胸骨后甲状腺肿气管狭窄疑难病例讨论

汇报人：一例胸骨后巨大甲状腺癌术后气管切开护理疑难病例讨论目录相关知识1病例介绍2护理要点3讨论总结4相关知识ONEPart.01相关知识

指甲状腺组织增大向下伸展，进入胸骨后纵隔区域的病变，多为结节性甲状腺肿继发而来，部分为原发纵隔迷走甲状腺组织恶变所致。气道狭窄与塌陷风险巨大肿瘤长期压迫气管壁，会造成：1.气管软骨环缺血、变性、萎缩；2.气管腔变形、移位（如向健侧偏移），严重时呈裂隙状狭窄，可直接导致窒息；3.术后气管失去支撑，气管塌陷是最凶险、最常见、最致命的并发症，围术期评估、预防与护理至关重要！胸骨后甲状腺肿(tetrosternalgoiter)相关知识

维持呼吸道通畅，保障患者组织器官的血氧供应，为气道管理建立“安全通道”。主要应用场景1.上呼吸道梗阻（如肿瘤压迫、气道水肿）2.颈部/纵隔大手术预防性气管切开（如本例胸骨后甲状腺癌手术）为胸骨后巨大甲状腺癌术后气道水肿、气管塌陷、痰液引流不畅等高风险问题，提供关键的呼吸支持保障。气管切开术的目的病例介绍TWOPart.02病例介绍基本信息主诉既往史既往高血压、否认冠心病、糖尿病及其他病史，否认传染病史，否认其他手术及外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。黄XX，女，68岁，住院号：9427577，于2025年12月24日16时04分收入我科。患者因“因颈部肿物40年余”。患者自诉约40年前无意中触及颈部有一肿物，质韧，约“鹌鹑蛋”大小，期间未予定期复查，结节逐渐增大，约“拳头”大小，伴活动后气促、睡眠时时有憋醒，平素日常活动无明显呼吸困难，无吞咽异物感，无声音嘶哑，无疼痛。心电图检查:1.窦性心律2.T波改变，心脏彩超：三尖瓣反流（轻-中度）左室舒张功能减退，电子喉镜检查:咽喉反流、慢性咽喉炎，2025-12-25我院甲状腺彩超提示甲状腺峡部实性结节，甲状腺双侧叶实性结节，右侧考虑ACR TI-RADS 4类，左侧考虑ACRTI-RADS2-3类。现病史辅助检查诊断：1.胸骨后甲状腺肿2.气管狭窄3.高血压；4.主动脉、冠状动脉硬化；5.三尖瓣疾病,其他的：三尖瓣反流（轻-中度）；6.双侧肺结节；7.喉咽反流；8.慢性咽炎；9.低蛋白血症；10.低钾血症。病情发展及治疗123患者因“颈部肿物40年余。”收入我科。12-24

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患者在超声引导下甲状腺右侧叶结节+左颈侧区淋巴结穿刺活检。12-29

邀请耳鼻咽喉头颈外科会诊、请麻醉科评估气管插管，术后可能气管塌陷，气切无法拔管、气管造瘘及窒息的可能。胸外科会诊：胸骨后甲状腺肿物，并气管受压、变扁、右偏，行胸骨部分劈开或胸腔镜辅助。病情发展及治疗412-30

患者送手术室在插管全麻下行经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术（甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫术），手术过程顺利，出血量约5ml，留置甲状腺窝引流管、尿管各1条。术后转ICU治疗12-31甲状腺肿物压迫气道严重，术后水肿加重，无发热，炎症指标高，术后炎症应激，继续头孢曲松抗感染，加强消炎、消肿治疗；营养方面，患者禁食、维持电解质酸碱平衡；观察胃液及大便量色5病情发展及治疗06070809102026-01-4气道漏气试验未通过，颈部CT见原狭窄气道未见改善，患者存在气管塌陷可能，拔除气管插管存在痰堵、呼吸衰竭、窒息等风险。建议家属气管切开，保持气道通畅1-5申请MDT会诊后，气管切开术，ICU继续治疗1-9吞咽评估1级，予拔除胃管，指导经口进食。1-7由ICU转回我科，气切口周围无红肿、带入胃管、尿管固定通畅。1-22邀请耳鼻咽喉头颈外科会诊更换金属套管，1-24出院。治疗用药名称用法作用不良反应左甲状腺素钠片100μg/qd口服补充甲状腺激素心动过速醋酸钙胶囊0.6g/qd口服用于预防和治疗钙缺乏症偶见便秘金嗓散结胶囊1.2g/bid口服清热解毒，活血化瘀，利湿化痰尚不明确。省集)甲钴胺片(弥可保)0.5mg/tid

