中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)据国家癌症中心2024年发布的全国肿瘤登记数据，2022年我国肺癌新发病例约106.06万，死亡病例约73.33万，居我国恶性肿瘤发病与死亡顺位首位，其中男性肺癌发病率为女性的2.1倍，女性肺腺癌发病率近10年增幅达32.7%，非吸烟人群肺癌占比升至42.3%，疾病谱的变化推动诊疗策略持续优化。中华医学会组织全国胸外科、呼吸与危重症医学科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、核医学科等多学科专家，基于近5年全球高质量循证医学证据、中国人群多中心随机对照研究（RCT）及真实世界研究结果，更新形成本版诊疗规范，覆盖筛查早诊、病理诊断、分期评估、分层治疗、随访管理、不良反应处置全流程，所有推荐意见明确证据级别：1类证据为基于高水平RCT、获专家一致认可；2A类证据为基于低水平RCT或高质量队列研究、获专家一致认可；2B类证据为基于回顾性研究或病例系列分析、获专家基本认可；3类证据为基于专家共识、缺乏高质量研究支持，为临床诊疗提供可落地的操作标准。一、筛查与早诊早治（一）风险人群分层。本版指南基于中国人群10年肺癌发生风险预测模型，将40-75岁人群按风险等级分为三类，采取差异化筛查策略：1.高风险人群：符合以下任意1项即纳入：①吸烟累计暴露≥20包年，包括当前吸烟或戒烟不足15年者；②长期二手烟/三手烟暴露，即每周接触时长≥15小时、持续暴露≥10年者；③职业暴露史：累计接触石棉、氡、铍、铬、镉、镍、结晶型二氧化硅、煤烟、煤尘≥1年者；④既往慢性肺部疾病史：确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化、陈旧性肺结核者；⑤肺癌家族史：一级亲属<60岁确诊肺癌，或一级+二级亲属累计≥2人确诊肺癌者。高风险人群肺癌年发病率为562/10万，是普通人群的12.7倍。2.中风险人群：年龄40-75岁，存在上述风险因素但未达到高风险判定阈值，如累计吸烟10-19包年、二手烟暴露5-9年、轻度COPD无持续气流受限者，肺癌年发病率为123/10万。3.低风险人群：年龄<40岁，无上述风险暴露、基础疾病及家族史者，肺癌年发病率<20/10万。（二）筛查技术路径。1.首选筛查技术：低剂量螺旋CT（LDCT），扫描参数设置为管电压120kV、管电流≤30mAs，层厚≤1mm，辐射剂量≤1.5mSv，仅需胸部平扫无需增强。全国多中心肺癌筛查研究数据显示，对高风险人群每年开展LDCT筛查，可使肺癌死亡率降低31%，早期肺癌占比从筛查前的19%提升至64%。2.不推荐用于常规筛查的技术：①胸部X线片：对直径<1cm的肺外周结节检出率不足10%，I期肺癌检出灵敏度仅25%，无法降低肺癌死亡率；②常规血清肿瘤标志物（CEA、NSE、CYFRA21-1、SCC、ProGRP）：对I期肺癌检出灵敏度不足40%，假阳性率达18%，仅可作为筛查辅助参考；③全身PET-CT：辐射剂量高、检查成本高，对<8mm磨玻璃结节检出灵敏度不足50%，不适合人群筛查。3.补充筛查技术：对LDCT检出直径4-6mm实性/部分实性结节的高风险人群，可联合外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测，中国医学科学院肿瘤医院牵头的多中心验证数据显示，LDCT联合ctDNA甲基化检测对I期肺腺癌的检出灵敏度从单独LDCT的68.2%提升至92.5%，特异度保持93.1%，可降低结节的过度随访率42%。（三）筛查频率与结节管理。1.筛查频率：高风险人群每年1次LDCT；中风险人群每2年1次LDCT；低风险人群无需常规开展LDCT筛查，可在年度体检时按需选择。