(2026年)医疗安全不良事件分析报告(3篇)

(2026年)医疗安全不良事件分析报告(3篇)本次分析数据来源于华东地区某三级甲等综合医院（开放床位2200张，年门急诊量386.2万人次，年住院量12.7万人次，年手术量6.2万台次）2026年1月1日至12月31日通过院内医疗安全不良事件主动上报系统收集的1892例有效事件，排除重复上报、信息不全的无效事件47例，有效上报率97.57%。全院每百住院日不良事件上报数为0.87件，较2025年上升15.72%，主动上报占比92.34%，较2025年提升8.61个百分点，非惩罚性上报机制落实成效显著。一、事件基本特征分析（一）按事件等级分类参照国家医疗安全不良事件分级标准，1892例事件中，Ⅰ级（警讯事件，指造成患者死亡、永久性功能丧失或严重身体伤害的事件）5例，占比0.26%；Ⅱ级（不良后果事件，指造成患者躯体或心理损害，需要额外治疗、延长住院时间或导致伤残的事件）78例，占比4.12%；Ⅲ级（未造成后果事件，指事件发生后经及时干预未对患者造成任何损害，或损害极其轻微无需额外处理的事件）562例，占比29.70%；Ⅳ级（隐患事件，指错误或隐患尚未发生实际损害，被及时发现并纠正的事件）1247例，占比65.91%。与2025年相比，Ⅰ/Ⅱ级严重不良事件占比从5.37%下降至4.38%，下降幅度18.44%；Ⅳ级隐患事件占比从59.28%上升至65.91%，说明全院主动上报隐患的意识显著提升，医疗安全关口前移成效初显。（二）按事件类型分类药物相关不良事件共608例，占比32.13%，为占比最高的事件类型；其次为跌倒/坠床事件355例，占比18.76%；手术相关不良事件235例，占比12.42%；管路相关不良事件195例，占比10.31%；检验检查相关不良事件162例，占比8.56%；设备相关不良事件120例，占比6.34%；院内感染相关不良事件99例，占比5.23%；其他类事件118例，占比6.25%。其中药物相关事件中，给药剂量错误占28.62%，给药途径错误占17.43%，漏给药占15.79%，药物过敏反应占12.83%，药物相互作用占9.87%，溶媒选择错误占8.22%，其余为药品质量、输液反应等类型。跌倒/坠床事件中，高危患者未落实防护措施占34.08%，陪护人员监管缺失占27.89%，患者自行下床未告知医护占18.59%，地面湿滑、设施缺陷占12.68%，其余为评估不到位、健康教育不足等原因。（三）按科室分布内科系统共上报780例，占比41.23%；外科系统共上报729例，占比38.58%；医技科室共上报229例，占比12.10%；门急诊科室共上报124例，占比6.54%；行政后勤科室共上报29例，占比1.53%。每百住院日不良事件发生率排名前5的科室分别为：重症医学科（ICU）1.23件/百住院日、神经内科1.12件/百住院日、骨科0.98件/百住院日、心血管内科0.95件/百住院日、神经外科0.92件/百住院日。其中ICU事件中管路相关占比42.13%，药物相关占比28.76%，院内感染占比15.38%，符合重症患者管路多、用药复杂、感染风险高的特点；神经内科事件中跌倒/坠床占比41.27%，药物相关占比29.36%，与神经内科老年患者多、肢体活动障碍、认知功能减退等因素直接相关。（四）按发生时段分布白班（8:00-17:00）共上报922例，占比48.73%；小夜班（17:00-24:00）共上报608例，占比32.15%；大夜班（0:00-8:00）共上报362例，占比19.12%。从绝对数量看白班事件最多，但结合各时段护理人力配置与负责患者数量测算，单位时间人均负责患者对应的不良事件发生率，大夜班为白班的2.74倍，小夜班为白班的1.61倍，说明夜间人力不足、人员疲劳是不良事件的重要诱因。进一步细分时段发现，10:00-12:00（治疗高峰、术前准备集中）、17:00-19:00（交接班时段）、2:00-4:00（人员疲劳高峰）为三个事件高发时段，分别占白班、小夜班、大夜班事件总量的32.75%、28.95%、34.25%。