甲状腺结节良恶性评估专家共识（2025版）

甲状腺结节良恶性评估专家共识（2025版）甲状腺结节是临床内分泌科及外科最常见的甲状腺异常表现之一，随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节的检出率高达20%至76%。然而，其中绝大多数为良性结节，甲状腺癌仅占约5%至15%。面对如此庞大的检出基数，如何精准、高效且经济地鉴别结节的良恶性，避免过度诊疗或漏诊误诊，是临床医师面临的重大挑战。本共识基于最新的循证医学证据及临床实践经验，对甲状腺结节的良恶性评估体系进行了全面梳理与更新，旨在为临床一线提供规范化、标准化的操作指引。一、甲状腺结节的临床病史采集与风险评估在启动影像学或实验室检查之前，详尽的病史采集与风险评估是良恶性判断的第一道防线。虽然单一的病史因素无法确诊，但特定的临床特征可显著增加患癌风险，为后续检查的侧重点提供依据。1.头颈部放射暴露史既往头颈部接受过放射治疗或长期暴露于放射性尘埃环境，是甲状腺乳头状癌（PTC）明确的致病因素。尤其是儿童时期接受过放射治疗的患者，其发生甲状腺癌的风险较普通人群显著升高。共识建议，对于此类患者，无论超声表现如何，均应提高警惕，适当缩短随访间隔。2.家族遗传史与综合征家族性甲状腺癌病史是重要的危险信号。如果一级亲属中有甲状腺癌病史，特别是多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）家族史（与RET原癌基因突变相关），或家族性多发性内分泌腺瘤病、Cowden综合征（PTEN基因突变）等遗传性综合征背景，该患者的结节恶性风险将大幅提升。对于此类人群，建议在发现结节的同时进行相关的基因检测筛查。3.结节的增长速度与症状结节的生长速度是评估良恶性的关键动态指标。短期内（如数周或数月）明显增大的结节更倾向于恶性，但也需警惕囊性结节出血导致的急性体积增大。此外，伴随的声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难或固定性疼痛等症状，往往提示结节已侵犯喉返神经、气管或食管，属于晚期恶性征象。4.性别与年龄因素虽然甲状腺结节在女性中更为常见，但男性结节的恶性概率却是女性的2至3倍。在年龄分布上，儿童及青少年（<20岁）发现的结节恶性风险较高；而>60岁的老年患者，若新出现实性结节或既往稳定结节突然发生变化，同样应高度怀疑恶性可能。二、实验室检查在良恶性评估中的价值实验室检查虽不能直接确诊甲状腺癌，但能提供重要的功能学依据，辅助鉴别诊断。1.血清促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平是评估结节性质的首要生化指标。多项研究表明，血清TSH水平低于正常参考范围（提示甲状腺功能亢进或自主性高功能腺瘤）时，结节为良性的可能性极大。相反，TSH水平处于正常高值或升高时，甲状腺癌的风险相对增加。共识建议，对所有甲状腺结节患者均应首选检测血清TSH水平。2.甲状腺自身抗体甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体是桥本甲状腺炎的标志性抗体。虽然桥本甲状腺炎是良性病变，但其背景下的淋巴组织增生可能增加甲状腺淋巴瘤的风险，且与乳头状癌的发生存在一定的流行病学关联。对于抗体滴度显著升高且超声表现为弥漫性病变伴结节的患者，需警惕恶性可能。3.血清降钙素（Ctn）与癌胚抗原（CEA）对于有甲状腺髓样癌（MTC）家族史或超声提示结节为实性、低回声且伴有钙化（特别是粗大钙化）的患者，检测血清降钙素具有极高的特异性。基础血清降钙素明显升高是诊断甲状腺髓样癌的重要线索。若降钙素升高，建议同时检测癌胚抗原（CEA），两者联合检测有助于评估肿瘤负荷及预后。三、高分辨率超声影像学特征解析超声检查是甲状腺结节良恶性评估的核心手段，其敏感度和特异度直接决定了诊疗路径的选择。2025版共识对超声恶性征象进行了更精细化的界定，强调“组合征象”的权重分析。1.实性成分结节的内部结构是重要的判断依据。囊性或海绵状结构几乎均为良性。随着实性成分比例的增加，恶性风险逐渐上升。完全实性或以实性为主（>50%）的结节，其恶性概率显著高于囊实性或囊性结节。2.低回声或极低回声相对于正常的甲状腺实质（高回声），恶性结节通常表现为低回声或极低回声。这是因为恶性癌细胞密度高、间质成分少，声阻抗反射减弱。值得注意的是，所谓的“极低回声”是指回声水平低于颈前带状肌，这一特征具有极高的恶性预测值。3.边缘不规则或微分叶良性结节通常边界清晰、边缘光滑整齐。恶性结节由于呈浸润性生长，常表现为边缘不规则、成角或微分叶状。