2025年医疗机构病历管理与病案归档规范

2025年医疗机构病历管理与病案归档规范2025年医疗机构病历管理与病案归档工作严格遵循医疗质量安全核心制度要求，覆盖门急诊、住院、互联网诊疗、居家医疗等全诊疗场景，以病历书写真实准确、归档流程闭环可溯、数据应用安全合规为核心目标，所有开展诊疗服务的各级各类医疗机构（含独立设置的门诊部、诊所、互联网医院、医养结合机构内设医疗单元）均需严格执行统一管理标准，不得擅自降低管控要求。医疗机构主要负责人为本机构病历与病案管理第一责任人，医务部门承担归口管理职责，需设立独立的病案管理科（室）承担具体业务工作，人员配置按照实际开放床位数核算，每100张床位配备不少于1.5名专职病案管理人员，其中具备卫生信息管理、临床医学背景及持有国家级病案编码资质的人员占比不低于80%，配齐病案质控、编码、归档、信息化管理、借阅服务等专职岗位；临床各科室设立兼职病案质控员，由具备3年以上临床执业经验的医师担任，负责本科室病历书写过程的初检、缺陷整改督促与归档时效管控。所有从事病历书写、病案管理的人员需接受年度专项培训，考核合格后方可上岗，新入职医务人员必须完成病历书写规范、病案管理要求的岗前培训，未经培训不得独立开展病历书写工作。病历书写严格落实客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求，书写主体需具备对应执业资质：试用期医务人员、进修人员书写的病历必须经本机构注册执业医师审阅签字后方可生效，未取得执业资质的实习人员、规培学员不得独立书写具备法律效力的病历内容；护理记录、医嘱执行记录必须由注册护士书写并签字；医技科室出具的检查检验报告必须由具备相应资质的卫生专业技术人员审核签字后方可归入病历。病历书写需使用规范医学术语，不得使用自创简称、非医学俗称，疾病诊断、手术操作名称需与通用医学术语库保持一致，避免表述歧义。通用书写时限执行统一标准：门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时即时完成，接诊时间记录精确到分钟；入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录于患者离院或死亡后24小时内完成；首次病程记录于患者入院8小时内完成，明确包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，体现接诊医师对病情的初步判断与上级医师指导意见；日常病程记录严格按照病情等级确定频次：病危患者根据病情变化随时书写，至少每日记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病、康复期患者至少每5天记录1次；手术记录于术后24小时内由主刀医师书写完成，特殊情况下由第一助手书写时必须经主刀医师逐页审阅签字，内容需覆盖手术名称、术中体位、皮肤消毒范围、切口位置与长度、逐层探查结果、核心手术操作步骤、术中出血量、输血量、术中补液量、引流装置放置位置、切除标本病理送检情况、术中生命体征变化、术后即刻处理措施等核心要素，不得缺项漏项；术后首次病程记录于患者术后返回病房即刻由参与手术的医师书写完成；抢救记录于抢救结束后6小时内据实补记，明确标注补记时间，详细记录抢救时间节点（精确到分钟）、参与抢救人员的姓名与职称、病情变化过程、采取的具体抢救措施、抢救用药名称与剂量、患者生命体征转归、家属告知内容与反馈意见；出院记录于患者出院后24小时内完成，死亡记录于患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录于患者死亡后1周内完成，接受尸检的病例需在尸检病理报告出具后1周内补充完善讨论内容并归档。医嘱内容需准确清晰，下达时间精确到分钟，每项医嘱需明确包含下达时间、具体内容、医师签字，取消医嘱时需标注取消时间并由下达医师签字确认，不得采用涂改、刮擦、剪贴、覆盖等方式掩盖原始医嘱内容；口头医嘱仅允许在抢救急危重症患者、手术中无菌操作等无法即时书写的特殊场景下使用，护士需复诵医嘱内容确认无误后方可执行，抢救或操作结束后医师需在30分钟内据实补记医嘱，不得延迟补记或记录内容与实际执行情况不符。