（五）按人员特征分布按事件上报人员类型划分，护士上报1180例，占比62.37%；医师上报445例，占比23.52%；医技人员上报154例，占比8.14%；行政后勤人员上报113例，占比5.97%。按事件涉及的直接责任人员工作年限划分，工作1-3年的人员共781例，占比41.28%；工作3-5年的人员共527例，占比27.85%；工作5-10年的人员共353例，占比18.66%；工作10年以上的人员共231例，占比12.21%。低年资人员（工作年限<5年）占比达69.13%，反映低年资医护人员的安全意识、操作技能、应急处理能力仍有待提升。进一步分析发现，工作1-3年人员涉及的事件中，操作不规范占比42.67%，知识储备不足占比27.34%；工作10年以上人员涉及的事件中，沟通不到位占比38.53%，责任心松懈占比29.87%，呈现出明显的年龄层差异。二、根因分析本次对所有Ⅰ/Ⅱ级不良事件全部开展根因分析（RCA），对Ⅲ/Ⅳ级事件按10%比例抽样开展根因分析，共完成根因分析162例，总结事件发生的原因可分为系统流程因素、个人因素、设备环境因素三大类，其中系统流程因素占比62.45%，个人因素占比28.37%，设备环境因素占比9.18%，符合医疗安全事件中系统因素占主导的普遍规律。（一）系统流程因素一是流程衔接漏洞，占系统因素的24.17%，如急诊-病房交接时患者过敏史、风险评估结果传递遗漏，手术科室与病理科标本交接时标识错误，医护交接班内容不全面、重点不突出等；二是药品与耗材标识不规范，占系统因素的18.23%，如外形相似、名称相似的药品未设置警示标识，高警示药品与普通药品混放，耗材规格标识模糊等；三是信息化支撑不足，占系统因素的17.66%，如医嘱系统未设置药物相互作用预警、剂量超限预警，护理PDA扫码功能存在盲区，跌倒风险评估未与医嘱系统联动等；四是人力配置不足，占系统因素的12.05%，如高峰时段、夜班医护人员配比不足，无法满足临床工作需求，导致忙中出错；五是培训体系不完善，占系统因素的7.89%，如低年资人员培训缺乏针对性，安全培训流于形式，未开展实操演练与考核等；其余为制度不完善、监管不到位等因素。（二）个人因素一是责任心不强，占个人因素的32.14%，如未严格执行三查七对制度，巡视患者不及时，未按要求开展风险评估等；二是操作不规范，占个人因素的28.76%，如无菌操作不严格，管路固定方法不正确，给药操作流程不标准等；三是沟通不到位，占个人因素的22.53%，如医护之间沟通不及时，护患告知不全面，医患沟通未充分告知风险等；四是知识储备不足，占个人因素的16.57%，如对药物不良反应、禁忌症不熟悉，对疑难病例的风险识别能力不足等。（三）设备环境因素一是设备故障，占设备环境因素的42.39%，如监护仪报警失灵，输液泵参数设置错误，手术器械老化断裂等；二是环境缺陷，占设备环境因素的37.61%，如病房地面湿滑无警示，床栏高度不足，走廊扶手缺失，照明不足等；其余为耗材质量问题、空间布局不合理等因素。（四）典型Ⅰ级事件根因2026年发生的5例Ⅰ级警讯事件中，2例为患者跌倒致颅内出血死亡，1例为给药错误致过敏性休克死亡，1例为腔镜手术中器械断裂遗留体内致肠粘连永久性功能障碍，1例为新生儿院内感染败血症死亡。通过根因分析，5例事件均存在系统流程缺陷：2例跌倒事件均存在跌倒风险评估未动态更新、陪护人员培训不到位、智能床栏未全覆盖的问题；给药错误事件存在医嘱审核漏洞、护士扫码核对流于形式、相似药品未分开放置的问题；器械断裂事件存在腔镜器械使用次数未建档、术中器械完整性核查缺失、供应商质量抽检不到位的问题；新生儿感染事件存在新生儿病房探视管理不严、手卫生执行不到位、感染监测预警不及时的问题。三、整改措施与成效针对上述问题，医院2026年分阶段落实了一系列整改措施，取得了显著成效：一是优化安全管理体系，完善不良事件上报与反馈机制。建立“科室-片区-院级”三级安全质控网络，每季度召开医疗安全委员会会议，对典型不良事件进行通报反馈，对整改措施落实情况进行追踪督查。落实非惩罚性上报制度，对主动上报隐患事件的个人与科室给予绩效奖励，2026年共发放安全奖励金12.7万元，有效提升了上报积极性。二是强化重点领域与重点环节管控。