口服营养周围神经恶心、呕吐、腹泻(高警示)葡萄糖酸钙2g/bid静脉预防和治疗钙缺乏静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心水解蛋白散（喜达康）5g/tid口服补充机体蛋白营养，纠正低蛋白血症恶心、腹胀、腹泻骨化三醇软胶囊(海卡洛)0.250ug/qd口服补充维生素D无地塞米松磷酸钠注射液10mg/qd静脉平喘骨质疏松注射用奥美拉唑钠(倍密达)40mg/qd静脉预防消化性溃疡出血头痛、腹痛、便秘治疗用药名称用法作用不良反应盐酸氨溴索注射液15mg/bid静脉祛痰治疗便秘10%氯化钾溶液10ml/Tid口服补充钾离子恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻天晴甘美（异甘草酸镁注射液）50mg/qd

静脉改善肝细胞损伤低钾、恶心、乏力、食欲不振注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/qd静脉减轻喉头水肿功能性胃肠疾病心可舒片0.31g/tid口服心悸、气短、胸闷腹胀、恶心、腹泻琥珀酸美托洛尔缓释片（联舒同）47.5mg/qd口服降高血压偶见抑郁立健松注射用头孢呋辛钠*1.5g1.5g/q8h静脉预防感染中性粒细胞减少症、嗜酸粒细胞增多呋塞米注射液20ml/bid静脉快速利尿低钾、低钠、低氯、低钙利普舒（复方电解质醋酸钠葡萄糖注射液）500ml/qd静脉维持水电解质平衡静脉炎、水中毒、水肿、高钾低钠血症维度一：疾病病症诊断1.胸骨后甲状腺肿；2.气管狭窄；3.高血压；4.主动脉、冠状动脉硬化；5.三尖瓣疾病,其他的：三尖瓣反流（轻-中度）；6.双侧肺结节；7.喉咽反流；8.慢性咽炎；9.低蛋白血症；10.低钾血症症状患者神志清，气管切开氧管湿化给氧，咳嗽，咳痰无力，痰液不易咳出体征查体：气管切开处未见渗血。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，心律齐，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力正常。四肢无浮肿。高级健康评估—护理评估（术后转入病房当天）维度二：整体健康状况及相关行为1.意识/神志意识清醒，对答切题，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏2.生命体征

体温：36.5℃；脉搏:88次/分；呼吸18-20次/分；血压：107/63mmHg血氧饱和度：气管切开，持续低流量吸氧下维持血氧在98%-100%3.睡眠睡眠质量差，晚上异常兴奋，难入睡，睡眠时间约4-5h/天4.饮食与食欲协助进食、食欲好5.营养状况NRS-2002营养风险评分4分6.大小便术后留置导尿管，便秘，开塞露辅助7.皮肤/口腔全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑；口腔：口腔粘膜完整，口腔卫生良好8.肌力/活动情况四肢肌力5级，活动正常9.语言行为气管切开后不敢发声10.心理情绪情绪紧张、焦虑11.社会关系与支持惠州医保，经济尚可，已婚育，家庭支持可高级健康评估—护理评估（术后转入病房当天）维度三：生理功能1.神经功能神志清醒，对答切题2.呼吸系统咳嗽，咳痰无力，痰液不易咳出3.消化功能半流质饮食，肠鸣音正常。4.循环系统正常5.泌尿功能术后留置尿管，尿色清，呈淡黄色，尿液分析未见白细胞、红细胞、管型等6.排便功能大便2日/次，质软7.感觉系统肌力正常高级健康评估—护理评估（术后转入病房当天）自理能力评估生活自理能力Barthel能力评分15分，属于重度依赖认知功能无认知功能障碍躯体移动Barden评分：18分

轻度风险跌倒、坠床风险：8分

中风险吞咽功能洼田饮水试验评定结果：1级交际能力有障碍，不能发声排泄能力正常维度四：ICF自理能力1.认知功能正常2.吞咽功能正常3.躯体活动和移动功能吸氧状态，卧床，四肢活动可，可自行翻身Breden压疮评估:15分轻度风险4.日常生活自理能力Barthel自理评估:40分，重度依赖5.感觉功能（听力/视力/感觉）听力、视力正常6.排泄功能术后留置导尿，大便2日/次，质软7.交流功能气管切开状态书写方式8.社交功能正常9.认知功能正常高级健康评估—护理评估（术后转入病房当天）风险与并发症切口感染与颈部手术和气切有关有误吸、窒息的风险与术后痰液较多难于咳出脱管与气管切开有关肺部感染与反复吸痰有关潜在并发症深静脉血栓、尿路感染、便秘维度五：风险并发症1.压疮风险压疮风险评估15分，低度风险2.跌倒风险评分10分高风险3.坠积性/吸入性肺炎留置气管切开，长期卧床，高风险4.VTE风险评分手术血栓风险评分7分，高风险5.非计划性拔管非计划拔管风险评估与预防护理单12分6.皮肤评估皮肤完整，无破损7.活动能力术后卧床，吸氧状态，无法下地高级健康评估—护理评估（术后转入病房当天）护理要点THREEPart.03护理问题气体交换受损（首优）有感染的风险（中优）急性意识障碍（中优）焦虑/恐惧（次优）静脉血栓栓塞症风险（次优）诊断标准（D）1.呼吸困难、呼吸急促、SpO₂下降（<90%）2.呼吸音异常（喘鸣、痰鸣音）3.动脉血气异常痰液颜色黄白色，痰培养示鲍曼氏不动杆菌①感染性因素；②呼吸肌无力相关因素（E）护理措施：1.