门（急）诊病历包含门（急）诊病历首页（手册封面）、接诊记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、门诊处置记录、用药记录、知情同意书等核心内容。由医疗机构保管的门（急）诊病历留存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；由患者自行保管的纸质门诊手册，接诊医师需提醒患者妥善留存，就诊过程中产生的检验检查报告、处置记录等电子资料由医疗机构同步留存，留存期限与机构保管的门急诊病历一致。急诊病历需严格落实四级分诊标识制度，明确记录患者的分诊等级（1级濒危、2级危重、3级急症、4级非急症）、首次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态）；急诊留观患者的病程记录频次按照病情等级确定：1级、2级病情不稳定患者至少每1小时记录1次，3级急症患者至少每2小时记录1次，4级非急症待诊患者至少每4小时记录1次，留观时间超过72小时的患者必须有上级医师查房记录，明确后续诊疗方向（收住院、离院、转院等），不得无指征延长留观时间。急诊绿色通道救治的急性心梗、脑卒中、严重创伤、高危孕产妇等急危重症患者，病历记录需与绿色通道时间节点严格对应，各救治环节的时间记录误差不得超过2分钟，确保救治全流程可追溯。发热门诊、肠道门诊等感染性疾病专用诊区的病历需设置独立标识，数据同步接入医疗机构感染监测系统，按照感染防控要求严格管理，严禁泄露患者感染相关隐私信息。住院病历内容需实现诊疗全流程覆盖，包含住院病案首页、入院记录、病程记录（首次病程、日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交/接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录、各类风险评估量表等核心模块。住院病案首页填写质量纳入核心管控范畴，核心字段准确率需达到100%，字段内容包含患者基本身份信息、住院诊疗信息、费用信息、医师签名信息，其中主要诊断选择严格遵循“本次住院核心就医原因、消耗医疗资源最多、对健康危害最大”三原则，不得为调整DRG/DIP付费分组刻意篡改主要诊断、高套编码，一旦发现按照一级医疗质量安全不良事件严肃处理。三级医师查房记录需体现诊疗指导实质内容：主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，补充遗漏的病史与体征，明确诊断依据与鉴别诊断思路，提出具体诊疗调整意见；副主任/主任医师首次查房记录于患者入院72小时内完成，总结病例核心特点，判定诊断方向，审核诊疗方案，对疑难问题提出明确指导意见；日常查房频次满足主治医师每周不少于2次、副主任/主任医师每周不少于1次的要求，疑难、危重、围手术期患者的查房记录需针对病情变化提出个性化指导意见，严禁照搬模板、内容雷同、无实质指导价值。知情同意书签署严格落实告知充分、签字规范的要求：所有特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费项目、临床试验等诊疗行为，必须由经治医师向患者或其授权委托人充分告知诊疗目的、风险、替代方案、费用等内容后签署知情同意书，签署时间精确到分钟，医师签字时间不得晚于患方签字时间，除紧急抢救场景外，严禁未签署知情同意书开展高风险诊疗操作；患者本人具备完全民事行为能力的优先由本人签字，患者不具备完全民事行为能力的由法定代理人签字，患者因病无法签字的需记录无法签字的原因、授权委托人身份与患者的关系、授权过程，由授权委托人签字；因抢救急危重症患者无法取得患方意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后立即实施救治，整个过程如实记入病历，包括告知时间、告知对象、无法取得签字的原因、审批意见、救治措施与时间节点。