围手术期医学综合管理中国专家共识（2025版）

围手术期医学综合管理中国专家共识（2025版）术前评估与生理机能优化术前评估的核心不在于简单的「合格与否」判定，而在于通过量化指标识别潜在风险并预留生理机能储备窗口，从而将被动应对并发症转变为主动预防。心血管风险评估分层心血管事件是围手术期非心脏手术死亡的主要原因。必须依据改良心脏风险指数（RCRI）结合NT-proBNP水平进行分层，而非仅凭心电图粗略判断。高危组（RCRI≥3或NT-proBNP>300ng/L）：必须暂停择期手术，启动会诊流程。行心脏超声评估LVEF（左室射血分数），若LVEF<35%且未行血运重建，严禁进行中高风险手术。必须进行负荷试验（如多巴酚丁胺负荷超声心动图），检测心肌缺血阈值。中危组（RCRI=1~2或NT-proBNP50~300ng/L）：应当严格控制心率与血压。术前服用β-受体阻滞剂的患者，术晨必须继续服药，避免撤药反跳导致心率增快。心率应控制在60~70次/分，静息状态下SB低危组（RCRI=0）：常规监测。但存在严重主动脉瓣狭窄（峰值流速>4.0风险演化路径：术前未诊断的冠心病→术中低血压/心动过速→冠脉供氧需氧失衡→I型心肌梗死→心源性休克/恶性心律失常。营养风险筛查与干预营养不良直接导致伤口愈合延迟、感染率升高及免疫功能抑制。必须使用NRS2002评分工具在入院24小时内完成筛查。评分≥3分：判定为高营养风险。必须实施营养支持7~10天后再进行手术。首选ONS（口服营养补充），提供能量目标25∼30kcal/(kg⋅严重营养不良（BMI<18.5且体重丢失>10%）：必须推迟手术。优先选择肠内营养（EN）；若无法达标（EN提供热量<60%目标值），应联合补充性肠外营养（PN）。严禁在未纠正低蛋白血症（白蛋白<30g/L）时强行手术。贫血与血液管理术前贫血是术后死亡和并发症的独立危险因素。严禁将输血作为单纯纠正贫血的手段，必须构建「患者血液管理（PBM）」体系。诊断标准：男性Hb<130g/L，女性Hb<120g/L。缺铁性贫血处理：对于预期出血量>500mL的手术，术前4~8周必须启动铁剂治疗。口服铁剂：首选元素铁100~200mg/d，配合维生素C500mg促进吸收。若2周后Hb上升幅度<10g/L或距手术时间<2周，必须改为静脉铁剂。静脉铁剂：单次剂量1000mg或20mg/kg稀释后输注，输注时间必须>15分钟，谨防过敏反应。输血指征：限制性输血策略。对于血流动力学稳定的患者，Hb<70g/L才考虑输注红细胞；对于既往有冠心病患者，阈值提升至80g/L。严禁Hb>100g/L时输血。禁食禁饮规范化传统的「术前禁食8小时、禁水4小时」缺乏循证依据且增加患者不适。必须执行ERAS（加速康复外科）推荐的缩短禁食策略。清流质：术前2小时可饮用清流质（如清水、无渣果汁、碳水化合物饮料）。饮用量≤5mL/kg（总量术前口服碳水化合物：术前10小时和2小时分别口服含12.5%碳水化合物的饮料800mL和400mL。此举可减轻术后胰岛素抵抗，减少蛋白质分解。禁忌：胃流出道梗阻、胃排空延迟、糖尿病性胃轻瘫患者严禁缩短禁食时间。术中目标导向治疗与器官保护手术创伤引发的应激反应是术后并发症的病理生理基础，术中的核心任务是将患者的内环境维持在一个狭窄的「安全窗」内，而非仅仅维持生命体征的数字。液体治疗与容量管理液体过多会导致组织水肿、心肺负荷增加；液体过少则会导致灌注不足、急性肾损伤（AKI）。必须基于每搏变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）进行目标导向液体治疗（GDFT）。监测指标：对于气管插管全麻且行机械通气（潮气量8mL/kgSVV>SV液体选择：首选：平衡盐溶液（如复方电解质注射液）。其氯离子浓度接近血浆，可减少高氯性酸中毒。慎用：生理盐水（大量输注可引起肾血管收缩、高氯血症）。禁用：常规大量输注葡萄糖溶液（除非明确低血糖），因高血糖会加重缺血再灌注损伤。出血控制：当失血量>血容量20%时，必须启动大量输血方案（MTP）。血浆:红细胞:血小板的比例维持在1:1:1，同时监测凝血功能（TEG或ROTEM），指导成分输血。