医院感染质控第三季度总结(3篇)

医院感染质控第三季度总结(3篇)202X年第三季度，全院开放床位1860张，实际开放总床日169230床日，出院患者15247人次，手术患者4219例，其中介入手术1126例、急诊手术687例。本季度感控质控工作围绕年度感控目标，聚焦过程管控与风险防范，累计开展全院综合性督查12次、重点部门专项督查28次、重点环节飞行检查8次，抽查出院病历2160份、消毒灭菌样本1246份、手卫生操作3680人次，各项核心感控指标整体达标，质量持续改进成效显著。一、全院综合性感控质控指标完成情况（一）医院感染发病率与漏报率本季度全院共上报医院感染病例328例，医院感染发病率2.15%，低于国家卫健委要求的≤10%阈值，也低于我院年度控制目标2.5%，较第二季度的2.28%环比下降0.13个百分点，较202X年同期的2.31%同比下降0.16个百分点。从感染部位分布看，下呼吸道感染占比最高，为34.15%（112例），主要集中在神经内科、呼吸与危重症医学科、老年医学科等长期卧床患者较多的科室；其次为手术部位感染18.29%（60例）、泌尿系统感染15.85%（52例）、胃肠道感染12.20%（40例）、血流感染8.54%（28例），其他部位感染占10.97%（36例）。医院感染漏报率方面，本季度采用“出院病历回溯+科室自查+院感科抽查”的三级核查模式，共抽查出院病历2160份，抽查比例14.17%，覆盖全部26个临床科室，发现漏报病例12例，漏报率3.53%，低于年度控制目标5%，较第二季度的4.12%环比下降0.59个百分点。漏报病例科室分布为：神经内科2例、呼吸与危重症医学科2例、老年医学科2例、儿科2例、骨科1例、普外科1例、皮肤科1例、眼科1例。漏报原因主要包括三类：一是管床医师对医院感染诊断标准掌握不精准，将卧床患者坠积性肺炎误判为慢性支气管炎急性发作，将术后3天出现的切口脂肪液化合并感染误判为术后正常反应；二是部分患者出院时感染症状未明确，后续复查确诊后未及时补报；三是科室感控护士出院病历审核环节存在疏漏，未对疑似感染病例进行逐一核实。（二）消毒灭菌效果监测本季度共采集各类消毒灭菌样本1246份，总合格率99.44%，较第二季度的99.27%环比提升0.17个百分点。其中：灭菌物品采样328份，包括手术器械、植入物、穿刺包等，合格率100%，所有灭菌批次的物理监测、化学监测、生物监测均符合规范要求；消毒物品采样412份，包括治疗台、病历夹、护理站台面、患者床栏等，合格率99.51%，不合格2份为口腔科门诊手机表面采样，菌落总数超标，原因为手机清洗后干燥不彻底，残留水渍导致细菌滋生；空气采样286份，覆盖手术室、ICU、新生儿科、产房等洁净科室及重点部门，合格率99.30%，不合格2份为烧伤科换药室空气采样，原因为采样前通风时间不足30分钟，且换药室内人员流动较大；手卫生采样142份，覆盖医师、护士、医技、工勤四类人群，合格率98.59%，不合格2份分别为急诊外科医师、儿科护士手采样，菌落数超标，原因为操作后未及时进行手卫生，且接触患者血液体液后洗手不规范；污水采样78份，包括总排口、污水处理站进出口等，合格率100%，各项指标均符合《医疗机构水污染物排放标准》要求。（三）手卫生依从性与正确率本季度采用“明查+暗访”结合的方式，共观察手卫生时机3680次，涉及医师1240次、护士1680次、医技人员420次、工勤人员340次，全院手卫生依从率78.42%，手卫生正确率92.15%，较第二季度的76.83%环比提升1.59个百分点。分人群看，护士依从率最高，为84.27%，其次为医师72.36%、医技人员68.91%、工勤人员62.45%，医技与工勤群体依从性仍有较大提升空间。手卫生设施配置方面，本季度新增免洗消毒凝胶放置点32个，重点覆盖放射科、超声科、检验科等医技科室的检查室、登记台，更换破损手卫生标识47张，目前全院所有病房床旁、治疗室、护士站、电梯口等区域手卫生设施配置率达100%，为手卫生执行提供了基础保障。