若超声显示结节向甲状腺包膜外侵犯或与周围肌肉组织界限不清，则为高度恶性征象。4.纵横比（A/T）>1在横切面上测量结节的前后径（A）和左右径（T）。正常甲状腺结节的生长通常沿着甲状腺的长轴，因此A/T通常<1。当A/T≥1（即“站立位”或“圆球状”）时，提示结节突破了正常的生长平面，是乳头状癌的典型特征之一。5.微钙化钙化形态是鉴别良恶性的经典指标。粗大钙化或弧形钙化多见于良性退行性变。而微钙化（直径<1mm的针尖样强回声点，后方伴或不伴声影）是由于乳头状癌砂砾体的形成所致，是特异性最高的恶性征象之一。6.甲状腺被膜外侵犯（ETE）这是判断甲状腺癌分期和预后的关键指标。若超声显示结节突破甲状腺被膜，接触或侵犯周围软组织、气管或血管，无论其他征象如何，均应视为高度恶性。7.颈部淋巴结异常甲状腺癌常发生早期淋巴结转移，特别是侧颈区淋巴结。若在同侧或对侧颈部探及淋巴结形态变圆（长/短比<2）、淋巴门结构消失、内部出现微钙化或囊性变，强烈提示甲状腺癌伴淋巴结转移。四、超声报告的规范化与风险分层系统（TI-RADS）为了减少超声描述的主观性，统一临床医师对报告的理解，本共识强烈推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对结节进行风险分层。目前国际上主流的TI-RADS系统包括ACRTI-RADS、EU-TIRADS和C-TIRADS（Kwak版等）。鉴于中国人群的特点及临床操作的便捷性，本共识推荐采用基于ACRTI-RADS或C-TIRADS改良的分类标准。以下是基于2025版专家共识推荐的TI-RADS分类解读表：TI-RADS类别结节特征描述（恶性风险从低到高）恶性风险预估临床处理建议TR1正常甲状腺（无结节）0%无需处理，常规体检TR2良性特征（无恶性征象：如囊性、海绵状、边缘光滑）<2%随访（若无症状可1-2年复查）TR3无恶性征象，但非典型良性（如等回声实性、边缘模糊）<5%随访（建议每6-12个月复查超声）TR4具有1个或多个恶性征象（低回声、实性、边缘不规则、微钙化、纵横比>1等）5%-20%（4a）；20%-50%（4b）；>50%（4c）建议细针穿刺细胞学检查（FNA），若穿刺结果为良性，仍需密切随访TR5具有3个以上典型恶性征象，或证实的颈部转移淋巴结>60%-95%必须进行FNA，甚至直接考虑手术干预TR6经病理证实的甲状腺癌（活检后）100%手术治疗、消融治疗或主动监测（视具体亚型而定）注：在实际应用中，不应机械地套用分类，而应结合结节大小。例如，TR3类的结节若直径>2.5cm，也可考虑FNA；而TR4类的微小结节（<5mm）在无淋巴结转移证据时，可选择短期随访而非立即穿刺，以避免对隐匿性微癌的过度诊断。五、细针穿刺细胞学检查（FNA）的规范化操作与解读FNA是术前判断甲状腺结节良恶性最准确、最经济的方法。然而，FNA的准确性高度依赖于操作者的技术和病理医师的诊断水平。1.FNA的适应证与禁忌证共识明确了FNA的指征：主要针对TI-RADS4类及以上结节；对于TI-RADS3类结节，若直径>2.5cm或患者有严重的心理负担、合并压迫症状，亦可考虑穿刺。绝对禁忌证极少，相对禁忌证包括严重出血性疾病、未控制的严重心肺疾病等。2.穿刺技术的革新推荐在超声引导下进行实时穿刺，确保针尖位于结节的实性部分而非液化区。建议使用“毛细管法”或负压吸引法，对于多房囊实性结节，应对实性壁结节进行重点穿刺。共识强调，对于直径>1cm的结节，建议对结节的不同部位（包括周边和中心）进行至少2-3次的抽吸，以提高样本的代表性。3.液基薄层细胞学技术（LBC）的应用与传统涂片相比，LBC能显著减少血液成分掩盖细胞的情况，提高背景清晰度，且有利于后续的分子基因检测剩余标本的利用。本共识推荐有条件的单位常规开展LBC技术。4.细胞病理学报告：Bethesda系统病理报告应严格遵循Bethesda诊断系统：I类（无法诊断/不满意）：标本不足以诊断。建议在超声引导下重复穿刺，重复穿刺仍为I类者，可视情况行粗针穿刺或手术切除。II类（良性）：恶性风险0-3%。建议临床随访，间隔可视TI-RADS等级定为12-24个月。III类（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变）：恶性风险约5-15%。此类结节的management最为棘手。建议重复FNA、行分子检测或密切随访（3-6个月）。若重复穿刺仍为III类或结节增大，建议手术切除。IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：恶性风险约15-30%。