药物安全方面，推进智慧药房与静脉用药调配中心（PIVAS）升级，上线药物相互作用、剂量超限、过敏史三重预警系统，对高警示药品实行专柜存放、双人核对，2026年下半年给药错误事件较上半年下降27.34%。跌倒防控方面，上线智能跌倒风险评估系统，实现患者入院、术后、病情变化时自动触发评估，对高危患者配发智能防跌倒手环，病房全覆盖可调节高度智能床栏，开展陪护人员安全培训全覆盖，2026年下半年跌倒事件较上半年下降18.76%。手术安全方面，推行手术安全核查人脸识别系统，落实三方核查同步签字，对腔镜器械实行RFID全生命周期管理，建立使用次数台账，达到强制报废阈值自动预警，增加术中器械完整性核查步骤，2026年下半年手术相关不良事件较上半年下降16.21%。管路安全方面，推行集束化管路管理方案，统一管路固定标准，每2小时评估管路固定情况，对躁动患者落实镇静评估与约束告知，2026年下半年非计划拔管事件较上半年下降21.45%。三是加强人员培训与人力配置优化。建立低年资医护人员模块化安全培训体系，设置操作规范、风险识别、应急处理等模块，实行“理论+实操+考核”的培训模式，2026年共开展安全培训42场次，培训人员2100余人次，考核合格率达98.7%。优化人力弹性调配机制，建立机动护士库与机动医师库，在高峰时段、夜班增加人力配置，重点向ICU、神经内科、骨科等高风险科室倾斜，2026年夜班护患比从1:0.8提升至1:0.65，有效缓解了夜间人力不足的问题。四是提升信息化支撑水平。上线医疗安全智能预警平台，对接HIS、LIS、PACS、护理系统等数据，实现药物不良反应、跌倒高风险、感染异常指标等自动预警，2026年共发出预警信息1.2万余条，预警响应率达99.2%，有效将安全隐患消灭在萌芽状态。通过上述措施，2026年下半年全院Ⅰ/Ⅱ级严重不良事件发生率较上半年下降21.34%，每百住院日不良事件上报数较上半年上升10.23%，医疗安全质量持续提升。本次专项分析覆盖2026年1-12月全国27家三级甲等医院ICU及外科围手术期病区上报的1246例有效不良事件，数据来源于国家医疗质量安全控制中心专项监测平台，纳入标准为发生在术前24小时至术后72小时的围手术期不良事件、以及ICU住院期间发生的所有医疗安全不良事件，排除信息不全、重复上报的无效事件62例，有效率95.26%。本次分析旨在明确围手术期与ICU两大高风险领域的不良事件发生规律与核心诱因，为针对性改进医疗安全质量提供数据支撑。一、事件基本特征（一）严重程度分布1246例事件中，围手术期事件712例，占比57.14%；ICU事件534例，占比42.86%。按事件等级划分，围手术期Ⅰ级事件12例，占围手术期事件的1.69%；Ⅱ级事件84例，占比11.80%；Ⅲ级事件242例，占比33.99%；Ⅳ级事件374例，占比52.53%。ICU事件中，Ⅰ级事件7例，占ICU事件的1.31%；Ⅱ级事件108例，占比20.22%；Ⅲ级事件162例，占比30.34%；Ⅳ级事件257例，占比48.13%。与2025年同期相比，围手术期Ⅰ/Ⅱ级事件占比从15.27%下降至13.48%，ICUⅠ/Ⅱ级事件占比从23.64%下降至21.53%，下降幅度分别为11.72%、8.93%，反映两大高风险领域的安全质量整体呈向好趋势，但ICU患者病情危重，不良事件更容易造成实质性损害，严重事件占比仍显著高于围手术期。（二）事件类型分布围手术期事件中，手术相关不良事件占比最高，达38.21%，共272例；其次为药物相关不良事件160例，占比22.47%；管路相关不良事件133例，占比18.68%；院内感染相关不良事件86例，占比12.08%；跌倒/坠床事件31例，占比4.35%；其他事件30例，占比4.21%。其中手术相关事件具体包括：手术部位标识错误32例，占11.76%；手术异物遗留风险27例，占9.93%；手术器械故障42例，占15.44%；麻醉操作失误38例，占13.97%；术中出血控制不佳29例，占10.66%；术后并发症预防不到位54例，占19.85%；其余为手术排程错误、患者身份识别错误等类型。