（四）多重耐药菌感染防控本季度共检出多重耐药菌426株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）87株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）124株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CR-KP）96株、耐万古霉素肠球菌（VRE）12株、其他多重耐药菌107株。多重耐药菌感染发生率0.89%，低于年度控制目标1.2%，较第二季度的0.97%环比下降0.08个百分点。接触隔离措施落实率92.45%，较第二季度的90.12%环比提升2.33个百分点，其中隔离标识粘贴及时率91.75%、隔离医嘱开具及时率93.21%、床旁隔离用物配置率90.82%、环境消毒落实率94.03%。存在的主要问题为：个别科室对多重耐药菌定植患者未落实隔离措施，认为定植不具有传染性；工勤人员对多重耐药菌患者的环境消毒流程不熟悉，消毒频次不足、消毒剂浓度掌握不准确；部分科室隔离用物放置在护士站，未放置在患者床旁，导致操作前穿戴隔离衣不方便，影响隔离措施落实。（五）抗菌药物感控关联指标本季度全院住院患者抗菌药物使用率38.72%，低于国家要求的60%阈值，也低于我院年度控制目标40%；门诊患者抗菌药物使用率8.26%，低于20%的控制目标；急诊患者抗菌药物使用率22.47%，低于40%的控制目标。住院患者抗菌药物使用前微生物送检率42.68%，其中限制使用级抗菌药物送检率56.32%、特殊使用级抗菌药物送检率89.74%，均达到国家要求的≥30%、≥50%、≥80%的标准。手术相关抗菌药物指标方面，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率28.15%，低于30%的控制目标；Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率94.27%，即术前0.5-1小时给药的比例；疗程合理率91.56%，即术后24小时内停药的比例，两项指标较第二季度分别提升1.24和1.87个百分点。本季度感控科联合临床药师共抽查抗菌药物病历1200份，发现不合理用药39份，不合理率3.25%，低于5%的控制目标，不合理类型主要为无指征用药、疗程过长、联合用药不适宜，均已反馈至科室限期整改，整改完成率100%。（六）医院感染暴发与聚集性事件防控本季度依托医院感染实时预警系统，共监测到聚集性感染预警信号7起，其中2起为同一科室3例相同部位感染，经院感科现场流行病学调查、实验室同源性检测，确认均为社区获得性感染，不属于医院感染聚集；其余5起为系统误报，涉及不同病原菌、不同感染部位，未达到聚集性事件判定标准。本季度未发生医院感染暴发事件，未发生因感控措施不到位导致的突发公共卫生事件。感控培训方面，本季度共开展全院性感控培训4次，内容包括医院感染诊断标准、多重耐药菌防控、手卫生规范、职业暴露处置等，培训医务人员1268人次，考核合格率96.7%；开展新职工岗前感控培训1次，培训新入职医务人员124人，考核合格率100%；开展科室专项培训18次，覆盖呼吸科、ICU、新生儿科等重点科室，有效提升了医务人员的感控意识与操作能力。二、重点部门与重点环节专项质控情况本季度针对重症医学科（ICU）、新生儿科、手术室、消毒供应中心（CSSD）、血液透析室、内镜中心、口腔科、发热门诊8类重点部门，以及医疗废物管理、职业暴露防控、无菌技术操作3类重点环节开展专项质控，累计督查42次，发现问题76项，现场整改61项，限期整改15项，整改完成率100%。（一）重点部门专项质控1.重症医学科（ICU）本季度ICU开放床位32张，出院患者386例，住院总床日2784床日，医院感染发病率8.81%，低于国家要求的15%阈值，较第二季度的9.27%环比下降0.46个百分点。三类导管相关感染指标均远低于国家控制阈值：呼吸机相关肺炎（VAP）发病率1.79‰（呼吸机使用总日数1117日，发病2例），低于12‰的阈值；血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率0.89‰（中心静脉置管总日数1124日，发病1例），低于5‰的阈值；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率1.12‰（留置导尿总日数1786日，发病2例），低于7‰的阈值。