此类结节无法通过细胞学判断包膜侵犯情况。建议直接手术切除（通常为腺叶切除）或进行分子检测。V类（可疑恶性肿瘤）：恶性风险约60-75%。建议手术切除。VI类（恶性肿瘤）：恶性风险约95-100%。建议手术切除，并根据亚型决定手术范围。六、分子标志物在良恶性鉴别中的补充作用对于细胞学检查结果为BethesdaIII类或IV类的“灰色地带”结节，分子检测提供了重要的决策辅助信息。2025版共识整合了最新的分子生物学进展，推荐根据临床需求选择合理的检测组合。1.基因突变与重排甲状腺乳头状癌中常见的基因改变包括BRAFV600E突变、RET/PTC重排；滤泡性癌中常见的为RAS突变、PAX8-PPARG重排。其中，BRAFV600E突变对乳头状癌具有极高的特异性（接近100%）。若在BethesdaIII/IV类结节中检出BRAFV600E突变，强烈建议手术治疗。2.商业化多基因检测面板目前常用的如AfirmaGEC（基因表达分类器）和ThyroSeqv3（下一代测序）。AfirmaGEC：主要通过mRNA表达谱区分良性（可疑良性）和恶性（可疑恶性）。其阴性预测值（NPV）较高，即若结果提示“良性”，可考虑随访而非手术。ThyroSeqv3：检测范围涵盖基因突变、基因融合和拷贝数变异。其阳性预测值（PPV）较高，若结果提示阳性，恶性风险极高，应推荐手术。3.临床应用策略共识建议，对于BethesdaIII类结节，首选高阴性预测值的检测（如AfirmaGEC）以排除恶性，避免不必要的手术；对于BethesdaIV类结节，或临床高度怀疑恶性但细胞学未确诊者，可选用高阳性预测值的检测（如ThyroSeq或BRAF单基因检测）以确诊恶性，推动手术决策。七、结节的主动监测与随访策略随着对甲状腺癌生物学行为认识的深入，特别是对于低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC），“主动监测（ActiveSurveillance,AS）”已成为一种国际认可的替代手术方案。1.主动监测的入选标准肿瘤直径≤1.0cm（部分共识放宽至1.5cm），且未侵犯甲状腺被膜或气管。无颈部淋巴结转移证据。无高危病理类型（如未分化癌、髓样癌、弥漫硬化型亚型等）。肿瘤位置不靠近喉返神经入喉处。患者依从性好，愿意接受定期随访。2.随访计划入选主动监测的患者，应每6个月进行一次超声检查，评估肿瘤的大小变化。若肿瘤体积增大超过50%或直径增加超过3mm，或出现新发淋巴结转移，则建议转为手术治疗。前两年的随访尤为重要，若病情稳定，后续可延长随访间隔至每年一次。3.随访中的影像学质控在评估肿瘤大小时，必须统一测量径线（通常建议测量最大径及体积）。体积计算公式（长×宽×高×π/6）比单径测量更能敏感地反映不规则肿瘤的生长变化。此外，应避免不同测量者之间的误差，建议由同一位经验丰富的超声医师进行连续随访。八、特殊人群的结节评估考量1.妊娠期妇女妊娠期甲状腺结节的处理需兼顾母体与胎儿安全。禁忌在妊娠期进行放射性核素扫描（如131I扫描）。超声是首选检查。若FNA提示为良性，可推迟至分娩后处理。若FNA提示为可疑恶性或确诊为甲状腺癌，且结节在妊娠前半期（前24周）明显增大或出现压迫症状，可考虑在妊娠中期进行手术；若病情稳定，通常可推迟至分娩后手术。2.儿童与青少年儿童甲状腺结节的恶性率（约25%）显著高于成人。且儿童甲状腺癌更易发生淋巴结转移和肺转移。因此，对于儿童发现的甲状腺结节，无论TI-RADS类别如何，只要结节直径>0.5-1cm，即建议积极进行FNA检查，不应过度保守。九、融合影像技术的应用前景1.超声弹性成像弹性成像通过评估组织的硬度（应变率或剪切波速度）来辅助鉴别。恶性结节通常较硬，弹性评分较高。共识指出，弹性成像可作为传统超声的补充工具，特别是在TI-RADS3类和4a类结节的鉴别中，能提高诊断的特异性，减少不必要的穿刺。但需注意，伴有桥本甲状腺炎或钙化的结节可能影响弹性测量的准确性。2.超声造影（CEUS）超声造影通过显示微血管灌注模式来评估结节。恶性结节常表现为“快进快出”、“向心性增强”或低增强。虽然其诊断价值尚未完全超越常规超声，但在判断结节囊实性比例、区分囊性变与坏死以及指导穿刺活性区域方面具有独特优势。3.人工智能（AI）辅助诊断近年来，基于深度学习的AI辅助诊断系统在甲状腺影像领域发展迅速。AI系统能够提取人眼无法识别的高维影像特征，对结节进行自动分割和良恶性预测。2025版共识肯定了AI在减少观察者间差异、提高基层医院诊断效率方面的潜力，但强调目前AI仍作为“第二读片者”存在，最终决策权应归属于临床医师。十、总结与展望甲状腺结节良恶性评估