ICU事件中，管路相关不良事件占比最高，达32.58%，共174例；其次为药物相关不良事件145例，占比27.15%；院内感染相关不良事件115例，占比21.54%；设备相关不良事件53例，占比9.92%；其他事件47例，占比8.80%。其中管路相关事件具体包括：非计划拔管72例，占41.38%；管路堵塞34例，占19.54%；管路感染28例，占16.09%；管路脱出21例，占12.07%；其余为管路连接错误、穿刺损伤等类型。（三）发生规律特征从时间分布看，围手术期事件高发于术前1-2小时（术前准备阶段）与术后24小时内，分别占围手术期事件总量的27.39%、38.20%，前者与术前评估不到位、身份识别疏漏、手术部位标识错误相关，后者与术后观察不及时、并发症预防不到位相关。ICU事件高发于入院后48小时内与大夜班时段，分别占ICU事件总量的34.08%、29.40%，前者与患者病情危重、管路建立操作多相关，后者与人力不足、人员疲劳、患者谵妄高发相关。从人员分布看，围手术期事件涉及的手术医师中，工作年限<5年的占42.67%，麻醉医师中工作年限<3年的占37.21%；ICU事件涉及的护理人员中，工作年限<3年的占48.72%，低年资医护人员仍是不良事件的高发人群。进一步分析发现，手术量排名前30%的术者，其手术相关不良事件发生率仅为排名后30%术者的37.2%，但当单日手术量超过4台时，高年资术者的不良事件发生率较单日手术量2台以内时上升62.5%，反映疲劳操作是影响手术安全的重要因素。二、多层级根因分析本次采用瑞士奶酪模型对所有Ⅰ/Ⅱ级事件进行多层级根因分析，从组织管理、监督检查、临床操作、患者与家属四个层面梳理核心诱因，其中组织管理层面因素占比42.6%，监督检查层面因素占比27.3%，临床操作层面因素占比21.4%，患者与家属层面因素占比8.7%。（一）组织管理层面一是人力配置与负荷不合理。27家医院中，16家医院外科系统手术日医师人均手术量超过3台，最高达7台，8家医院存在连续手术时长超过12小时未安排术者轮换的情况；19家医院ICU白班护患比低于国家质控标准要求的1:2.5，大夜班护患比低于1:3，最低仅为1:4.2，人力不足导致医护人员工作负荷过重，疲劳操作、忙中出错的风险显著提升。二是培训体系不完善。仅11家医院建立了围手术期安全专项培训制度，仅9家医院对ICU护理人员开展了管路管理专项实操培训，其余医院的安全培训多为通用型内容，缺乏针对性与实操性，低年资人员的风险识别与应急处理能力不足。三是设备与耗材管理不到位。14家医院未建立腔镜等精密手术器械的使用次数与磨损程度台账，存在器械超期使用、维护不到位的情况；12家医院ICU的管路固定耗材未统一标准，临床随意选择固定材料，导致管路脱出、非计划拔管风险升高。（二）监督检查层面一是核心制度落实不到位。专项督查发现，42.3%的手术团队在麻醉诱导前的手术安全核查未逐项核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，仅在核查单上签字确认，存在“走过场”的情况；38.7%的ICU班次未按要求每2小时评估一次管路固定情况与皮肤情况，仅在交接班时进行评估。二是质量管控不精细。仅7家医院建立了手术质量的实时监测系统，其余医院均为事后统计分析，无法及时发现手术过程中的风险隐患；仅10家医院对ICU非计划拔管、导管相关感染等指标开展每日监测，其余医院为每月汇总分析，整改滞后性明显。三是跨科室协作机制不顺畅。21家医院未建立急诊-手术室-ICU的无缝衔接流程，急危重症患者转运过程中存在信息传递遗漏、监护不到位的问题，转运相关不良事件占围手术期不良事件的12.7%。（三）临床操作层面一是操作不规范。围手术期事件中，手术部位标识错误的主要原因是医师未按规定在术前一日亲自到床旁标识，仅安排规培生或护士标识，导致标识部位错误；麻醉操作失误的主要原因是低年资麻醉医师未严格执行操作规范，未充分评估患者气道情况。ICU管路事件中，非计划拔管的主要原因是管路固定方法不正确、镇静评估不到位，未根据患者躁动情况及时调整镇静方案。二是风险评估不到位。