血流动力学与微循环灌注维持足够的平均动脉压（MAP）是保证重要脏器灌注的前提，但单纯提升MAP并不等于改善微循环。MAP目标：一般患者：MAP≥65高龄（>70岁）或高血压患者：MAP应维持在基础血压的80%~90%（通常>80血管活性药物应用：在容量充足（SVV<10%）但MAP仍低于目标值时，必须使用去甲肾上腺素维持灌注压。起始剂量：0.01∼严禁为了维持MAP而过度补液。组织灌注评估：必须安置导尿管监测每小时尿量，目标>0.5mL/(kg⋅术中体温保护术中低体温（核心体温<36.0℃）会导致凝血功能障碍、药物代谢延迟、术后寒战及切口感染率升高。体温管理必须贯穿麻醉全期。主动加温：患者进入手术室前必须预热转运车及手术床。麻醉诱导后，必须使用强制充气加温毯（体表加温）。液体加温：所有静脉输液及冲洗液必须经过加温仪加温至37℃（快速输注时必须启用）。监测与阈值：必须监测鼻咽温或食管温度。核心体温必须维持在36.5℃~37.5℃。禁忌：严禁通过升高室温（手术室温度>24℃）来维持患者体温，这会降低术者舒适度并增加切口感染风险（细菌在高温下繁殖加速）。麻醉深度与脑功能监测麻醉过深会导致低血压和延迟苏醒，过浅则会引起术中知晓和剧烈应激反应。必须量化监测麻醉深度，避免凭经验推注。监测指标：对于全麻患者，特别是老年人（>60岁），必须监测BIS（脑电双频指数）或熵指数。目标范围：一般患者：BIS值维持在40~60。老年患者：BIS值维持在50~60，避免<40（深麻醉与术后认知功能障碍POD显著相关）。防范术中知晓：若使用肌松药，必须监测TOF（四个成串刺激）比值，严禁在肌松未恢复（TOFr<0.9）的情况下过早停用镇静药，导致术中「虽不能动但能感知」的恐怖体验。多模式镇痛与术后快速康复（ERAS）术后疼痛不仅造成患者痛苦，更是限制术后早期活动、延迟胃肠功能恢复的主要原因。单一的阿片类药物镇痛时代已经结束，必须实施多模式、全程化的镇痛管理。预防性镇痛与多模式方案疼痛一旦发生，外周和中枢敏化即已形成，治疗难度倍增。必须切皮前30分钟启动预防性镇痛。非甾体抗炎药：必须作为基石。若无禁忌证，术毕前30分钟静脉注射帕瑞昔布钠40mg或氟比洛芬酯50mg。术后每12小时重复，持续48~72小时。区域阻滞技术：胸腹部手术：必须实施竖脊肌平面阻滞（ESP）或椎旁神经阻滞（TPVB），使用罗哌卡因0.375%，容量20~30mL。这能将阿片类药物用量减少50%以上。四肢手术：首选神经刺激器引导下的周围神经阻滞。阿片类药物：仅作为爆发痛的补救治疗。首选阿片受体部分激动剂（如布托啡诺1mg静脉推注），严禁单纯依赖舒芬太尼或瑞芬太尼维持术后镇痛。术后恶心呕吐（PONV）防治PONV是患者术后最不满意的主诉之一，必须采取风险分层与联合预防策略。风险评分：使用Apfel评分（女性、不吸烟、PONV史/晕动症史、术后阿片类药物使用，每项1分）。预防策略：低危（0~1分）：不予预防药物。中危（2分）：必须给予1种预防药物（如5-HT高危（3~4分）：必须联合2~3种不同机制的药物。方案：昂丹司琼4mg+地塞米松5mg（切皮前）+苯海拉明30mg（术毕）。若高危患者使用了高剂量阿片类药物，必须加用小剂量氟哌利多（0.625mg）。处理原则：一旦发生PONV，必须禁食禁饮4~6小时，并静脉注射补救药物（异丙嗪25mg或甲氧氯普胺10mg）。严禁让呕吐患者平卧，防止误吸，必须置于去枕侧卧位。早期活动与营养支持ERAS的核心在于通过早期活动刺激心肺功能和代谢恢复。离床标准：术后6小时内必须在护理人员协助下床上坐起；术后第1天必须离床活动，目标：首次下床站立时间>10分钟，随后逐步增加至每日步行距离>500米。营养摄入：只要无恶心呕吐，术后4小时即可少量饮水；术后6小时可进清流质；术后第1天恢复软食。严禁以「排气」作为进食的唯一指征，早进食能促进肠蠕动恢复。引流管管理：必须遵循「宁少勿多、宁早拔除」原则。胃管：非胃肠道手术不放置；胃肠道手术术后24小时内拔除。尿管：术后24~48小时内拔除，特别是前列腺手术和妇产科手术。腹腔引流管：引流量<200mL/d且非血性/胆汁性液体时，必须立即拔除，长期留置会增加逆行感染风险。