病案归档执行全流程闭环管控，严格落实时限要求：患者出院（死亡）后，经治医师在24小时内完成出院记录、死亡记录等出院阶段病历内容的书写，72小时内完成所有在院期间病历内容的整理、核对与签字，提交至科室兼职质控员初检；科室质控员在收到病历后24小时内完成初检，重点核查病历内容完整性、书写时限合规性、内容真实性、首页填写准确性，对存在的缺陷一次性反馈经治医师，经治医师在24小时内完成修改并重新提交；科室初检合格的普通患者病历，在患者出院后7个工作日内统一提交至病案管理部门归档，死亡病历、涉及医疗纠纷的病历、医保核查重点病历需在患者出院、纠纷受理、核查通知下达后3个工作日内完成归档。电子病历系统设置归档节点自动提醒功能，在患者出院后24小时、48小时、72小时、5个工作日、6个工作日分别向经治医师、科室质控员、科主任推送待办提醒，超过7个工作日未提交归档的，系统自动锁定相关医师的医嘱开具权限，直至病历完成提交，逾期时长纳入个人绩效考核。尚未实现全无纸化管理的医疗机构，纸质病历打印采用A4幅面医疗专用打印纸，打印内容与电子病历系统内容完全一致，所有手写签字清晰可辨，严禁代签、漏签、签名潦草无法识别；纸质病案装订时严格按照统一顺序排列：住院病案首页、出院记录（死亡记录）、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、输血知情同意书、特殊检查/治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、医嘱单（长期医嘱在前、临时医嘱在后）、辅助检查报告单（按检查时间倒序排列，病理报告放置于报告单最前）、体温单、护理记录、其他医疗相关记录，采用病案专用装订条左侧装订，加装统一病案封皮，标注患者姓名、病案号、住院号、出院科室、出院时间，不得随意裁剪纸张、颠倒顺序、夹带无关材料。病案管理部门收到科室提交的归档病历后，安排专职质控员、编码员在5个工作日内完成终末质控与编码工作：质控重点聚焦病历内涵质量，核查病程记录与患者病情变化的匹配度、诊疗措施与规范要求的符合度、三级查房内容的实质有效性、知情同意流程的合规性、首页填写的准确性；编码工作严格执行2025版ICD-11、ICD-9-CM-3编码规则，主要诊断、主要手术操作的编码需与临床医师充分沟通确认，严禁高编高套、低编漏编，编码完成后由具备5年以上编码经验的高级编码员复核，复核通过后方可完成归档入库。落实病案唯一编号管理制度，患者在同一医疗机构内使用唯一病案号，多次住院、多渠道就诊的病历资料统一关联至对应病案号下，严禁重复建号导致病案资料分散。病历完成归档后原则上不得随意修改，确因笔误、关键内容遗漏需要修改的，由经治医师提交书面申请，说明修改原因、具体修改内容，经科主任、医务部门审批同意后按照规范流程修改，修改时保留原始记录痕迹，标注修改时间、修改人签字，修改内容不得与原始诊疗记录存在实质性冲突，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料，违规行为按照执业管理相关规定严肃处理，构成犯罪的移送司法机关。2025年电子病历与无纸化病案管理全面落地，医疗机构电子病历系统需满足互联互通标准化成熟度四级甲等以上、电子病历应用水平分级五级以上要求，实现HIS、LIS、PACS、EMR、手术麻醉系统、护理系统、医保系统的数据实时互联互通，所有诊疗数据自动归集至电子病历模块，消除数据断点，减少人工二次录入导致的信息误差。电子病历系统全面应用可靠电子签名，所有医师、护士、患方的电子签名符合电子签名相关法律要求，与手写签名具有同等法律效力；系统设置严格的身份验证机制，签名时通过工号+密码+人脸核验的方式确认操作人身份，严禁共用账号、盗用他人账号签名，所有电子签名的操作日志永久留存。无纸化病案归档采用PDF/A格式对所有内容进行固化存储，包括结构化诊疗数据、非结构化文档、医学影像、心电波形、内镜操作视频等，固化后的内容不得随意篡改，每一份归档电子病案生成唯一归档标识与数据校验码，确保归档内容与原始诊疗记录完全一致；诊疗过程中产生的纸质外源材料，如外院带入的检查资料、患者手写授权委托书、患方签字的纸质知情同意书等，采用分辨率不低于300DPI的高拍仪高清扫描，确保内容清晰可辨，扫描件经经办人电子签字确认后与电子病历内容合并归档，原始纸质材料存入纸质病案库留存5年备查，到期后经医务、病案、信息部门联合核验，按照保密材料销毁规定处置。