术前对患者的基础疾病、手术风险评估不全面，尤其是对老年患者、合并多种基础疾病患者的风险评估不足，导致术后并发症发生率升高。ICU对患者的谵妄风险评估落实率仅为56.8%，谵妄患者的非计划拔管风险是普通患者的3.2倍。三是沟通不到位。医护之间沟通不及时，如患者病情变化时护士未及时告知医师，导致处置滞后；医患沟通不充分，术前未充分告知患者手术风险与注意事项，导致患者配合度不足。（四）患者与家属层面一是患者隐瞒病史。围手术期药物相关出血事件中，18.9%的患者术前隐瞒了自行服用抗凝药、抗血小板药的情况，导致术中、术后出血风险升高。二是家属配合度不足。ICU患者家属探视时未按要求落实手卫生、穿戴隔离衣，导致院内感染风险升高；术后患者家属未按要求陪护，自行取下床栏，导致患者跌倒。三是患者依从性差。部分患者术后未按要求卧床休息，自行下床活动导致跌倒；ICU清醒患者不配合管路护理，自行拔管。三、改进策略与成效预测针对上述问题，国家质控中心已部署2027年围手术期与ICU医疗安全质量提升专项行动，重点落实以下改进措施：一是优化人力配置与负荷管控。要求各医院严格落实医师手术量管控，单日手术量原则上不超过4台，连续手术超过6小时必须安排术者轮换；ICU护患比必须达到国家质控标准，建立机动护士池，实行动态人力调配，重点保障夜班、高峰时段的人力需求。二是完善专项培训体系。制定围手术期与ICU安全培训大纲，建立标准化培训课程，实行“理论+实操+考核”的培训模式，要求低年资医护人员必须通过专项培训考核后方可上岗；建立高年资医护人员带教责任制，对低年资人员的操作进行全程指导与监督。三是强化核心制度落实与质量管控。推行手术安全核查“双签字+人脸识别”制度，确保三方核查逐项落实；建立手术质量实时监测系统，对手术时长、出血量、并发症等指标进行实时预警；ICU落实每2小时管路评估制度，推行管路固定标准化操作，对谵妄患者落实集束化干预措施。四是推进设备与耗材的精细化管理。建立精密手术器械全生命周期管理系统，对器械的使用次数、维护情况、磨损程度进行实时监测，达到报废阈值自动预警；统一ICU管路固定耗材标准，推广使用新型固定材料，降低管路脱出与非计划拔管风险。五是加强患者与家属的安全宣教。术前对患者进行全面的安全告知，采用信息化手段核验患者用药史与病史，避免患者隐瞒信息；对ICU患者家属进行探视制度与感控知识宣教，提升家属配合度；推行患者参与医疗安全的举措，鼓励患者主动报告安全隐患。根据12家试点医院的前期经验，落实上述措施后，预计2027年围手术期Ⅰ/Ⅱ级不良事件发生率可下降15%-20%，ICU非计划拔管发生率可下降20%-25%，手术相关不良事件发生率可下降10%-15%。本次区域分析数据来源于某地级市2026年医疗安全不良事件监管平台，覆盖全市32家二级以上医疗机构，其中三级医院7家（综合医院5家、专科医院2家），二级医院25家（综合医院17家、中医医院4家、专科医院4家），全年共收集有效不良事件11247例，较2025年上升18.72%，主动上报率从2025年的82.3%提升至91.6%，医疗机构上报覆盖率达100%。本次分析旨在梳理区域内医疗安全不良事件的整体特征与存在的共性问题，为区域医疗安全质量同质化提升提供监管依据。一、区域不良事件整体特征（一）等级与类别分布全市11247例不良事件中，Ⅰ级警讯事件32例，占比0.28%；Ⅱ级不良后果事件487例，占比4.33%；Ⅲ级未造成后果事件3214例，占比28.58%；Ⅳ级隐患事件7514例，占比66.81%。与2025年相比，Ⅰ/Ⅱ级严重不良事件占比从5.12%下降至4.61%，下降幅度9.96%；Ⅳ级隐患事件占比从61.74%上升至66.81%，上升幅度8.21%，反映全市医疗机构主动上报隐患的意识逐步提升，医疗安全关口前移取得一定成效。按事件类型划分，药物相关不良事件占比最高，达34.72%，共3905例；其次为跌倒/坠床事件2012例，占比17.89%；管路相关不良事件1266例，占比11.26%；手术相关不良事件1218例，占比10.83%；检验检查相关不良事件1028例，占比9.14%；设备相关不良事件816例，占比7.25%；院内感染相关不良事件597例，占比5.31%；其他事件405例，占比3.60%。