2.结节分级管理：采用中国版Lung-RADS分级标准，结合结节密度、大小、形态特征制定处置路径：①1类（无结节或确诊良性钙化/脂肪结节，恶性概率<0.1%）：按原频率常规筛查；②2类（良性表现结节，恶性概率<1%，包括<6mm实性结节、<20mm纯磨玻璃结节、<6mm部分实性结节）：12个月后LDCT复查；③3类（良性可能结节，恶性概率1%-2%，包括6-8mm实性结节、≥20mm纯磨玻璃结节、6-8mm部分实性结节）：常规人群6个月后LDCT复查，若结节位于上叶、存在毛刺/分叶征、合并长期吸烟+一级亲属肺癌家族史，缩短至3个月LDCT复查，必要时行胸部薄层CT三维重建评估形态；④4A类（低度可疑恶性结节，恶性概率5%-15%，包括8-15mm实性结节、≥8mm部分实性结节且实性成分<5mm）：3个月LDCT复查，或行PET-CT代谢评估，或根据结节位置选择电磁导航支气管镜、经皮肺穿刺活检；⑤4B类（高度可疑恶性结节，恶性概率>15%，包括≥15mm实性结节、部分实性结节实性成分≥8mm、存在毛刺/分叶/胸膜牵拉/空泡征的结节）：直接行活检明确病理或外科手术切除。二、诊断与分期评估（一）临床表现。肺癌临床表现无特异性，早期肺癌（I-II期）62%无明显临床症状，仅在LDCT筛查时发现；进展期可出现三类症状：1.局部原发症状：刺激性干咳、痰中带血或咯血、胸痛、阻塞性肺炎导致的发热、活动后气促；2.局部侵犯症状：肿瘤侵犯纵隔结构可出现上腔静脉综合征（头面部水肿、颈静脉怒张）、喉返神经受累导致声音嘶哑、食管受累导致吞咽困难、颈交感神经受累出现Horner综合征（同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、无汗）、胸膜/心包受累出现恶性胸腔/心包积液、Pancoast瘤侵犯臂丛神经导致肩背部疼痛、上肢活动障碍；3.远处转移症状：骨转移出现持续性骨痛、病理性骨折，脑转移出现头痛、呕吐、肢体活动障碍、癫痫，肝转移出现肝区疼痛、肝功能异常，锁骨上淋巴结转移出现颈部包块；4.副癌综合征：包括高钙血症、抗利尿激素异常分泌综合征、肥大性肺性骨关节病、Lambert-Eaton肌无力综合征、杵状指等，可出现在呼吸道症状之前。（二）影像学评估。所有疑诊肺癌患者需完成规范影像学检查，明确局部侵犯范围与远处转移情况：1.胸部增强CT：为基础检查，扫描层厚≤1mm，覆盖全肺至双侧肾上腺，评估肿瘤位置、大小、与周围血管/支气管的关系、肺门/纵隔淋巴结肿大情况，对肺门/纵隔淋巴结短径≥10mm、存在强化/坏死/包膜外侵犯判定为可疑转移；2.上腹部增强CT：评估肝、肾上腺、腹腔淋巴结转移情况；3.头颅增强MRI：对脑转移灶检出灵敏度达96%，显著优于头颅CT，对IB期及以上肺癌、有头痛/神经系统症状的患者为必查项目；4.骨扫描：对IA期无骨痛、碱性磷酸酶正常的腺癌患者，骨转移发生率<1%，无需常规检查；对IB期及以上、存在骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，需行骨扫描筛查骨转移；5.全身PET-CT：适应症包括：①临床分期疑诊纵隔淋巴结或远处转移，需鉴别病变良恶性；②评估治疗后疗效，鉴别纤维化与肿瘤复发；③指导放射治疗靶区勾画；④寻找原发灶不明的转移性肺癌的原发灶。PET-CT对淋巴结转移的诊断灵敏度为88%、特异度为91%，但对<8mm淋巴结、脑转移灶的检出灵敏度不足60%，不能替代头颅增强MRI。（三）病理学诊断。病理学诊断是肺癌确诊的金标准，需根据病灶位置选择安全、高效的活检方式，同时兼顾标本量满足分子检测需求：1.