专项质控发现的主要问题：一是夜班时段床头抬高30°落实率较低，仅为82%，白班落实率为95%，原因是夜班护士人力不足，部分患者因病情无法耐受抬高床头，且未及时记录原因；二是个别护士吸痰操作时无菌观念不强，手套污染后未及时更换，直接接触其他无菌物品；三是多重耐药菌患者的床旁隔离用物配置不齐全，部分隔离衣有破损未及时更换。针对以上问题，已要求ICU优化夜班人力配置，安排专人负责感控措施督查，对无法抬高床头的患者要在护理记录中注明原因，加强无菌操作培训，定期检查隔离用物，及时更换破损物品，目前已全部整改到位。2.新生儿科本季度新生儿科开放床位45张，出院新生儿726例，住院总床日4218床日，医院感染发病率1.24%，低于3%的年度控制目标，其中新生儿败血症1例、脐炎2例、皮肤软组织感染6例，未发生医院感染聚集或暴发。手卫生依从率85.32%，奶具消毒合格率100%，暖箱表面消毒合格率99.23%，不合格1份为暖箱门把手采样，菌落数超标，原因为日常消毒时遗漏门把手部位。专项质控发现的主要问题：一是配奶间抹布未按分区使用，存在清洁区与污染区抹布混用的情况；二是个别家属探视时未按要求佩戴帽子、口罩，护士提醒不及时；三是新生儿沐浴室的水温计消毒记录不全，部分日期未登记。针对以上问题，已要求新生儿科完善配奶间分区标识，对抹布进行颜色编码，不同区域使用不同颜色的抹布，加强探视人员管理，安排专人负责探视秩序维护，完善消毒记录，做到每消必记，目前已全部整改到位。3.手术室本季度手术室共完成手术4219例，其中Ⅰ类切口手术2382例、Ⅱ类切口手术1326例、Ⅲ类切口手术387例、Ⅳ类切口手术124例。洁净手术部12间手术室空气监测合格率100%，手术器械灭菌合格率100%，外科手消毒合格率98.76%，不合格2例为骨科医师手采样，原因为指甲过长，且甲缝清洁不彻底。手术部位感染发病率1.42%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.38%，低于0.5%的控制目标。专项质控发现的主要问题：一是连台手术自净时间落实不到位，个别急诊手术为缩短等待时间，自净时间不足30分钟，不符合洁净手术室管理规范；二是部分手术人员口罩佩戴不规范，存在露出鼻子的情况，且手术过程中随意走出手术间的情况时有发生；三是无菌台覆盖不规范，部分无菌台打开后超过4小时未使用，仍继续使用，未重新灭菌。针对以上问题，已要求手术室在每间手术室外安装自净时间计时器，未达到自净时间不得接入下一台手术，急诊手术需经科主任审批并记录原因，加强手术人员无菌观念培训，安排专人督查无菌操作与口罩佩戴情况，无菌台打开后每4小时更换一次，超过时间未使用的重新灭菌，目前已基本整改到位，后续将持续督查。4.消毒供应中心（CSSD）本季度CSSD共处理灭菌器械包18.72万个，其中手术器械包7.68万个、门诊治疗包11.04万个，灭菌合格率100%，物理监测、化学监测、生物监测均全部合格，其中生物监测每周开展3次，本季度共开展36次，全部合格；环氧乙烷灭菌监测每月1次，共3次，全部合格。专项质控发现的主要问题：一是个别精密器械清洗不彻底，管腔内有血迹残留，原因为新进护士对精密器械清洗流程不熟悉，且清洗后未采用放大镜进行质量检查；二是部分器械包装时包布有破损，未及时更换，存在灭菌失败风险；三是去污区个别工作人员个人防护用品穿戴不规范，未佩戴护目镜与防水围裙，存在职业暴露风险。针对以上问题，已要求CSSD加强新进人员培训，开展精密器械清洗专项考核，所有器械清洗后必须经目测+放大镜检查，不合格的重新清洗，包装前严格检查包布完整性，破损包布及时更换，加强去污区防护用品佩戴督查，确保工作人员职业安全，目前已全部整改到位。5.血液透析室本季度血液透析室共完成透析12468例次，其中常规血液透析10246例次、血液滤过1562例次、血液灌流660例次。透析用水监测每月1次，共3次，全部合格；透析液采样12份，合格率100%；乙肝、丙肝、艾滋、梅毒首次透析患者筛查率100%，维持性透析患者每半年筛查率100%，未发生透析相关医院感染聚集或暴发。