与2025年相比，占比上升最快的三类事件分别为设备相关不良事件（上升12.34%）、管路相关不良事件（上升9.76%）、手术相关不良事件（上升7.62%），主要原因是全市手术量增长8.7%、介入等新技术开展增多、设备更新迭代不及时等。（二）不同等级医院差异三级医院共上报不良事件7689例，占全市总量的68.36%，每百住院日不良事件上报数为0.92件；二级医院共上报不良事件3558例，占全市总量的31.64%，每百住院日不良事件上报数为0.67件。从严重程度看，三级医院Ⅰ/Ⅱ级严重事件占比为4.21%，二级医院为4.76%，二级医院严重事件占比显著高于三级医院，主要原因是二级医院的诊疗能力相对较弱，对不良事件的干预处置能力不足，且隐患事件主动上报率低于三级医院，导致严重事件占比偏高。从事件类型看，三级医院手术相关不良事件占比最高，达13.21%，显著高于二级医院的5.76%，与三级医院手术量大、手术难度高、复杂手术多直接相关；二级医院跌倒/坠床事件占比最高，达22.47%，显著高于三级医院的15.63%，主要原因是二级医院收治的老年患者、康复期患者占比更高，且防护设施不完善、陪护管理不到位。从区域分布看，城区医疗机构共上报不良事件8243例，占比73.29%，每百住院日上报数为0.89件；郊县医疗机构共上报不良事件3004例，占比26.71%，每百住院日上报数为0.62件。郊县二级医院Ⅰ级事件占比达0.41%，是城区三级医院（0.21%）的1.95倍，反映郊县基层医疗机构的医疗安全质量仍存在明显短板。（三）上报质量分析从上报及时性看，三级医院不良事件平均上报时长为2.1小时，二级医院为8.7小时，其中12家二级医院的平均上报时长超过24小时，存在明显的迟报情况。从上报信息完整度看，三级医院上报信息完整率达96.7%，二级医院为82.3%，部分二级医院上报的不良事件缺乏根因分析、整改措施等关键内容，无法为质量改进提供有效依据。从瞒报漏报情况看，2026年市卫健委通过医疗纠纷处理、信访投诉、专项督查等渠道，共核查发现未主动上报的Ⅰ级事件3例、Ⅱ级事件17例，瞒报漏报率为3.85%，其中瞒报漏报事件全部发生在二级医院，占二级医院Ⅰ/Ⅱ级事件总量的8.19%，反映二级医院的上报意识仍有待提升，非惩罚性上报制度未完全落实。二、区域医疗安全存在的共性问题通过对全市不良事件的综合分析与现场督查，发现区域医疗安全管理存在以下共性问题：（一）基层医疗机构安全管理体系不健全25家二级医院中，仅8家设置了独立的医疗安全管理部门，其余医院均为医务科兼职负责医疗安全管理，且72%的二级医院没有专职的医疗安全质控人员，安全管理力量严重不足。部分二级医院的安全管理制度不完善，未落实不良事件根因分析制度，上报的不良事件仅简单分析直接原因，整改措施多为“加强责任心”“提高认识”等空泛内容，缺乏可操作性与可衡量性，整改成效不明显。（二）重点领域安全管控存在短板一是药物安全管控不到位，仅3家二级医院建立了静脉用药调配中心（PIVAS），其余二级医院均为临床科室自行配药，给药错误发生率是三级医院的2.3倍；部分二级医院的高警示药品管理不规范，未设置专柜存放与双人核对制度，相似药品未设置警示标识，药物过敏史核验不到位。二是跌倒防控设施不完善，68%的二级医院病房未配备智能床栏，走廊扶手、地面防滑设施不齐全，跌倒风险评估未实现动态化，陪护人员安全培训覆盖率不足50%。三是手术安全管控不严，部分二级医院手术安全核查流于形式，手术器械管理不规范，腔镜等精密器械未建立使用台账，手术部位标识落实率仅为78.6%。（三）信息化支撑能力不足全市仅7家三级医院上线了医疗安全智能预警系统，二级医院中仅2家部署了药物不良反应预警功能，其余医院均依赖人工上报，安全隐患发现不及时。区域层面未建立统一的医疗安全数据共享平台，各医院的不良事件数据无法互联互通，先进的整改经验难以快速推广复制，监管部门无法实现实时动态监测。（四）患者参与医疗安全的程度较低全市仅12%的医疗机构推行了患者参与医疗安全的相关举措，如患者身份双核对时主动告知姓名、床头风险标识向患者