活检技术选择：①中央型病灶：首选白光支气管镜活检，联合刷检、灌洗，诊断阳性率达85%以上；若存在纵隔/肺门淋巴结肿大，行超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA），对纵隔淋巴结转移诊断灵敏度达92%、特异度100%，可替代传统纵隔镜作为淋巴结分期的首选微创方法；②肺外周结节：常规支气管镜活检阳性率仅35%，优先选择电磁导航/虚拟导航支气管镜活检，对<2cm外周结节阳性率提升至83%，或经胸壁肺穿刺活检（TTNA），对周围型病灶诊断阳性率达90%以上，气胸发生率约15%，需胸腔闭式引流的严重并发症发生率<5%；③上述方法无法获取病理的可疑病灶，可行内科胸腔镜、外科电视辅助胸腔镜（VATS）或纵隔镜活检。2.标本处理规范：活检标本需优先满足病理诊断与分子检测需求，避免过度开展非必要免疫组化检测浪费标本。小活检标本的免疫组化选择需精简：怀疑腺癌行TTF-1、NapsinA标记，怀疑鳞癌行P40、CK5/6标记，怀疑神经内分泌肿瘤行Syn、CgA、CD56、Ki-67标记。合格的细胞学标本（胸腔积液、痰脱落细胞、穿刺细胞学标本）若肿瘤细胞含量满足检测要求，可直接用于分子检测，与组织标本的分子变异检测符合率达92%。3.病理分型：采用WHO2021版肺肿瘤组织学分类，结合分子特征分为：①腺癌：占我国肺癌患者的56.7%，其中原位腺癌（AIS，肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无浸润）、微浸润腺癌（MIA，浸润成分≤5mm）归为前驱/微浸润病变，完整切除后5年生存率100%；浸润性腺癌包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型等亚型，其中微乳头/实体成分≥20%为复发高危因素；②鳞状细胞癌：占24.1%，包括角化型、非角化型、基底细胞样亚型；③神经内分泌肿瘤：包括典型类癌、不典型类癌、小细胞肺癌（SCLC，占13.2%，Ki-67增殖指数通常≥80%）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）；④其他少见类型：腺鳞癌、大细胞癌、肺肉瘤样癌、NUT癌等。4.分子检测规范：所有非小细胞肺癌（NSCLC）患者，无论分期，只要拟开展靶向或免疫治疗，必须行必检基因panel检测，推荐采用经NMPA批准的二代测序（NGS）平台，覆盖至少10个核心驱动基因：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET14号外显子跳跃突变、MET扩增、KRASG12C、BRAFV600E、HER220号外显子插入、NTRK融合；同步检测免疫治疗相关生物标志物：PD-L1表达（采用22C3/28-8/SP263抗体，评估肿瘤细胞阳性比例评分TPS、联合阳性评分CPS）、错配修复功能（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）。肿瘤突变负荷（TMB）因疗效预测一致性不足，不列为常规必检项目，仅可在无其他可用标志物时作为参考。（四）分期标准。采用第8版UICC/AJCCTNM分期系统，结合中国人群预后数据更新分期细则：1.T分期（原发肿瘤）：T1为肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织/脏层胸膜，未累及主支气管，其中T1mi为MIA，T1a≤1cm、T1b1-2cm、T1c2-3cm；T2为肿瘤最大径3-5cm，或累及主支气管但距隆突≥2cm、累及脏层胸膜、合并肺不张/阻塞性肺炎波及部分肺叶，其中T2a3-4cm、T2b4-5cm；T3为肿瘤最大径5-7cm，或直接侵犯胸壁/膈神经/心包、同一肺叶内存在卫星结节、全肺不张；T4为肿瘤最大径>7cm，或侵犯纵隔/心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/隆突/椎体、同侧不同肺叶内存在结节。