持续监测生命体征、SpO₂、观察呼吸频率、节律。2.

规范气管切开护理：无菌吸痰（按需吸痰），控制负压与时长，（负压150-200mmHg，每次<15秒）。3.

气道湿化（加温湿化器/人工鼻），预防痰液结痂堵管。4.

妥善固定套管，防止移位、脱出。5.

遵医嘱雾化吸入、糖皮质激素减轻水肿。护理结局：气道通畅，血氧饱和度维持正常，无缺氧、窒息。1.气体交换受损（首优）

1.胸骨后甲状腺肿术后致气管塌陷2.术后气道水肿3.气管切开状态，分泌物潴留1.成人机械通气患者雾化吸入护理的最佳证据总结：20242.成人重症患者人工气道湿化护理专家共识(2025版)诊断标准（D）1.体温升高（>38.5℃）2.切口红、肿、渗液3.痰液性状改变、白细胞/中性粒细胞升高体位体位体位的德国

他如果变动相关因素（E）护理措施：1.严格无菌吸痰：每次吸痰后更换无菌吸痰管，先吸气道再吸口鼻，每次不超过15秒。2.气管切开处纱布每天更换1-2次，发现渗血、痰液污染时立即更换。3.气道湿化：使用注射用水或生理盐水滴入、雾化吸入或人工鼻，保证每日湿化液量200-300ml。湿化液及雾化装置需每天更换，防止细菌滋生。5.口腔护理：每日至少2-3次口腔清洁，防止口腔细菌下移至气道。6.环境与体位：病室温度22-26℃，湿度50%-60%，定时通风并减少人员走动。无禁忌时可抬高床头30°-45°，防止误吸。7.监测：留意痰液颜色、性状、气味及体温变化，使用抗生素：注射用头孢呋辛钠*1.5g，警惕肺部感染。护理结局：无导管移位及脱出，患者存在感染，但炎症指标没有增高2.有感染的风险（中优）1.气管切开（防御屏障破坏）2.手术切口、留置管道3.长期卧床、排痰能力下降。1.《气管切开非机械通气患者气道护理》T/CNAS03—20242.气管切开患者管理与康复治疗专家共识（2023）：诊断标准（D）定向力障碍（时间、地点、人物分不清）、神清淡漠反应迟钝、幻觉妄想、胡言乱语、昼夜颠倒、睡眠紊乱、焦虑恐惧、记忆力下降相关因素（E）1.环境因素：ICU转入昼夜节律紊乱2.生理因素：高龄气管切开、侵入性操作不适3.药物因素：镇静药4.心理因素：恐惧死亡、孤独无助、陌生环境应激护理措施：1.

环境干预，改善睡眠控制噪音、夜间调暗灯光，建立昼夜节律，减少夜间打扰。2.集中护理操作，操作“三”沟通，规范护理操作。3.病情允许，停用镇静药物，避免药物诱发谵妄。4.定向力训练与认知干预反复告知患者时间、日期、所处环境；鼓励家属多陪伴探视，给予心理安慰5.心理护理与情绪疏导多沟通安抚，减轻恐惧焦虑6.安全护理，防意外防拔管、防坠床、防自伤。护理结局：意识清楚，沟通顺畅，睡眠改善、焦虑恐惧情绪消失3.急性意识障碍（ICU综合征）

（中优）

1.预防ICU谵妄环境管理最佳证据总结（2023）2.综合医院谵妄诊治中国专家共识（2021）诊断标准（D）气管切开状态，无法正常发音，口语表达受限、主诉紧张、担忧、恐惧

失眠、易惊醒相关因素（E）1.气管切开后无法发声（沟通障碍）2.对疾病预后不确定、发音障碍护理措施：1.

建立替代沟通方式（写字板、手势、图片卡），主动观察患者表情、肢体动作，及时识别需求。2.

讲解气管切开暂时性不能发音的原因、恢复过程，介绍成功案例，树