急诊护理思维的建立

急诊护理思维的建立苏州市中西医结合医院施银仙急诊的特点发病急,变化快随机性和不可预测性强病情复杂病情轻重相差大病人和家属不理解

案例1患者男性，78岁，因意识不清，呼之不应，于2017-07-13送入急诊室，查体：中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，球结膜水肿，光反应迟钝，口唇发绀，呼吸浅促45次/分，有痰鸣音，HR115次/分，SPO240%，BP145/98mmHg，出汗多，皮肤潮湿温暖，无大小便失禁。患者有老慢支、肺气肿肺心病史10余年，一月前刚从呼吸科出院，高血压病史20余年，规律服药，平素血压控制良好，测指尖毛糖8.6mmol/L。案例1问：1、有生命危险吗？2、什么病？3、急需的治疗护理措施？4.急需要做哪些辅助检查？急诊思维ABC1、吸氧2、昏迷待查

脑血管意外？3.头颅CT排除脑

血管意外

1、心电监护2、开通静脉3、吸氧4、测血糖5.准备转运

1、气管插管2、查血气分析3、吸痰4.转运时带氧气筒

及简易呼吸气囊

案例2患者男性，因高血压、尿毒症、心功能衰竭伴意识不清入急诊室，血肌酐389mmol/L，血钾7.8mmol/L，双足凹陷性水肿4+，心电监护示：HR125次/分，T波高尖，频发室早；BP220/120mmHg，立即予硝普钠泵、立其丁泵、50%GS+胰岛素泵治疗，现神志转清，因呼吸费力不能平卧，坐在平车一侧，趴在平车护栏上，双足下垂。

案例2问：1、患者有生命危险吗？2、首选的治疗？3.有安全隐患吗？急诊思维时间就是生命时间就是功能

降阶梯思维预见性思维评判性思维123急诊护理思维模式急诊思维培养急诊思维的现状:没有预见思维传统:单纯执行医嘱思维定势:机械护理思维惰性:病情观察急诊思维培养急救意识——首当其冲无论是检查还是治疗,都要抓住最主要的矛盾,抢救最危急的病人。生命第一原则时效观念原则评判性思维评判性思维是指个体在复杂情景中,能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择,在反思的基础上加以分析、推理,作出合理的判断,在面临各种复杂问题及各种选择的时候,能够进行取舍。护理评判性思维怀疑的、分析的、推理的、反思的思考急诊思维培养案例3：一老年男性患者，被汽车撞倒后出现胸腹痛来院就诊，面色苍白，血压60/40mmHg，心率116次/分。急诊护士，怎么救治?快速有效判断血压桡动脉股动脉颈动脉SBP＞80mmHgSBP＞70mmHgSBP＞60mmHg出血量的判断肋骨骨折（每根)100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml腹部膨隆2500-5000ml失血性休克的评估休克指数：休克指数=脉率/收缩压正常值：0.58,血容量正常指数=1，失血800～1200ml（20～30%)指数>1，失血1200～2000ml（30～50%)指数>2，失血量2000ml（50%)500ml——病人常无明显反应。500～1000ml——苍白、四肢凉、头晕、无力。>1000ml——心悸、厥冷、脉细速、冷淡、P>130次/分、BP下降评判性思维分析：出血、血压低——休克——危重决策：1、吸氧、保暖2、开放2条静脉，补充血容量3、采集血型、交叉配血、血常规、血生化等血标本；4、做好手术前准备5.。。。。。。

降阶梯思维降阶梯思维指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式目的:1.确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。2.降阶梯思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。

降阶梯思维谁最急消化道大出血宫外孕AMI感冒脚扭伤发生在自己身上的疾病是最重、最急的如何争分夺秒争分Timeislife时间就是生命夺秒时间就是生命03:50:20

50:2150:2950:3850:4150:5251:0551:1451:3151:42CheckpadsShockadvisedAnalysisChargingShock1,200JAnalysisShockadvisedShock2,300JAsystole,startCPRTotaldelay=82secondsPlacepadsAMI溶栓"时间窗”---6小时球囊扩张时间窗---＜90分钟时间就是生命惜时卒中溶栓"时间窗”---3小时创伤---白金10分钟---黄金1小时与死亡抢时间,靠时间抢生命"黄金时间”常在不经意间流逝时间就是心肌降阶梯思维与先救命后治病(fatalpatient)生命垂危患者刻不容缓地立即抢救,心肺复苏5-10分钟内给予病情评估和急救措施(

criticalpatient

)有潜在致命危险患者

暂无生命危险急症者(acutepatient)30分钟内急诊检查及急诊处理普通急诊患者(emergencypatient)30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者(non-emergencypatient)视当时急诊情况适当延时诊治ABCD原则A=airwayB=breathC=circulationD=disability判断ABC,支持ABC确保呼吸道通畅,吸氧,建立静脉通路当接诊大批或多个病人时,首先评价患者的ABCD凡ABCD任何一项不稳定,是最为优先处理的对象降阶梯思维抢救黄金时间稳定生命体征确定病因明确诊断病因治疗预见性思维预见性思维是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力,是思维能动性的表现是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断,提前预知存在的护理风险,从而采取及时有效的护理措施,避免护理并发症的发生,提高护理质量和患者满意度MEWS评分

评分项目3210123体温（℃）

≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.5

呼吸（次/分）

≤8

9-1415-2021--29≥30心率（次/分）

≤4041-5051-100101-110111-130＞130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199

≥200

意识水平

清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应MEWS评分MEWS预警评分与护理干预分值病人情况护理处理措施＜4分病情稳定按护理级别巡视观察4分病情可能变化报告主管医生，加强交接班，重点观察标识清楚。建议提升护理级别，增加巡视观察次数5-7分病情重，潜在危险大建立并保持静脉通畅，高年资护士负责，上报护士长和责任组长。密切观察病情变化，加强交接班，加强与患者家属的沟通。≥8分病情危重至少建立2条静脉通路，抢救车、吸痰器备于床旁，密切观察病情变化，加强交接班MEWS分级ⅠⅡⅢⅣ＞5分或单项指标严重立即进入抢救室3-5分急诊优先/抢救室

1-2分急诊室优先处理

0分急诊顺序候诊预见性思维预见性思维张口度

上下门齿间距正常最大张口：3.5~5.6cm

3指宽Ⅰ度张口困难：2.5~3.0cm

2指宽Ⅱ度张口困难：1.2~2.0cm

1指宽Ⅲ度张口困难：小于1cm者Ⅰ度张口困难－可明视经口，诱导插管;Ⅱ度以上张口困难：不能明视经口插管。

小结救抢救生命缓

缓解症状