2.N分期（区域淋巴结）：N0无区域淋巴结转移；N1转移至同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴结；N2转移至同侧纵隔/隆突下淋巴结；N3转移至对侧纵隔/肺门、同侧/对侧斜角肌/锁骨上淋巴结。3.M分期（远处转移）：M0无远处转移；M1a为胸膜/心包转移结节、恶性胸腔/心包积液、对侧肺叶转移结节；M1b为单个器官单个转移灶；M1c为单个器官多发转移或多器官转移。本版指南进一步明确寡转移定义：转移灶累及≤3个器官、总转移灶数≤5个，所有转移灶均可接受局部根治性治疗，且一线系统治疗后未出现新发进展，符合该标准的患者预后显著优于广泛转移人群。同时明确新辅助治疗后病理分期（yp分期）的预后价值：ypN0患者5年生存率62%、ypN1为38%、ypN2为22%、ypN3为8%，用于指导术后辅助治疗方案选择。三、分层治疗策略所有IIIA期及以上肺癌患者需经多学科（MDT）团队讨论制定方案，团队需包含胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科医师，避免单科决策导致的治疗不足或过度治疗，数据显示MDT模式可使肺癌患者5年生存率提升15%。（一）非小细胞肺癌（NSCLC）治疗1.早期NSCLC（I-II期）（1）外科治疗。为首选根治性手段：①术式选择：标准术式为解剖性肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫，至少清扫6组淋巴结，包含3组纵隔淋巴结（必须覆盖隆突下淋巴结）及3组肺门/肺内淋巴结，不推荐仅行淋巴结采样（可漏诊15%的隐匿性N2转移）；对满足以下指征的周围型T1a期（≤2cm）病灶，可行解剖性肺段切除/楔形切除（亚肺叶切除）：术后病理证实为AIS/MIA、结节磨玻璃成分≥50%、年龄≥75岁或合并中重度心肺功能不全无法耐受肺叶切除。2024年我国多中心RCT数据显示，对≤2cm周围型IA期NSCLC，肺段切除的5年无病生存率（DFS）为94.3%，与肺叶切除的93.8%无统计学差异，术后6个月FEV1下降幅度较肺叶切除减少8.2%，肺功能保留优势显著。②手术入路：优先选择胸腔镜/机器人辅助微创手术，创伤小、术后恢复快，长期生存效果与开胸手术无差异。（2）术后辅助治疗。需根据病理分期、高危因素、驱动基因状态制定方案，避免过度治疗：①IA期（T1a-cN0M0）：无论是否存在高危因素，术后均无需辅助化疗、靶向或免疫治疗，该群体术后5年总生存率（OS）达92%，辅助治疗无OS获益，反而增加不良反应风险。②IB期（T2aN0M0）：无高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气道播散STAS、淋巴结清扫数目<6组、切缘不足）者，定期随访即可，无需辅助治疗；存在高危因素者，不推荐常规辅助化疗（既往荟萃分析显示IB期辅助化疗的5年OS获益仅1.3%，无统计学意义），需行驱动基因检测：若为EGFR敏感突变（19del/L858R），推荐三代EGFR-TKI（奥希替尼/阿美替尼/伏美替尼）辅助治疗3年，ADAURA研究中国亚组数据显示，IB期EGFR突变患者接受奥希替尼辅助治疗的5年DFS率为88%，显著优于安慰剂组的71%；若为ALK融合，因目前辅助治疗证据不足，不推荐常规辅助靶向治疗；无驱动基因且PD-L1TPS≥50%者，可考虑阿替利珠单抗辅助治疗1年（2B类推荐）。