述语言，保证评估结果可对比异常情况记录时间、表现与处理经过生命线护理并发症识别与处置早识别一分钟，多一分通畅血栓、感染、出血与窃血综合征的识别与应对03血栓形成：最早也最凶险震颤消失是最直接的危险信号，处置时效决定内瘘存亡血栓形成是内瘘失功最常见的原因，多发生于术后早期与低血压、脱水状态后常见诱因诱因血流缓慢术后低血压、血容量不足导致局部受压受压过久、包扎过紧、睡眠中压迫术侧肢体内膜损伤反复同一部位穿刺造成血管内膜损伤高凝状态高凝状态或抗凝药物使用不规范识别信号信号震颤减弱或消失杂音变弱、变调甚至听不到血管走行变硬触之呈条索状回血不畅穿刺时回血不畅，透析中血流量不足感染：局部与全身信号局部红、肿、热、痛与全身发热，都需立即响应局部表现局部皮肤红、肿、热、痛穿刺点或吻合口周围皮肤出现红、肿、热、痛脓性分泌物或结痂局部有脓性分泌物或结痂反复不愈条索状红肿伴压痛血管走行区出现条索状红肿伴压痛全身表现全身不明原因发热、寒战、乏力出现不明原因发热、寒战、乏力透析中寒战高热透析中出现寒战高热，需警惕血行感染出血与血肿的应急处置常见原因原因按压位置偏移，未准确压迫皮肤与血管两个穿刺点按压时间不足或力度过轻抗凝药物剂量偏大或患者存在凝血功能异常穿刺后过早活动术侧肢体现场处置处置立即用无菌纱布沿血管走行方向按压，力度以不出血且能触及震颤为准皮肤与血管穿刺点同时压迫，避免形成皮下血肿抬高患肢，局部冷敷减轻肿胀血肿较大或持续出血时报告医生并评估是否需进一步处理后续观察观察观察血肿范围、颜色与硬度变化评估血肿远端及吻合口震颤情况记录并交接，短期内避免同一部位穿刺窃血综合征与肿胀手“手部症状是内瘘血流异常的重要提示”两者均需动态对比双侧肢体，早期发现是避免不可逆损害的关键窃窃血综合征发生机制吻合口分流过多，远端肢体供血不足临床表现术侧手掌苍白、发凉、麻木、疼痛，活动后加重，严重者可出现指尖溃疡甚至坏死护理要点评估远端皮温与感觉，症状明显时报告医生，避免术侧肢体受凉肿肿胀手综合征发生机制静脉回流受阻，多与流出道狭窄或中心静脉病变相关临床表现术侧手部及前臂持续性肿胀，皮肤紧绷发亮，抬高患肢后缓解不明显，可伴疼痛与活动受限护理要点抬高患肢，避免加压包扎，配合完成影像学评估长期监测：狭窄与动脉瘤规律监测震颤、杂音与局部形态，是延缓通路失功的关键问题类型典型表现护理关注点流出道狭窄震颤减弱、杂音高调尖锐、透析血流量下降记录流量变化，避免狭窄段穿刺吻合口动脉瘤局部膨隆、搏动性包块、皮肤变薄避免穿刺瘤体，防止压迫与摩擦假性动脉瘤穿刺后局部迅速隆起、有搏动立即压迫止血并报告，禁止再穿刺共同措施：每次透析

固定评估并记录

震颤、杂音与局部形态，形成纵向对比资料生命线护理健康宣教与延续护理让患者成为内瘘的第一守护人自我监测方法、日常禁忌与随访管理落地04患者自我监测：每日三查看一看：看皮肤观察观察有无红肿、破损、瘀青与局部隆起对比对比双侧手臂颜色与肿胀程度摸二摸：摸震颤定时每日固定时间触摸，感受震颤强弱是否与往日一致基线记住自己的平常水平，出现变化立即反映听三听：听杂音听诊可用听诊器或将耳朵贴近听诊警戒杂音由响亮连续变为微弱或消失时需及时就医教会患者记录与报告，把自查结果带入每次透析评估日常生活中的禁忌与注意明确避免术侧肢体测量血压、抽血、输液佩戴手表、手镯等紧束饰品提重物、用力抓握、长时间屈肘压迫睡眠时枕压术侧手臂谨慎进行洗澡选择淋浴，避免长时间浸泡穿刺点家务劳动注意防止碰撞与划伤外出注意保暖，避免寒冷导致血管收缩皮肤护理保持皮肤清洁，干燥后涂抹润肤霜蚊虫叮咬、瘙痒时避免抓挠破皮出现破损及时消毒处理并报告居家异常时的应急处理震颤消失、出血不止、手掌发凉，任一出现都须立即行动就医指征明确就医指征，避免延误最佳处置时机需立即处理的紧急情况出血穿刺点出血不止或迅速隆起形成包块异常震颤与杂音突然消失发凉术侧手掌突然发凉、苍白、剧烈疼痛现场处置步骤出血就地取清洁纱布持续按压穿刺点，抬高手臂，不松手反复查看包块立即按压并尽快前往医院，途中保持压迫震颤消失保持肢体温暖，避免按压，尽快联系透析中心局部红肿热痛加重或伴发热手臂肿胀持续不退任一自查项目与平常状态明显不同随访管理与护理质量改进有记录的随访与复盘才能持续提升通路存活率随访机制建立内瘘档案，记录手术日期、成熟评估与每次穿刺情况透析期间定期评估震颤、杂音与血流量变化趋势出院后按计划电话或门诊随访