围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）防治VTE是围手术期「沉默的杀手」，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），其防治必须贯彻Caprini评分驱动的分级原则。风险评估与分级所有手术患者入院时必须完成Caprini评分，根据评分动态调整预防措施。低危（0~1分）：无需特殊药物预防，鼓励早期活动，使用弹力袜（GCS）。中危（2分）：必须使用物理预防（间歇充气加压装置IPC）或低剂量药物预防（LMWH，如依诺肝素4000U皮下注射qd）。高危（3~4分）：必须联用物理预防和药物预防（LMWH4000U皮下注射qd）。极高危（≥5分）抗凝药物应用规范起始时间：普外科手术：术后12~24小时开始给药。骨科大手术（髋/膝关节置换）：术后6~12小时开始给药。硬膜外镇痛期间：拔管后4小时方可恢复抗凝，拔管前12小时停用低分子肝素，严禁拔管后4小时内给药（防止硬膜外血肿）。出血风险评估：对于高出血风险手术（如神经外科、脊柱手术），首选机械预防（IPC/GCS），待出血风险降低后再加用药物。特殊人群：肾功能不全（Cr应急管理与危急重症处理任何术前评估和术中管理都不可能完全消除意外事件的发生，标准化的应急响应流程是保障安全的最后一道防线。严重过敏反应（Anaphylaxis）表现为突发性低血压、气道阻力增加、皮肤潮红或皮疹，常发生在麻醉诱导期（接触肌松药或抗生素后5分钟内）。即刻行动：立即切断致敏源（停用所有可疑药物）。纯氧吸入（FiO2肾上腺素：这是唯一救命药。立即静脉注射肾上腺素10∼50μ液体复苏：快速输注晶体液500∼糖皮质激素：氢化可的松200mg静脉推注（起效慢，用于防复发）。后续处理：必须保留静脉通路，ICU监护至少24小时，谨防双相反应（症状缓解后6~8小时再次发作）。围手术期大出血当失血量>1500mL或>30%血容量时，机体进入失代偿期。ABCDE复苏流程：A(Airway)：气道保护，防误吸。B(Breathing)：纯氧通气，维持SpC(Circulation)：止血：外科医生必须手动压迫或缝合止血点。液体：首选平衡盐溶液，但总量限制<2000mL，随后启动MTP（大量输血）。血液制品：红细胞:血浆:血小板=1:1:1输注。药物：若纤维蛋白原<1.5g/L，必须输注冷沉淀10U或纤维蛋白原浓缩剂2g。D(Disability)：监测神志、瞳孔。E(Exposure/Environment)：保温，防止凝血功能障碍加重。术后呼吸衰竭常表现为PaO2常见原因：麻醉残余效应、误吸、气胸、肺不张、急性肺水肿/ARDS。处理阶梯：第一步：唤醒患者，鼓励咳嗽排痰，面罩吸氧（5∼第二步：若无效，行无创正压通气（NIV）。参数：IPAP12~16cmH2O，EPAP4~6cmH2O。监测血气，若第三步：若怀疑气胸（呼吸音消失、SPO2骤降），立即行诊断性穿刺，放置胸腔闭式引流管，严禁等待X光确认（时间就是生命）。附录：可执行工具与核查表附表1：术前准备标准化核查表（SOP）核查项目标准要求执行时间责任人确认签字标识核对腕带、手术部位标记清晰可见入院时/麻醉前护士/主刀医生禁食禁饮清流体停2h，轻食停6h，禁食8h术前日/术晨护士假牙饰品全部取下（义齿、隐形眼镜、发夹）麻醉诱导前麻醉医生静脉通路建立16G或18G通路（备18G双通道）麻醉诱导前护士知情同意手术/麻醉/输血/高风险操作签字完备手术开始前主刀/麻醉医生抗生素切皮前30~60min静脉滴注完成切皮前麻醉医生导尿管预计手术>3h或需严密监测尿量时麻醉后手术护士附表2：VTE风险评估与预防方案速查表Caprini评分风险等级物理预防(GCS/IPC)药物预防(LMWH)建议时长0~1分低危是（鼓励活动）否活动即可2分中危是是(4000Uqd)至少出院3~4分高危必须联用是(4000Uqd)至少出院≥5分极高危必须联用是(40mgqd或加倍)28~35天附表3：术后多模式镇痛方案模板时间节点药物方案给药途径频次/剂量备注T0(术前)塞来昔布/帕瑞昔布口服/静注200mg/40mg预防性镇痛T0(术中)罗哌卡因局部