③II期（T2bN0M0、T1-2N1M0）：所有患者术后均需接受辅助治疗，驱动基因阳性者优先选择靶向辅助：EGFR敏感突变者推荐三代EGFR-TKI辅助治疗3年，中国人群数据显示阿美替尼辅助治疗的5年OS率达84.6%，显著优于辅助化疗的51.9%；伏美替尼辅助治疗的3年DFS率为86%，优于化疗的42%；ALK融合者推荐阿来替尼辅助治疗2年，ALINA研究显示ALK阳性II-IIIA期患者阿来替尼辅助的3年DFS率为89%，显著优于化疗的56%；无驱动基因者，推荐4个周期含铂双药辅助化疗（非鳞癌选择培美曲塞联合顺铂/卡铂，鳞癌选择吉西他滨/紫杉醇联合顺铂/卡铂），后续接PD-1/PD-L1抑制剂辅助治疗满1年，数据显示化疗后免疫辅助可将II期患者4年DFS率从单独化疗的52%提升至68%。（3）非手术根治性治疗。对因心肺功能差、合并严重基础疾病无法耐受手术，或拒绝手术的I-II期患者，推荐立体定向体部放射治疗（SBRT），生物等效剂量（BED）≥100Gy，常用分割方案为50Gy/5f、60Gy/8f。数据显示SBRT治疗不能手术的I-II期NSCLC，3年OS率达79%，与手术疗效相当；但对中央型病灶（距离气管/主支气管/食管/大血管<2cm），需调整为大分割剂量方案（如60Gy/15f），避免支气管瘘、食管瘘、大血管出血等严重放射性损伤。2.局部晚期NSCLC（III期）（1）可切除局部晚期NSCLC。指征为：单站N2转移且淋巴结短径<2cm、无包膜外侵犯，T3-4侵犯胸壁/膈神经/心包但未累及心脏/大血管/隆突，无N3淋巴结转移。该群体不推荐直接手术，标准治疗模式为新辅助治疗+外科手术+术后辅助治疗：①新辅助治疗方案选择：驱动基因阳性者，推荐三代相应靶向药物新辅助治疗2-3个周期，EGFR突变患者接受三代EGFR-TKI新辅助的pCR率为15%-21%、主要病理缓解（MPR）率为45%-53%，手术切除率达95%，未增加手术并发症；ALK融合患者接受阿来替尼/洛拉替尼新辅助的pCR率约25%、MPR率约60%。驱动基因阴性者，推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合含铂双药新辅助治疗2-4个周期，pCR率达22%-30%、MPR率达50%-60%，5年OS率达58%，显著优于单独新辅助化疗的38%。新辅助治疗后需行增强CT+PET-CT评估疗效，警惕免疫/靶向治疗后的假性进展，必要时行EBUS-TBNA明确淋巴结状态，避免误判错失手术时机，手术安排在新辅助治疗结束后3-6周，间隔过长易导致组织纤维化增加手术难度。②术后辅助治疗：根据新辅助方案及术后病理调整：新辅助免疫+化疗者，术后达到pCR者继续免疫治疗满1年；有残留病灶者继续免疫治疗满1年，无需追加辅助化疗；新辅助靶向治疗者，术后继续靶向治疗满3年；若术后病理证实为N2转移，需追加术后放疗（PORT），剂量50-54Gy/25-27f，可将5年OS率从34%提升至43%；N0/N1患者不推荐PORT，无生存获益反而增加心肺损伤风险。（2）不可切除局部晚期NSCLC。包括多站N2融合固定、T4侵犯不可切除结构、N3淋巴结转移的IIIA/IIIB/IIIC期患者。①身体状况良好（PS0-1分）者，标准治疗为同步放化疗（cCRT）后免疫巩固治疗：放疗剂量60-66Gy/30-33f常规分割，严格限制正常组织受量（双肺V20≤30%、心脏V30≤40%、食管V50≤50%、脊髓最大剂量≤45Gy）；化疗选择顺铂联合依托泊苷（鳞癌）或顺铂联合培美曲塞（非鳞癌），2个周期同步放疗；放化疗结束后1-42天内启动PD-L1抑制剂巩固治疗满1年，度伐利尤单抗巩固的5年OS率达42.9%，舒格利单抗巩固的3年OS率达55.8%，且舒格利单抗可用于序贯放化疗（因年龄/合并症无法耐受同步放化疗者）后的巩固治疗（1类推荐）。