手卫生依从率82.45%，环境表面消毒合格率99.5%。专项质控发现的主要问题：一是个别护士穿刺操作时未戴无菌手套，仅戴清洁手套，不符合无菌操作规范；二是透析机表面消毒记录不全，部分班次未登记消毒时间与消毒人员；三是患者家属进入透析区陪同未按要求穿鞋套，管理不严格。针对以上问题，已要求血透室加强无菌操作培训，所有穿刺操作必须戴无菌手套，完善消毒记录，安排专人负责检查，加强家属管理，进入透析区必须穿鞋套，且仅允许特殊患者家属陪同，目前已全部整改到位。6.内镜中心本季度内镜中心共完成内镜诊疗8726例次，其中胃镜4218例次、肠镜2876例次、支气管镜1024例次、其他内镜诊疗608例次。内镜消毒灭菌合格率100%，共采集内镜样本72份，包括内镜表面、送水送气通道、活检钳等，均符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求。专项质控发现的主要问题：一是个别内镜清洗时间不足，酶洗时间未达到5分钟要求，原因为诊疗高峰时段患者较多，护士为加快进度缩短清洗时间；二是部分内镜干燥不彻底，管腔内残留水分，增加细菌滋生风险；三是候诊区人员密度较大，通风效果不佳，存在呼吸道传染病传播风险。针对以上问题，已要求内镜中心优化诊疗排班，增加高峰时段清洗人员，严格落实清洗消毒流程，每一步骤都要记录时间，加强干燥环节管理，采用高压气枪彻底吹干管腔，优化候诊区管理，实行分时段预约，减少人员聚集，加强通风换气，目前已逐步整改到位。7.口腔科与发热门诊口腔科本季度共完成诊疗12468人次，手机灭菌合格率99.8%，不合格2份为手机表面采样，原因为清洗后干燥不彻底，已要求口腔科加强手机清洗质量检查，每台手机清洗后目测检查，不合格的重新清洗，整改后复查全部合格。发热门诊本季度共接诊发热患者2876例，上报传染病124例，其中手足口病42例、流感36例、感染性腹泻28例、水痘18例，消毒隔离措施落实率95.32%，个人防护用品穿戴合格率96.78%，存在的主要问题为医疗废物封口不规范、终末消毒记录不全，已要求发热门诊完善医疗废物管理与消毒记录，安排专人负责督查，目前已整改到位。（二）重点环节专项质控1.医疗废物管理本季度全院共产生医疗废物24.68吨，其中感染性废物21.35吨、损伤性废物2.87吨、病理性废物0.46吨、药物性废物0吨，全部按照规定交由有资质的医疗废物处置公司转运处置，交接登记齐全，双签字落实率100%。专项质控发现的主要问题为：个别科室医疗废物桶未加盖，医疗废物标签填写不完整，缺少产生科室、日期、类别等信息，部分科室医疗废物超过包装袋的3/4未封口，已反馈至科室限期整改，整改完成率100%。2.职业暴露防控本季度共报告医务人员职业暴露28例，其中针刺伤22例、黏膜暴露6例，涉及护士18例、医师6例、工勤人员4例。所有职业暴露均按照《医务人员职业暴露防护处置规范》及时进行了局部处理，经风险评估后，12例需要预防性用药的人员均按时规范用药，随访率100%，目前未发生职业暴露后感染病例。职业暴露主要原因包括：操作不规范，如回套针帽、整理锐器盒时被刺伤；防护用品佩戴不到位，如黏膜暴露均为操作时未戴护目镜，被患者血液体液喷溅；人力不足，操作时急于完成工作，疏忽了防护。针对以上问题，已要求各科室加强职业防护培训，规范操作流程，严禁回套针帽，锐器盒装满3/4及时更换，加强防护用品配备，确保工作人员按需取用。3.无菌技术操作本季度共抽查无菌技术操作128人次，包括静脉输液、肌肉注射、换药、导尿等，操作合格率94.53%，不合格主要表现为无菌观念不强，操作时跨越无菌区、无菌物品污染后仍继续使用、手卫生执行不到位等，已现场反馈给操作人与科室护士长，要求加强操作培训，定期考核，提升无菌操作规范性。三、现存问题根源分析与整改措施本季度感控质控工作虽取得一定成效，但仍存在部分共性问题与薄弱环节，需深挖根源、精准整改，持续提升感控质量。（一）现存核心问题与根源1.手卫生依从性分层差异明显。