电子病历数据落实“三地三中心”备份机制，即本地数据中心实时备份、同城灾备中心增量备份、异地灾备中心全量备份，备份数据保存期限与病案留存期限一致，每季度开展一次备份数据恢复测试，确保数据完整可用；电子病案数据严禁存储在境外服务器，未经审批不得向机构外部传输。病案存储与借阅严格落实安全管控要求，存储期限执行统一标准：住院病案自患者最后一次出院之日起留存不少于30年，医疗机构保管的门急诊病历留存不少于15年，未成年患者的病案留存期限自患者成年之日起计算不少于30年，涉及医疗纠纷、司法鉴定、职业病诊断、工伤认定的病案永久留存，不得擅自销毁。纸质病案库房满足防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、避光、恒温恒湿要求，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，配备自动消防报警、气体灭火、温湿度自动监测、高清视频监控系统，监控记录留存不少于90天；无关人员不得随意进入病案库房，确需进入的由病案管理人员全程陪同，登记进出时间与事由。电子病案存储服务器放置于符合网络安全等级保护三级要求的专用机房，配备防火墙、入侵检测、数据加密、访问日志审计系统，防范网络攻击与数据泄露。电子病案查阅实行分级授权管理：住院医师仅可调阅本人经治患者的病案，主治医师可调阅本科室收治患者的病案，副主任/主任医师可调阅本机构所有患者的病案，跨科室查阅病案需提交申请说明用途，经患者所在科室主任、病案管理部门审批后方可开通权限，系统自动记录所有查阅操作的日志，包括查阅人、查阅时间、查阅内容、操作类型，日志永久留存以备追溯。对达到存储期限的病案，由医疗机构病案鉴定委员会（由分管医疗工作的负责人、医务、病案、保密、法务人员及临床专家组成）逐份鉴定，确认无留存价值的登记造册，报机构主要负责人审批后集中销毁，销毁过程安排2名以上工作人员全程监销，销毁记录永久留存，严禁将过期病案作为废品出售给无关单位或个人。病案借阅执行分级审批制度：内部借阅仅限医务人员因诊疗、教学、科研需要申请，借阅时通过病案系统提交申请，注明借阅用途、时限，经科主任、病案管理部门审批后方可调阅，调阅的电子病案自动加载包含借阅人姓名、工号、借阅时间、用途的水印，严禁截屏、复制、拍照、外传；纸质病案原则上不得带离病案阅览区域，确因病例讨论、司法鉴定需要带出的，经医务部门审批后由病案管理人员全程陪同，借阅时限不超过48小时，归还时逐页检查有无缺损、涂改。外部借阅包含患者病案复印、行政机关调阅两类：患者本人申请复印病案的，核验本人有效身份证件；委托代理人申请的，核验患者及代理人有效身份证件、合法授权委托书；可复印的内容为客观病历部分，包括门急诊病历、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、病理报告，病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊记录等主观病历不向患方提供；复印完成后加盖病案复印专用章，标注复印时间与页数，按照规定收取工本费。公安、司法、医保等部门因办案、核查需要调阅病案的，需出具单位介绍信、工作人员有效证件、正式法律文书，经医务部门审批后方可调阅，原则上提供复印件，确需调取原件的需出具正式调卷文书，由病案管理部门登记备案并督促按时归还。病案信息属于患者敏感个人信息，所有接触病案信息的工作人员需签订隐私保护承诺书，严格按照“最小必要”原则使用病案信息，不得向无关人员泄露患者病情与身份信息，严禁将病案信息用于商业用途或在公共网络平台传播，违规行为按照个人信息保护相关规定严肃处理，造成患者权益损害的依法承担责任。特殊场景的病案管理执行统一标准：互联网诊疗产生的病历按照线下病历书写要求执行，接诊医师为本机构注册执业医师，问诊记录、处方、检验检查申请、知情同意书、随访记录等内容实时归集至患者电子病历档案，与线下诊疗记录整合形成连续健康档案，留存时间自最后一次线上诊疗之日起不少于15年，不得将互联网诊疗病历存储在第三方商业平台。居家医疗服务的病历由上门提供服务的医护人员在服务结束后6小时内完成书写，内容包含服务时间、服务地点、患者居家状态下的病情评估、采取的医疗措施、用药指导、注意事项、家属配合情况等，同步上传至电子病历系统归档。重大公共卫生事件应急处置期间，临时医疗点、方舱医院、应