②驱动基因阳性不可切除局部晚期患者，推荐同步放化疗后接受三代靶向药物巩固治疗3年，LAURA研究显示EGFR突变患者cCRT后奥希替尼巩固的3年PFS率达62%，显著优于安慰剂的20%。3.晚期/转移性NSCLC（IV期）。治疗前必须完成驱动基因与PD-L1检测，根据分子分型分层选择一线治疗方案，禁止未经检测盲目选择化疗联合免疫治疗。（1）驱动基因阳性晚期NSCLC。①EGFR突变：19del/L858R敏感突变者优先选择三代EGFR-TKI单药一线治疗，伏美替尼一线治疗的mPFS达20.8个月、mOS达39.1个月，奥希替尼mPFS17.8个月、mOS38.6个月，阿美替尼mPFS19.3个月、mOS38.1个月，均为1类推荐；对合并基线中枢神经系统（CNS）转移者，三代TKI颅内ORR达75%-85%，无症状脑转移者无需提前行全脑放疗，脑膜转移者可将奥希替尼加量至160mg/天，ORR达55%；EGFR20号外显子插入突变者，一线推荐舒沃替尼（ORR75%、mPFS15.6个月）或埃万妥单抗联合拉泽替尼（1类推荐）；G719X/L861Q/S768I少见突变者，推荐阿法替尼或三代TKI治疗。一线TKI耐药后必须再次行组织/ctDNA活检明确耐药机制：存在C797S单突变（无T790M）者换用一代TKI，C797S与T790M顺式突变者选择布格替尼联合西妥昔单抗，反式突变者选择一代+三代TKI联合；存在MET扩增旁路激活者，选择三代TKI联合赛沃替尼（ORR49%、mPFS7.3个月）；病理转化为SCLC者采用EP方案化疗；无明确耐药机制者选择含铂双药化疗联合抗血管生成治疗，不推荐免疫单药治疗（ORR仅7%，无OS获益）。②ALK融合：优先推荐三代ALK-TKI洛拉替尼一线治疗，CROWN研究中国亚组显示洛拉替尼一线5年PFS率达64%、5年OS率达78%，颅内ORR达88%；不耐受者可选择阿来替尼（mPFS34.8个月、5年OS率62%）、恩沙替尼（mPFS36.1个月）。洛拉替尼耐药后存在复合ALK突变者，选择含铂双药化疗联合抗血管生成治疗，局部进展者联合SBRT。③ROS1融合：一线推荐克唑替尼（mPFS15.9个月、ORR72%）或恩曲替尼（颅内ORR79%、mPFS17.7个月）；耐药后存在G2032R突变者选择瑞波替尼（ORR63%、mPFS15.4个月）。④MET14号外显子跳跃突变：一线推荐赛沃替尼（ORR49.2%、mOS20.4个月）或谷美替尼（ORR60.9%、mPFS11.6个月，颅内ORR85%），MET高水平扩增（拷贝数≥10）者同样适用MET抑制剂。⑤RET融合：一线推荐塞普替尼（mPFS24.9个月、颅内ORR82%）或普拉替尼（ORR80%、mPFS18.4个月）。⑥KRASG12C突变：一线推荐格来雷塞（ORR66%、mPFS14.4个月）或索托雷塞联合帕博利珠单抗（ORR62%、mPFS15.3个月）。⑦BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼联合曲美替尼（ORR64%、mPFS14.6个月、mOS24.6个月）。⑧HER220号外显子插入突变：一线推荐德曲妥珠单抗（DS-8201，ORR73%、mPFS17.8个月）。⑨NTRK融合：一线推荐拉罗替尼或恩曲替尼（ORR>75%、mPFS>25个月）。（2）驱动基因阴性晚期NSCLC。根据PD-L1表达水平选择方案：①PS0-1分患者，无论PD-L1表达水平，优先推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合含铂双药化疗，非鳞癌联合培美曲塞，可联合贝伐珠单抗进一步提高疗效；鳞癌联合紫杉醇/吉西他滨，不推荐贝伐珠单抗（增加出血风险）。