护士群体依从率较高，但医技、工勤群体依从率均低于70%，主要根源为：一是部分医技人员感控意识淡薄，认为不直接接触患者体液就不需要手卫生，对接触患者床单元、物品后也需手卫生的要求认识不足；二是工勤人员年龄普遍偏大，文化程度较低，对培训内容接受度差，且日常工作以完成保洁任务为主，对手卫生的重视程度不够；三是非临床科室手卫生督查频次不足，院感科日常督查重点集中在临床科室，对医技、后勤科室的督查较少，缺乏有效约束。2.多重耐药菌防控细节落实不到位。部分科室隔离标识粘贴不及时、隔离医嘱开具延迟、环境消毒不彻底，主要根源为：一是部分临床医师对多重耐药菌的危害认识不足，将定植菌误认为无传染性，未落实隔离措施；二是科室感控护士多为兼职，日常护理工作繁重，无法抽出足够时间开展感控督查，导致措施落实不到位；三是工勤人员消毒知识欠缺，对不同耐药菌的消毒剂浓度、消毒频次掌握不准确，且缺乏有效的监督考核。3.夜班与高峰时段感控质量滑坡。ICU夜班床头抬高落实率低、手术室连台手术自净时间不足、内镜中心高峰时段清洗流程打折扣等问题，均集中在夜班或诊疗高峰时段，主要根源为：一是夜班与高峰时段人力配置不足，工作人员忙于完成核心诊疗任务，对感控措施的重视程度下降；二是院感科日常督查多集中在白班常规时段，对夜班、高峰时段的督查较少，存在监管盲区；三是科室内部质控体系不完善，仅依靠院感科外部督查，未建立常态化的内部质控机制，自我管理能力不足。4.医院感染病例漏报仍有发生。虽然漏报率控制在目标范围内，但仍存在个别科室漏报情况，主要根源为：一是部分年轻医师对医院感染诊断标准掌握不精准，无法准确区分社区感染与医院感染；二是科室感控护士出院病历审核环节存在疏漏，未对所有出院病例进行感控排查；三是培训针对性不足，全院性大课培训无法满足不同科室的个性化需求，部分科室常见感染类型的诊断要点未传达到位。（二）针对性整改措施1.手卫生提升专项行动。一是开展分层分类培训，针对医技人员开展专项培训，每季度至少1次，重点讲解接触患者前后、接触患者周围环境后的手卫生要求，结合医技科室工作场景明确手卫生时机；针对工勤人员由感控科联合后勤保障部开展每月1次的实操培训，采用现场演示、手把手教学的方式，提升培训效果，培训后逐一考核，合格率需达到100%。二是优化手卫生设施配置，针对医技科室检查室、登记台等区域，调整手消放置位置，确保工作人员操作后可及时取用手消，无需往返控制室。三是加大督查力度，院感科每周至少抽查2个非临床科室的手卫生，每月通报各科室手卫生依从率排名，将手卫生依从率纳入科室绩效考核，占比不低于2%，对依从率低于70%的科室扣罚绩效，对排名前3的科室给予奖励。2.多重耐药菌防控强化工程。一是完善预警机制，优化医院感染实时预警系统，检验科检出多重耐药菌后，系统自动推送预警信息至管床医师、科室主任、感控护士的手机与HIS系统，要求2小时内开具接触隔离医嘱、粘贴隔离标识、配置床旁隔离用物，超期未落实的系统自动记录，纳入绩效考核。二是加强工勤人员消毒培训，针对多重耐药菌患者的环境消毒要求，编制简明易懂的操作手册，采用图片+文字的形式，明确消毒剂浓度、消毒频次、消毒范围，培训后现场考核，不合格的重新培训。三是增加督查频次，院感科每周抽查3个临床科室的多重耐药菌防控落实情况，重点检查隔离标识、隔离用物、环境消毒记录，发现未落实的，扣罚管床医师与感控护士绩效。四是每季度公布各科室多重耐药菌感染率与隔离措施落实率排名，排名后3位的科室需提交书面整改报告，由感控科跟踪整改效果。3.重点时段质控覆盖行动。一是完善科室内部质控体系，要求各重点部门建立夜班感控质控员制度，每个夜班安排1名感控质控员，负责督查本班次的感控措施落实情况，每日早交班时向科主任、护士长汇报夜班感控质量，发现问题及时整改。二是院感科建立夜班与高峰时段飞行检查机制，每月开展至少2次夜班督查、3次高峰时段督查，覆盖ICU、手术室、内镜中心等重点部门，发现问题现场反馈，限期整改，并纳入科室月度质控考核。三是优化人力配置，针对夜班、高峰时段人力不足的问题，要求各科室合理排班，在高峰时段增加工作人员，确保感控措施落实到位，确因人力不足无法落实的，需向医院申请增派人员。4.医院感染病例漏报管控。一是开展精准化培训，针对不同科室的常见感染类型，编制科室专属的医院感染诊断要点手册，发放至每位管床医师，针对年轻医师开展专项培训，每季