meta分析显示，PD-L1≥50%的患者免疫联合化疗的mOS达30.1个月，优于免疫单药的24.2个月；PD-L11%-49%者联合方案mOS22.1个月，显著优于免疫单药的14.8个月；PD-L1<1%者联合方案mOS18.7个月，优于单独化疗的11.4个月。②PS2分、年龄≥75岁或无法耐受化疗者，若PD-L1TPS≥1%，可选择PD-1/PD-L1单药治疗；若PD-L1<1%，选择单药化疗联合最佳支持治疗。③二线治疗：一线免疫联合化疗进展者，推荐多西他赛联合安罗替尼，或TROP2-ADC戈沙妥珠单抗（mOS15.4个月，显著优于多西他赛的11.7个月）；一线仅接受化疗未用免疫者，二线推荐PD-1抑制剂单药治疗（mOS12.2个月，优于多西他赛的9.4个月）。（3）寡转移/寡进展管理。①寡转移患者：一线系统治疗后疾病控制≥3个月，所有转移灶符合寡转移定义者，在持续全身治疗基础上，对原发灶及所有转移灶行局部根治性治疗（SBRT、手术、消融），可将mOS从单独全身治疗的21.5个月提升至41.2个月。②寡进展患者：一线治疗下全身病灶控制良好，仅出现≤3个局部进展灶者，无需更换全身治疗方案，仅对进展灶行局部根治性治疗，可延长PFS6-8个月。（二）小细胞肺癌（SCLC）治疗SCLC占我国肺癌的13.2%，与吸烟高度相关，恶性程度高、增殖快、早期易发生转移，采用VALG分期结合TNM分期分为局限期（LS-SCLC，病灶局限于一侧胸腔、可被单个放疗野覆盖）与广泛期（ES-SCLC，病灶超出一侧胸腔、合并恶性浆膜腔积液或血行转移）。1.局限期SCLC。①I期（T1-2N0M0）患者：推荐行肺叶切除+系统性淋巴结清扫，术后行4个周期EP方案（依托泊苷+顺铂）辅助化疗，存在N1/N2转移者追加胸部放疗及预防性脑照射（PCI），该群体5年OS率达45%。②超过I期的不能手术患者：标准治疗为同步放化疗，化疗采用EP方案4-6个周期，放疗在化疗第1-2个周期启动（早放疗），放疗剂量60Gy/30f或45Gy/30f每日两次分割，早放疗者5年OS率达28%，显著优于晚放疗的18%。同步放化疗后达到CR/PR者，推荐行PCI（25Gy/10f），可将脑转移发生率从40%降至18%，5年OS率提升5%。2.广泛期SCLC。①一线治疗：推荐PD-L1抑制剂联合EP方案化疗4-6个周期，后续PD-L1抑制剂维持治疗至疾病进展。斯鲁利单抗联合EP方案的中国人群mOS达15.4个月、2年OS率43.1%，阿得贝利单抗联合EPmOS15.3个月，均为1类推荐；合并无症状脑转移者无需提前放疗，免疫联合化疗颅内ORR达40%；有症状脑转移者先予脑部SBRT或全脑放疗，再启动全身治疗。②二线治疗：复发间隔≥6个月的敏感复发者可再次使用EP方案；复发间隔<6个月的耐药复发者，推荐拓扑替康、伊立替康、安罗替尼治疗，DLL3/CD3双特异性抗体Tarlatamab的ORR达40%、mOS达14.3个月，为新增1类推荐。③局部治疗与PCI：一线治疗达到CR/PR的寡残留患者（残留灶≤3个），可对胸部原发灶及残留转移灶行放疗，mOS可从12个月延长至22个月；不推荐常规行PCI，免疫治疗时代脑转移发生率已降至20%，PCI无OS获益且增加认知功能损伤风险，建议每3个月复查头颅MRI，发现转移灶及时行SBRT即可。四、随访与全程管理（一）随访方案。治疗结束后按分层频率开展随访，避免过度检查：①治疗后2年内：每3个月复查1次，内容包括病史采集、体格检查、胸部增强CT、腹部超声/CT、血清肿瘤标志物，对所有吸烟患者开展规范化戒烟干预（戒烟可使5